Anda di halaman 1dari 6

PENGKAJIAN INTRANATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Manda Sari Dewi

Tempat Praktik : RSUD Dr Loekmonohadi Kudus

NIM : 62019040037

Tanggal : 24 September 2019

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. T
2. Umur : 20 Tahun
3. Alamat : Kandang Mas RT 04, RW 14
4. Agama : Islam
5. Suku bangsa : Jawa/Indonesia
6. Status perkawinan : Menikah
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Pendidikan : SMK
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi badan atau berat badan : 145 cm
2. Berat badan sebelum hamil : 39 kg
3. Masalah kesehatan khusus :Tidak ada
4. Obat-obatan : Tidak ada
5. Alergi ( obat/makanan/bahan tertentu ) : Tidak ada
6. Diet khusus : Tidak ada
7. Menggunakan : ( gigi tiruan atau kaca mata/lensa kontak/alat bantu dengar ) :
Tidak ada
8. Lain-lain :-
9. Frekuensi BAK ( masalah ) : 3-4 kali perhari
10. Frekuensi BAB ( masalah ) : 1-2 kali perhari
11. Kebiasaan waktu tidur : siang hari jam 15.00-1600 WIB
C. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya
2. Status obstretri : G: 1 , P :0 , A: 0
3. HPHT : 12 Desember 2018
4. Jumlah anak yang ada :
No Jenis kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur
1. Perempuan Normal 2800 gr Sehat 3 hari
5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak ada
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : Teratur
7. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
8. Masalah kehamilan yang sekarang : Tidak ada
9. Rencana KB : Tidak ada
10. Makanan bayi sebelumnya : Tidak ada
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : Perawatan payudara
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami dan orang tua
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan ( kontraksi atau pengeluaran pervagina ) : masuk pada tanggal 24-
9-2019 jam 15.00 WIB
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan ) : Sering
merasakan sakit, 4-10 kali kontraksi
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung : 139 x/menit
4. Pemeriksaan fisik
a. Kenaikan BB selama kehamilan : 11 kg
b. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg nadi : 85 x/menit
S : 36,5 °C RR : 22 x/menit
c. Kepala/leher : normal
d. Jantung : BJ I-II normal
e. Paru-paru : vesikuler
f. Payudara : terbentuk papila
5. Pemeriksaan dalam pertama : pembukaan 4 jam 13.00 WIB, ketuban positif
6. Ketuban ( utuh atau pecah ) : ketuban dipecahkan jam 14.30 WIB, warna putih
jernih
7. Pemeriksaan penunjang : hb 15,4 g/dL
E. KALA III
1. Tanda dan gejala : Tanda dan gejala adanya pengeluaran darah, perut
terasa nyeri (mules), plasenta belum lepas
2. Plasenta lahir jam : 15.15 WIB
3. Cara plasenta lahir : cara lahir plasenta dengan cara diregangkan, ditarik,
diputar dengan melakukan masase diatas fundus kearah dorsal kranial
4. Karakteristik plasenta : ukuran ± 15 cm, panjang tali pusat ±50 cm
5. Pendarahan : 100 ml, karakteristik: utuh, lengkap, bagian tali pusat
lateralis
6. Keadaan psikososial : ibu merasa nyama dan tidak cemas lagi
7. Kebutuhan khusus klien : ibu minta minum
8. Tindakan : anjurkan ibu untuk minum yang banyak, ajarkan
masase pada fundus uteri
9. Pengobatan :
F. KALA IV
1. Mulai jam : 15.15 WIB
2. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg nadi : 78x/menit
S : 36,1 °C RR : 22 x/menit
3. Keadaan uterus : konstitensi lembek, bentuk bulat kontraksi uterus
lemah sekali
4. Perdarahan : ± 150 cc stolsel dan darah segar
5. Bonding ibu dan bayi :
6. Tindakan : pemberian oxytocin 1 ampul kontraksi masih lemah,
tambah pemberian oxytocin 1 ampul IV, setelah diperiksa keadaan luka dilakukan
heating
G. PEMANTAUAN PERKEMBANGAN PERSALINAN
CATATAN PERSALINAN

1. Tanggal : 24 September 2019


2. Nama bidan :-
3. Tempat persalinan :
( ) rumah ibu ( ) puskesmas ( ) polindes
( √ ) RS ( ) klinik swasta ( )lainnya

4. Alamat persalinan : RSUD Dr Loekmonohadi Kudus


5. Catatan :
6. Alasan merujuk :
7. Tempat rujukan :
8. Pendamping saat merujuk :
( ) bidan ( ) teman (√ ) suami ( ) dukun
( ) keluarga ( )tidak ada
KALA 1 :
9. Partogram melewati garis waspada : tidak
10. Masalah lain, sebutkan : klien merasakan perutnya kenceng-kenceng
11. Penatalaksanaan masalah tsb : memberikan suport pada ibu , menganjurkan
ibu untuk miring kiri ditempat tidur, menganjurkan ibu untuk banyak minum
12. Hasilnya
KALA II :
13. Episiotomi
14. Pendamping pada saat persalinan :
( ) suami ( ) keluarga ( ) teman ( ) dukun
( √ ) tidak ada
15. Gawat janin :
( ) ya, tindakan yang dilakukan
( ) tidak
( √ ) pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala ll, hasil DJJ: 139 x/menit
16. Distosia bahu
( ) ya, tindakan yang dilakukan:
a. ..............
b. ................
c. ...............
( √ ) tidak
17. Masalah lain, sebutkan : tidak ada
18. Penatalaksanaan masalah tersebut
19. Hasinya
KALA III :
20. Lama kala lll : 2 jam
21. Pemberian oksitosin 10 uim?
( ) ya, waktu
( ) tidak, alasan
22. Pemberian ulang oksitosin ( 2 kali ) ?
( ) ya, alasan
( √ ) tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali ?
( √ ) ya
( ) tidak, alasan
24. Masase fundus uteri
(√ ) ya
( ) tidak, alasan
25. Plasenta lahir lengkap ( intact), jika lengkap, tindakan yang dilakukan
26. Plasenta tidak lahir lebih 30 menit:
( ) ya, tindakan
( ) tidak
27. Leserasi : tidak
28. Jika leserasi perineum , derajat : 1/2/3/4
Tindakan :
( ) penjahitan
( ) tidak dijahit, alasan
29. Atoni uteri :
( ) ya, tindakan
( √) tidak
30. Jumlah perdarahan
31. Masalah lain, sebutkan : tidak ada
32. Penatalaksanaan masalah tersebut :
33. Hasilnya
BAYI BARU LAHIR:
34. Berat badan : 2800 gr
35. Lingkar kelapa : 31 cm
36. Jenis kelamin : perempuan
37. Penilaian bayi baru lahir : apgar score 8 - 10
38. Bayi lahir :
( √ ) normal, tindakan :
( √ ) mengeringkan
( √ ) menghangatkan
( √ ) rangsang takstil
( √ ) bungkus bayi dan tempatkan disisi ibu
(√ ) tindakan pencegahan infeksi mata
( ) asphyxia/pucat/biru/lemas, tindakan :
( ) mengeringkan
( ) rangsang takstil
39. Pemberian ASI :
(√ ) waktu : setengah jam setelah bayi lahir
( ) tidak, alasan :
40. Masalah lain, sebutkan : tidak ada
Hasilnya :
KALA IV
Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontrol Kandung Darah
ke Uterus Kemih Yang
Keluar
1. 15.15 110/80 78 22 33
2. 16.10 110/70 80 21 31