Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARA PESERTA APN DI PUSAT

PELATIHAN KLINIK SEKUNDER PROVINSI KALIMANTAN


TENGAH PERIODE 2 OKTOBER S.D. 11 OKTOBER 2019

No Registrasi (diisi panitia) :

No sertifikat (diisi panitia) :

Nama Lengkap dan Gelar : Lirin Suane, Amd.Keb

NIK :

Tempat Tanggal Lahir : Tumbang Samui, 15 Maret 1998

Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan

Institusi Pendidikan Terakhir : STIKes Eka Harap Palangka Raya

Tahun Lulus pendidikan terakhir : 2019

Insitusi Tempat Kerja :

Alamat : Jl. Garuda VII No 14

No HP : 0822-5152-4219

Palangka Raya, Oktober 2019

Tertanda
FOTO WARNA
4X6

( Lirin Suane )

Anda mungkin juga menyukai