SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ................................ 1 Nama ...................................
2 NIP .............................. 2 NIP ...................................
3 Pangkat/Gol.Ruang ................................. 3 Pangkat/Gol.Ruang ...................................
4 Jabatan Kasi Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
5 Unit Kerja RSUD .............................. 5 Unit Kerja RSUD........................
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan ( 0,01 per pasien) 0.01 0 Dok 100 12 BLN
2 Menganalisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan ( 0,005 per pasien) 0.005 0 Dok 100 12 BLN
3 Merencanakan tindakan keperawatan ( 0,002 per pasien) 0.002 0 Dok 100 12 BLN
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II ( 0,003 per tindakan) 0.003 0 Dok 100 12 BLN
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III ( 0,005 per tindakan) 0.005 0 Dok 100 12 BLN
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori IV ( 0,007 per tindakan) 0.007 0 Dok 100 12 BLN
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori I ( 0,003 per tindakan) 0.003 0 Dok 100 12 BLN
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori II ( 0,004 per tindakan) 0.004 0 Dok 100 12 BLN
9 Melaksanakan evaluasi keperawatan ( 0,003 per pasien ) 0.02 0 Dok 100 12 BLN
10 Melaksanakan tugas jaga on call ( 0,002 per jaga ) 0.002 0 Kali 100 12 BLN
11 Melaksanakan tugas jaga sore ( 0,03 per jaga ) 0.03 0 Kali 100 12 BLN
12 Melaksanakan tugas jaga malam ( 0,05 per jaga ) 0.05 0 Kali 100 12 BLN

Jakarta, .....................................
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

................................ ...................................
.............................. ...................................
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan ( 0,01 per pasien) 0 0 Dok 100 12 BLN 0 2.33 233 Dok 90 12 BLN #DIV/0! #DIV/0!

2 Menganalisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan ( 0,005 per pasien) 0 0 Dok 100 12 BLN 0 1.26 252 Dok 90 12 BLN #DIV/0! #DIV/0!

3 Merencanakan tindakan keperawatan ( 0,002 per pasien) 0 0 Dok 100 12 BLN 0 0.496 248 Dok 80 12 BLN #DIV/0! #DIV/0!

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II ( 0,003 per tindakan) 0 0 Dok 100 12 BLN 0 1.269 423 Dok 87 12 BLN #DIV/0! #DIV/0!

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III ( 0,005 per tindakan) 0 0 Dok 100 12 BLN 0 2.005 401 Dok 85 12 BLN #DIV/0! #DIV/0!

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori IV ( 0,007 per tindakan) 0 0 Dok 100 12 BLN 0 2.954 422 Dok 80 12 BLN #DIV/0! #DIV/0!

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori I ( 0,003 per tindakan) 0 0 Dok 100 12 BLN 0 1.17 390 Dok 90 12 BLN #DIV/0! #DIV/0!

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori II ( 0,004 per tindakan) 0 0 Dok 100 12 BLN 0 1.552 388 Dok 85 12 BLN #DIV/0! #DIV/0!

9 Melaksanakan evaluasi keperawatan ( 0,003 per pasien ) 0 0 Dok 100 12 BLN 0 1.24 62 Dok 85 12 BLN #DIV/0! #DIV/0!

10 Melaksanakan tugas jaga on call ( 0,002 per jaga ) 0 0 Kali 100 12 BLN 0 0.002 1 Kali 90 12 BLN #DIV/0! #DIV/0!

11 Melaksanakan tugas jaga sore ( 0,03 per jaga ) 0 0 Kali 100 12 BLN 0 2.88 96 Kali 90 12 BLN #DIV/0! #DIV/0!

12 Melaksanakan tugas jaga malam ( 0,05 per jaga ) 0 0 Kali 100 12 BLN 0 4.8 96 Kali 90 12 BLN #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
0 21.958
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP #DIV/0!

Trenggalek, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

................................
..............................
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 87 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#DIV/0!

0
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

76*G8-N8)/G8)*100)-100))
76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#DIV/0! x 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 392

8. Nilai rata – rata 78.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.40 x 40% 31.36

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RSUD Dr SOEDOMO JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN TRENGGALEK BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a ...................................

b. N I P ...................................
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT ...................................

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

e. Unit Organisasi RSUD........................

................................
.............................. 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a ................................
10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P ..............................

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT .................................

d. Jabatan/Pekerjaan Kasi Pelayanan Keperawatan

...................................
................................... e. Unit Organisasi RSUD ..............................

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a RUFIANTO, SKM.M.MKes.

b. N I P 19630605 198803 1 021

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA (IV/A)

RUFIANTO, SKM.M.MKes.
19630605 198803 1 021 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Keperawatan

e. Unit Organisasi RSUD dr. SOEDOMO KABUPATEN TRENGGALEK