Formulación de caso clínico

Asignatura
Psicología Clínica - Grupo 9

Docente
Leidy Tatiana Castañeda Quirama

Presentan
Daniela Martínez Cardona
Luis Andrés Cartagena Higuita
Yesid Felipe Tapias Medina

Programa
Psicología

Universidad Católica Luis Amigó

Facultad de Psicología y Ciencias Sociales
2019
 Caso clínico

Nombre: Mauricio Edad: 35 años Ocupación: Desempleado Estudios

universitarios: séptimo semestre de administración de empresas. Segundo
semestre de ingeniería en telecomunicaciones. Primer semestre de negocios.

Mauricio inició la llamada para solicitar su primera cita de psicoterapia, diciendo:

“doctora, quiero iniciar una terapia con usted lo más pronto posible, un amigo me ha
hablado de su reputación, y creo que tal vez usted me puede ayudar”. Después de
hablar durante 10 o 15 minutos (acerca de la orientación teórica, el tiempo del
tratamiento, etc), Mauricio exclamó con entusiasmo: “sí, usted es el tipo de
terapeuta que he estado buscando, usted parece ser una persona que se preocupa
por sus pacientes y que será capaz de comprender lo que me ha pasado en esta
vida miserable”. Cuando se le informó que no había cita hasta la siguiente semana,
expresó molesto: “¿muy ocupada?”.

Cuando Mauricio acudió a la primera cita de psicoterapia, asistió con una apariencia
descuidada y llamativa (tenía un aro dorado grande colgando en su nariz y el
cabello de color verde y azul). La descripción inicial de su motivo de consulta, fue:
“me siento perdido y vacío. No soporto estar solo, y al mismo tiempo me siento
furioso de que la gente no pueda aceptarme como soy. ¡En ocasiones sólo deseo
matarme para que los demás sientan un poco del dolor que yo tengo todo el
tiempo!”. A lo anterior, agrega: “Yo espero que estar acá me ayuda a comprender
qué pasa conmigo y darle alguna solución a esto que siento, porque para mí es un
problema todo lo que me está pasando, sé que necesito ayuda”.

Después de estas expresiones, empezó a contar su larga historia de problemas

emocionales, una vida que consideraba llena de “depresión, ansiedad, irritabilidad
y enojo incontrolable”. Habló de la “montaña rusa” emocional de su vida, que lo
había hecho sentir, y también a los demás, desconcertados.

Al indagar por sus numerosos cambios de empleo, describió una serie de amargas
disputas con sus compañeros de trabajo, la mayoría de las cuales culminaron con
salidas abruptas de los empleos, porque lo despedían o porque se ponía furioso y
no volvía a su trabajo. En cada situación, Mauricio racionalizaba su súbita salida
culpando a un supervisor “presumido” o a una compañía “torcida”. Para compensar
lo que el percibía como un tratamiento injusto en cada empleo finalizado, solía robar
artículos del lugar del trabajo. Algunos eran de oficina baratos, pero Mauricio se
jacto de que en una ocasión se llevó un computador portátil. Se rio y explicó: “no
sólo perdieron la computadora, sino que también me las arreglé para irme con una
importante información de inventarios que sólo existía en esa computadora.
Supongo que debieron aprender que es buena idea tratar mejor a sus empleados”.

Sus relaciones íntimas eran igual de inestables. Cambiaba de pareja en pocos

meses, por lo que tenía una lista larga de relaciones, la mayoría de las cuales
terminaban cuando se enojaba por asuntos insignificantes. Con frecuencia, estos
episodios de rabia eran seguidos por ataques de violencia “es que la culpa era de
ellas, no entendía porque no estaban ahí para mí todo el tiempo, de eso se trata
una relación”, “primero las veía como mis ideales, después no me las aguantaba,
no eran nada de lo que esperaba”, “si ellas hubieran cambiado, yo me hubiera
podido controlar más”. Al hablar de una de sus parejas más recientes, Mauricio
contó con entusiasmo de la ocasión en la que le desinflo las llantas al carro de su
pareja en un ataque de rabia, cuando le dijo que planeaba tomar un viaje sin él.
“todas las mujeres son iguales”.

Aun cuando reconoció que conductas tan desesperadas como estas habían alejado
a otras personas, Mauricio temía al dolor de no tener una relación íntima. Estos
sentimientos de vacío lo conducían al pánico y a la desesperación, por lo que rápido
buscaba una nueva relación con personas que idealizaba de inmediato en su mente.
Cada ocasión, su enamoramiento, de manera apresurada, se convertía en un
círculo vicioso de antipatía “yo sentía que en un momento ya no eran todo lo que
esperaba, y esa era una verdad irrefutable para mí”.

Al indagar por su orientación sexual, reconoció que no estaba seguro de preferir las
relaciones íntimas con los hombres o las mujeres. Explicó su ambivalencia al afirmar
que el género de sus parejas era menos importante que su capacidad para hacer
un compromiso con él “lo más importante era que esa persona tenía que estar ahí
para mí”.

Cuando se preguntó por tratamientos anteriores, Mauricio refirió que ya había

estado en 3 ocasiones en psicoterapia, cada una de las cuales terminó debido a la
“incompetencia” de los profesionales que lo estaban tratando. Cuando se indago si
podía comprometerse en una terapia a largo plazo, aseguró que ahora estaba “listo”
para recibir la ayuda que necesitaba.

Con respecto a su vida familiar, Mauricio señala que es hijo único y que pasó gran
parte de su infancia buscando un equilibrio entre las demandas de su madre de “no
meterse en problemas” y sus propios deseos de jugar y explorar. Al explicar, incluso
incidentes de poca importancia, las palabras que utilizó para describir a su madre,
reflejaron la intensidad de sus sentimientos acerca de ella, así como su dolorosa
ambivalencia. Ella era una “maldita”…siempre me gritaba o pegaba por cualquier
cosa que hacía. Controlaba cada uno de mis movimientos, me gritaba por jugar
demasiado tiempo con mis amigos, por alejarme demasiado de la casa, por dejarla
sola en la casa, si me quedaba con ella, yo era un niño bueno y me elogiaba y
recompensaba con galletas y dulces. Pero si salía durante una hora, incluso cuando
era adolescente, gritaba en la calle y me humillaba delante de todos. Tal vez, era
su forma de mostrarme que me amaba y que se preocupaba por mí, pero era difícil
soportarlo”.

La descripción que hizo de su padre no fue positiva. Habló de su resentimiento

porque su padre abusaba sexualmente de él “mi madre nunca se dio cuenta, nada
más estaba para presionarme, creía que era sobreprotectora y para lo que debía
haberme ayudado, nunca se enteró” “mi papá dejó de abusar de mí cuando fui
creciendo y tuve la valentía de no dejarme más”. Dice que su padre era “distante y
rechazante”. “siento que tengo como un taco en la garganta, son tantas cosas que
me han pasado y que jamás he podido decirle a mis papás, eso me da una
impotencia”. El mensaje que su madre repetía con frecuencia a Mauricio aun lo
perseguía. Ella le dijo que necesitaba que fuera “el hombre de la casa”. Según
Mauricio, era la forma en que ella racionalizaba su necesidad de que él estuviese
cerca de ella; él tenía “responsabilidades importante después de todo”.

El paciente señala que durante su adolescencia intentó con desesperación huir de

su madre, se involucró en el abuso de sustancias, que pareció ser su única manera
de “escapar”. Al introducirse en las drogas, se vio envuelto en un estilo de vida
promiscuo y peligroso, ya que se relacionaba con el tráfico de drogas y el robo.
Finalmente se mudó al apartamento de su madre, ya que su padre había muerto
años atrás. “Las drogas, manejar a alta velocidad, estar con varias mujeres, me
dejan llenar el vacío que siento en mi vida, es la única manera en que puedo
expresar mis emociones”.

La mayor parte del tiempo, desde que cumplió 20 años, Mauricio ha ido de un lugar
a otro sin tener un propósito. Probó ir a la universidad varias veces, pero la
abandonó debido a que “después de un tiempo me daba cuenta que esa carrera no
era lo mío, eso no me llenaba”. Comentó que su inestabilidad en los trabajos, se
debió a problemas de salud (cada uno de los cuales resultó de graves accidentes
en motocicleta).

Las relaciones han sido muy infelices para él. A lo largo de su adolescencia y
adultez, cambió de una relación a otra, alejándose de forma abrupta de las personas
que no fueron capaces de satisfacer sus insaciables demandas de amor y afecto.
(lo anterior también se da en la relación con sus amigos, ya que frente a sus
demandas constantes de tiempo y “estar ahí incondicionalmente”, se han
presentado distintas situaciones conflictivas).
Mauricio señala que en la época de la escuela, sus compañeros se burlaban de él
por ser “la nenita de su mamá” y dice que en una ocasión lo agredieron físicamente
cuando intentó defenderse de ellos “me dieron patadas hasta que la profesora se
dio cuenta y me retiró de ese lugar”. Dice que en el colegio las cosas cambiaron y
que ya “no me dejaba de nadie”, incluso menciona que aunque le costaba tener
grupos de amigos (“porque a veces ya no me los aguantaba”), se caracterizaba por
ser rebelde “si me tocaba agarrarme a golpes lo hacía”. “era una dicotomía porque
en el colegio tenía que ser fuerte y después llegaba a mi casa a darme cuenta de
que no valía nada. En esa época fui muy depresivo”.

Dice que a los 15 años tuvo su primera novia y que era “una niña muy inestable”.
Menciona que tuvieron una relación durante 3 meses y que ambos se controlaban,
se celaban y que llegó un momento donde ambos llegaron a agredirse “nos
revisábamos diario las redes sociales, ella no podía salir sin mí o si yo le decía que
iba a estar con mis amigos, ella me llegaba a donde yo estuviera, y cuando
terminamos la primera vez, yo la amenace con suicidarme, me sentía totalmente
desesperado y triste”.

Mauricio menciona que le preocupa que sus parejas lo abandonen, incluso comenta
que su última crisis se debe a que hace 3 semanas, intentó cortarse las venas
delante de su ex novia para que no lo dejara. “A veces me siento deprimido, otras
ansioso y otras muy irritable”, “en esa ocasión le dije que yo simplemente no podía
vivir sin ella y que se trataba de que se pusiera en mi lugar”.

El paciente menciona que no sabe qué hacer con su vida, dice que se siente “triste
y desdichado”, además de fracasado desde la ruptura en su última relación.
Mauricio menciona que le cuesta ver los logros que ha obtenido en su vida (a pesar
de que es campeón nacional en bicicross y le ha ayudado a varios amigos a montar
sus propias ideas de negocio) porque considera “Si no soy exitoso en todo lo que
haga, simplemente no hay esperanzas para mí, soy un bueno para nada”. Dice que
desde que su novia lo abandonó (hace 3 semanas), no hace otra cosa que estar
encerrado o consumiendo “marihuana o a veces hasta heroína”. Señala que en
ocasiones asistir a terapia le ha hecho sentir más esperanzado con respecto a “ver
una solución para mí”, pero después, manifiesta que “se me vuelven todos esos
pensamientos malos sobre mí, es como si olvidara todo lo que me hacen ver en
consulta y como si no pudiera verme nada positivo”.

Con respecto a sus intentos desesperados por mantener a sus parejas, dice que
sus ataques de hostilidad (contra sí mismo o sus parejas), luego le hacen sentir muy
culpable y avergonzado “es como si no pudiera controlar lo que pasa conmigo, creo
que ya me resigne a que soy así y que es poco lo que yo pueda hacer”. Además,
manifiesta que es una persona rencorosa “no puedo perdonar, soy una mala
persona, pero a veces se me viene esa idea a la cabeza de que los demás me
quieren hacer daño, incluso en uno de mis ataques de ira, una voz interna me decía
que mi novia era una amenaza cruel para mí” (el paciente afirma que este tipo de
ideas son transitorias y que aparecen sobre todo cuando hay un abandono real o
imaginado).

Mauricio expresa sentirse desde la ruptura con su pareja: “apático, con desaliento,
incapaz de verme algo positivo”, además, señala que frecuentemente tiene ideas
de muerte “nunca he pensado en un plan como tal, si me he cortado las venas ha
sido más como manera de expresar mi dolor o para que no me abandonen, pero
últimamente pienso mucho que no me daría miedo morirme y que es algo que
anhelo”. Manifiesta que durante las dos últimas semanas le cuesta conciliar el
sueño, que se siente “como lento, hasta para caminar”, dice que “me falta energía”,
“me siento un inútil” y que esto le ha impedido salir a buscar un nuevo empleo.
“nunca voy a poder sentirme mejor, es que me da una rabia, es como si la vida me
hubiera condenado a ser un miserable”, “no tolero que las cosas no salgan como
yo quiera”, “es culpa de los otros, para que se meten conmigo, sino van a poder
estar siempre ahí”.

Señala que lo único positivo que tiene en su vida es el apoyo de un amigo (David)
que siempre lo ha apoyado desde la adolescencia. Además, manifiesta disfrutar de
“componer canciones, hacer bicicross, tirarme en parapente en San Felix y ayudarle
a mis amigos a ver ideas de negocios”.

Después de 2 meses de iniciada la terapia, Mauricio empezó a demandar cada vez

más atención a la terapeuta, hacia llamadas de emergencia los fines de semana,
mandaba mensajes por Whatsapp, pedía sesiones adicionales en la semana y decía
que se sentía frustrado. Su estadía en terapia era inconstante y en varias ocasiones
afirmaba que planeaba encontrar otra terapeuta que “diera más” para ayudarlo. En
una ocasión, cuando se le informó que la terapeuta no lo vería en 3 semanas, la
terapeuta recibió una llamada a la semana siguiente donde se le informaba que
Mauricio la deseaba ver y que se encontraba hospitalizado por una sobredosis de
heroína. Cuando la terapeuta acudió, Mauricio señaló: “gracias por venir, quiero
retomar mi terapia con usted, no pude soportar pensar que ni a usted que soy su
paciente le importaba, y eso me hizo sentir muy ansioso y desdichado” Debido a la
descompensación emocional que el paciente manifestaba en esta ocasión, fue
internado en el HOMO durante 2 semanas, donde se le administró buprenorfina,
metadona, sertralina 25mg y amitriptilina.

Con respecto a tratamientos previos, el paciente señala que a los 19 años, atravesó
una crisis depresiva por una ruptura en una relación de pareja y que en esta ocasión
el médico general lo remitió a psiquiatría, quien le formuló fluoxetina 10mg y
citalopram 10mg. Dice que los medicamentos sólo los ingirió durante 1 mes y que
luego no volvió a asistir a las citas de control. “yo no necesitaba eso”. Con respecto
a otros tratamientos, señala que el médico general le prescribió naltrexona para
hacer frente al síndrome de abstinencia por el consumo de drogas.

Al indagar por antecedentes médicos importantes, el paciente dice haber sufrido un

trauma craneal en uno de los accidentes de motocicleta. Niega otros antecedentes.
Con respecto a antecedentes psicológicos y psiquiátricos en su familia, refiere que
su madre sufría de un trastorno afectivo bipolar (TAB) y que su abuela materna era
considerada como “depresiva y psicótica”, además, señala que una tía paterna “se
mantenía internada en hospitales psiquiátricos, por suicida”.

Evaluación del estado mental en la primera consulta.

Inadecuada presentación personal. El sensorio: orientado en tiempo, espacio y

persona. Sin deterioro en memoria. Su expresión emocional es de tristeza y
desesperanza. Lenguaje coherente, verborreico. Niega alteraciones
sensoperceptivas al momento. Conciencia de enfermedad. Pensamientos
recurrentes de abandono e inutilidad. Hipercinético en el momento inicial de la
consulta. Inadecuada prospección.

Pruebas empleadas

BDI (Inventario de depresión de Beck)

Escala de depresión de Hamilton
BHS (escala de desesperanza de Beck)
MMPI
YSQ-L2
 Formulación de caso clínico

Identificación

Datos generales
Nombre: Mauricio.
Edad: 35 años.
Escolaridad: Secundaria.
Ocupación: Desempleado.
Número de identificación: No aplica.
Estudios Universitarios: Séptimo semestre de administración de empresas.
Segundo semestre de ingeniería en telecomunicaciones. Primer semestre de
negocios.
Genograma:
Fase Descriptiva

Origen de la remisión:
Paciente solicita por vía telefónica iniciar proceso terapéutico. No es remitido por
otro profesional, acude a la terapeuta por recomendación de un amigo.

Queja del paciente:

“Me siento perdido y vacío. No soporto estar solo, y al mismo tiempo me siento
furioso de que la gente no pueda aceptarme como soy. ¡En ocasiones solo deseo
matarme para que los demás sientan un poco del dolor que yo tengo todo el
tiempo!”.

Demanda:
Se puede evidenciar que el paciente realiza dos demandas; la primera antes de
iniciar el proceso (Vía telefónica) y la segunda en la primera sesión después de
mencionar su motivo de consulta. Estas son:
“Usted es una persona que se preocupa por sus pacientes y será capaz de
comprender lo que me ha pasado en esta vida miserable”. (Vía telefónica).
“Yo espero que estar acá me ayude a comprender qué pasa conmigo y darle alguna
solución a esto que siento, porque para mí es un problema todo lo que me está
pasando, sé que necesito ayuda”. (Primera sesión).
Estas demandas son dirigidas a la búsqueda de una compresión por parte de la
terapeuta donde sea ayudado y no juzgado, y a un entendimiento personal de su
situación y conocimiento de la misma para posteriormente encontrar una solución.

Observaciones Clínicas del terapeuta:

Se evidencian en el paciente varios aspectos importantes tanto en el discurso como
en su lenguaje corporal, los cuales se deben tener presentes para un planteamiento
de objetivos terapéuticos, además de que varios de estos hacen alusión a su
demanda o motivo de consulta.
Es un paciente que usa como estrategia para disimular su enojo o malestar el
sarcasmo, además de repetir constantemente que es abandonado por los demás,
para él no ser una prioridad del otro es señal de abandono, lo que lo lleva a culpar
a los demás por no cumplir con su demanda o no satisfacer sus necesidades. Lo
anterior lo ha llevado a ser partidario de la norma, donde él tiene la potestad de
ejercerla sea castigando al otro (en ocasiones a sí mismo) o generando algún dolor.
Es demandante no solo en el aspecto amoroso, sino en lo laboral, académico y
personal, además de una tendencia a idealizar a las personas, las cuales al no
cumplir con sus expectativas son devaluadas por la caída de la idealización. Es un
paciente con un lenguaje coherente y verborreico por lo que la escucha se debe
centrar en aspectos importantes y el reencuadre es esencial para que se cumplan
los objetivos de la sesión. Presenta un aspecto que se debe tener presente, pues
por medio de este también se hace un llamado de atención, en este caso refleja una
inadecuada presentación personal que puede atribuirse a su estado emocional
donde se manifiesta “triste y desesperanzado”.
Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona. No se evidencia deterioro en
memoria. Niega alteraciones sensoperceptivas al momento. Tiene conciencia de su
enfermedad y expresa pensamientos recurrentes de abandono e inutilidad. En el
momento inicial de la consulta se muestra Hipercinético. Y refleja una inadecuada
prospección.

Síntomas
Cognitivos
El paciente a nivel cognitivo manifiesta los siguientes síntomas: Pensamientos de
fracaso “Si no soy exitoso en todo lo que haga, simplemente no hay esperanzas
para mi“ ”“se me vuelven todos esos pensamientos malos sobre mí, es como si
olvidara todo lo que me hacen ver en consulta y como si no pudiera verme nada
positivo”, generaliza en su concepto frente a las mujeres “Todas las mujeres son
iguales”, manifiesta no saber qué hacer con su vida “es como si no pudiera controlar
lo que pasa conmigo, creo que ya me resigne a que soy así y que es poco lo que
yo pueda hacer”, presenta las siguientes ideas sobre sí mismo y los demás “no
puedo perdonar, soy una mala persona, pero a veces se me viene esa idea a la
cabeza de que los demás me quieren hacer daño, incluso en uno de mis ataques
de ira, una voz interna me decía que mi novia era una amenaza cruel para mí”
(afirma que este tipo de ideas son transitorias y que aparecen sobre todo cuando
hay un abandono real o imaginado), “nunca voy a poder sentirme mejor, es que me
da una rabia, es como si la vida me hubiera condenado a ser un miserable”, “no
tolero que las cosas no salgan como yo quiera”, “es culpa de los otros, para que se
meten conmigo, si no van a poder estar siempre ahí.
Emocionales
Sentimientos de desasosiego, el paciente manifiesta que no sabe qué hacer con su
vida dice que se siente “triste y desdichado”, refiere que se siente vacío,
desesperanzado y con un dolor emocional permanente. Comenta que le genera un
enojo incontrolable el hecho de que “la gente no pueda aceptarme como soy”,
comenta sentimientos de irritabilidad, temor de no tener una relación íntima, pánico
y desesperación por el vacío emocional que presenta. Una notable antipatía por el
círculo vicioso en que se convierten sus relaciones, siente además ambivalencia
ante su madre y resentimiento hacia su padre fallecido. Una impotencia ante la no
expresión a sus padres de cosas que le han sucedido “siento que tengo un taco en
la garganta”. Refiere necesidad de apoyo, amor y afecto.
Sentimientos de tristeza, desdicha y fracaso se han presentado tras la ruptura con
su última pareja, manifiesta ataques de hostilidad en contra de sí mismo y sus
parejas, que posteriormente le generan culpa y vergüenza, sin embargo refiere ser
una persona rencorosa. Se encuentra apático e incapaz de verse algo positivo Hay
una inexistencia de miedo ante la muerte y anhelo de ella.

Conductuales
Realiza conductas desesperadas por mantener a las parejas a su lado,
manifestándose en ataques de violencia, tal como sucede en una de sus más
recientes relaciones donde cuenta con entusiasmo como en una ocasión le desinflo
las llantas al carro de su pareja en un ataque de rabia cuando le dijo que planeaba
tomar un viaje sin él, finalmente tres semanas atrás intentó cortarse las venas
delante de su exnovia para que no lo abandonará.

Manifestó ira en las disputas con sus superiores y compañeros de trabajo,

racionaliza su salida de los empleos culpando a un jefe de “presumido” y a sus
compañeros de “torcidos”. Para enseñarles que deben tratar mejor a sus empleados
robando objetos del lugar de trabajo.

Suele abandonar los procesos terapéuticos por la “incompetencia” de los

terapeutas. No cumplen con sus demandas y no se preocupan lo suficiente por él.
También ha abandonado diferentes carreras profesionales ya que con el tiempo se
da cuenta de que no son para él.

Consume drogas como marihuana y heroína, sale con varias mujeres y conduce a
alta velocidad. Tales conductas refiere son las únicas que le permiten expresar sus
emociones.

Tras dos meses de terapia empezó a demandar más atención de la terapeuta.

Aunque era inconstante en el tratamiento. La terapeuta le informó que no lo vería
por tres semanas, a la semana siguiente tuvo una sobredosis de heroína y requirió
verla. Cuando la terapeuta acudió, Mauricio señaló: “gracias por venir, quiero
retomar mi terapia con usted, no puede soportar pensar que ni a usted que soy su
paciente le importaba, y eso me hizo sentir muy ansioso y desdichado”.
Fisiológicos
El paciente manifiesta dificultad para conciliar el sueño en las últimas dos semanas,
fatiga y falta de energía.

Estudio sintomático y evolución de los síntomas

La crisis actual del paciente inició hace 3 semanas antes del momento del
tratamiento tras la ruptura con su última pareja, debido a esto intentó cortarse las
venas delante de ella para que no lo dejara, en esa ocasión el paciente le dice que
“él simplemente no puede vivir sin ella y que se trataba de que se pusiera en su
lugar”.

Desde ese momento, los síntomas han evolucionado de manera negativa, pues el
paciente relata que desde dicho suceso han sido más frecuentes las ideas de
suicidio y que ya no las lleva a cabo con la intención de que los demás vean el dolor
que siente sino con una intención de muerte, además manifiesta que le cuesta
conciliar el sueño y se siente lento hasta para caminar, falto de energía, triste y
desdichado, manifiesta creencias centrales como “me siento inútil” “soy un bueno
para nada”. Además de que desde entonces pasa la mayor parte del tiempo
consumiendo marihuana y heroína.

Consecuencias personales y/o ambientales

Contexto familiar: El paciente relata, que la relación con su familia no ha

sido muy buena. Mauricio manifiesta que en su infancia su madre lo
sobreprotege y controló demasiado. Se la pasaba buscando un equilibrio
entre las demandas de su madre de “no meterse en problemas” y sus deseos
de jugar y explorar, actualmente no refiere aspectos sobre la relación con su
madre. Su padre abusó sexualmente de él hasta la adolescencia por lo que
manifiesta resentimiento hacia él, actualmente se encuentra fallecido.

Académico: En este contexto, la afectación se evidencia en el relato del

paciente que refiere su inestabilidad en varias carreras universitarias, dice
que comenzaba una carrera y no la culminó porque se daba cuenta de que
eso no era lo de él y no lo llenaba, en la época de la escuela tuvo también
grandes afectaciones con sus compañeros de clase porque ellos le decían
que “era una nenita de su mama”, por lo que se empezó a comportar de forma
rebelde y a no “dejarse de nadie”.
 Profesional: El paciente relata numerosos cambios de empleo, describe una
serie de amargas disputas con sus compañeros y superiores de trabajo, la
mayoría de las cuales culminaron con salidas abruptas, porque lo despedían
o porque se enojaba y no volvía.

De pareja: Sus relaciones de pareja son inestables, cambia de pareja en

pocos meses, por lo que tiene una lista larga de relaciones, las cuales
terminaban cuando se enojaba por asuntos insignificantes. Además de ser
relaciones caracterizadas por el control, altas demandas de compañía, amor
y afecto permanentes que él hace a sus parejas y una constante idealización
y desidealización de sus compañeros (as).

Interpersonales: En sus relaciones con amigos también se presentan

dificultades, ya que tras sus constantes demandas de tiempo y estar ahí
incondicionalmente generan distintas situaciones conflictivas. Se le dificulta
por ello relacionarse adecuadamente. La única persona con la que tiene un
lazo fuerte de amistad es con su amigo David, que lo entiende y lo apoya
desde su adolescencia.

Modelo explicativo del paciente

El paciente tiene una actitud de desesperanza, porque considera que él es así y

nunca va a poder cambiar y esto lo lleva a ser inconstante con el tratamiento, aparte
de eso el paciente muestra también una actitud de irresponsabilidad frente a la
situación, puesto que busca la manera de excusarse responsabilizando a los demás
por sus acciones y reacciones abruptas.

Mauricio considera que esta situación es de orden psicológico, porque son

pensamientos que lo aquejan constantemente y que si bien disminuyen en consulta
posteriormente vuelven a mortificarlo. Considera que necesita ayuda profesional,
para comprender los sentimientos que le genera el tener una “vida miserable” y es
por voluntad propia que busca la terapia. El paciente atribuye su situación y malestar
a asuntos/situaciones de las relaciones interpersonales que ha establecido a lo largo
de su vida, finalmente relaciona su malestar con situaciones de su vida de una
manera espontánea y expresa su malestar mediante el relato de las mismas.
Diagnóstico

Diagnóstico base: Trastorno Límite de la personalidad. 301.83 (F60.3).

De acuerdo con el DSM-5, Mauricio cumple con las siguientes características

y criterios para ubicarlo en el diagnóstico base de TLP.

Las personas con TLP, pueden mostrar un patrón en el que se boicotean a sí

mismas cuando están a punto de alcanzar una meta (p.ej. El abandono de los
pregrados en Mauricio).
Existe un patrón dominante de inestabilidad en las relaciones interpersonales de la
autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras
etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos y que se manifiesta
por cinco o más de los siguientes hechos:

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.

2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se
caracterizan por una alternancia entre los extremos de idealización y de
devaluación.
3. Alteración de la identidad: Inestabilidad intensa y persistente de la
autoimagen y del sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas
(Ejm. Sexo, uso de drogas).
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio o conductas
autolesivas.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de
ánimo. (Ejm. Episodios intenso de irritabilidad o ansiedad) que
generalmente duran unas horas.
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso o dificultad para controlar la ira (Ejm.
Exhibición frecuente de genio, enfado constante).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con estrés.

Diagnóstico subyacente: Episodio de depresión mayor moderado-severo Actual.

296.22 (F33.1).
NOTA: Con posibles episodios anteriores.
De acuerdo con el DSM-5, Mauricio cumple con las siguientes características
y criterios para ubicarlo en el diagnóstico subyacente de episodio de
depresión mayor moderado-severo.

A. Cinco o más de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo
período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva (Ejm. Se siente triste, vacío y sin esperanza).
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad excesiva o inapropiada.
9. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas recurrentes sin un
plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a
cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
o de otra afección médica.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

NOTA: Los criterios A-C constituyen un episodio de depresión mayor.

De acuerdo con la CIE- 10

El caso de Mauricio se ubica en la clasificación de Trastornos Mentales y del

comportamiento, se considera bajo la etiqueta de F60.3 Trastorno de inestabilidad
emocional de la personalidad. Tratándose de “aquellos trastornos en los que existe
una predisposición a actuar de modo impulsivo sin tener en cuenta las
consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. La capacidad de
planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a
actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; fácilmente provocadas por
situaciones estresantes”. (CIE-10)

F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite

Dado que en Mauricio se presentan varias de las características de inestabilidad

emocional como la facilidad de estar inmerso en relaciones intensas e inestables
que causas crisis emocionales repetidas y acompañadas de amenazas de suicidio
y con propensión a conductas autoagresivas como el consumo de sustancias.

Fase explicativa

Tratamientos psicológicos/psiquiátricos anteriores:

Ha estado en tres ocasiones en psicoterapia, las cuales terminó debido a la

“incompetencia” manifiesta de los profesionales que lo estaban tratando, no eran
terapeutas que se preocuparon lo suficiente por sus pacientes, por ende no
cumplían con su demanda.

A sus 19 años fue remitido a psiquiatría por una crisis depresiva, la medicación
asignada fue fluoxetina 10mg y citalopram, los cuales consumió durante un mes y
finalmente abandonó el tratamiento. Por lo que no se cumplieron los posibles logros
con la medicación ni con el médico tratante.

Datos médicos

El paciente refiere haber sufrido un trauma craneal en uno de los accidentes de

motocicleta.

Consume sustancias psicoactivas como marihuana y heroína. El médico general le

prescribió naltrexona para el síndrome de abstinencia por dicho consumo.

Hace poco estuvo internado por sobredosis de heroína, y tras la baja emocional en
este hecho estuvo en el HOMO por dos semanas.

Donde se le administró buprenorfina, metadona, sertralina 25mg y amitriptilina.

Antecedentes médicos y psiquiátricos a nivel familiar

Su madre sufría de un trastorno afectivo bipolar (TAB), su abuela materna se

consideraba “depresiva y psicótica”, y finalmente su tía “se mantenía en hospitales
psiquiátricos, por suicida”.
Historia del problema (crisis anteriores)

A sus 15 años, tuvo su primera novia a la cual describe como “inestable”, tuvieron
una relación de tres meses la cual se caracterizó por el control, los celos y
agresiones de ambas partes. Al terminar la primera vez Mauricio se sintió
desesperado y triste, y la amenazó con suicidarse.

A sus 19 años refiere haber atravesado una crisis depresiva por la ruptura de una
relación de pareja y fue remitido a psiquiatría, se le recetó medicación y citas de
control, el paciente suspendió el tratamiento y no asistió a los controles asignados,
ya que considera que “No necesitaba eso”.

Historia personal relevante

Afirma que toda su vida emocional ha sido una montaña rusa que lo había hecho
sentir y a quienes lo rodean desconcertados, una vida llena de “depresión, ansiedad,
irritabilidad y enojo incontrolable”.

El paciente señala con respecto a su infancia que pasó gran parte de ella buscando
un equilibrio entre las demandas de su madre de “no meterse en problemas” y sus
deseos de jugar y explorar. Manifiesta una dolorosa ambivalencia ante su madre,
refiere que recibía de ella regaños, gritos y golpes por cualquier motivo, controladora
de todos sus pasos y acciones fuera de la casa, pero al quedarse haciéndole
compañía le recompensaba como a “un niño bueno”, su madre siempre le inculco
que debía ser “el hombre de la casa”, racionalizando su necesidad de él estuviese
cerca de ella. “mi madre nada más estaba para presionarme, creía que era
sobreprotectora y para lo que debía haberme ayudado, nunca se enteró”. Frente a
su padre habla de un resentimiento debido a que su padre abusaba sexualmente
de él, su madre nunca tuvo conocimiento de tal situación, tal suceso dejó de ocurrir
cuando Mauricio crece y refiere que “tuve la valentía de no dejarme más”. Era un
padre “distante y rechazante”.

En su época escolar refiere que recibió burlas y agresiones por parte de sus
compañeros por la situación con su madre. Ya en el colegio las cosas cambiaron y
ya “no me dejaba de nadie”, a pesar de que le costaba tener amigos se caracterizó
por ser rebelde. Ante sus compañeros refiere que se mostraba fuerte pero “después
llegaba a mi casa a darme cuenta de que no valía nada. En esa época fui muy
depresivo”.

Durante su adolescencia se involucró con el abuso de sustancias, por “escapar” de

su madre, empezó a llevar un estilo de vida promiscuo y peligroso, se relacionaba
con el tráfico de drogas y el robo. Finalmente se mudó con su madre tras la muerte
de su padre. A los 15 años tuvo su primera novia, tal relación se caracterizó por el
control, los celos y agresiones de parte de ambos, tras la primera ruptura de la
relación Mauricio se sintió totalmente desesperado y triste y amenazó con
suicidarse.

Desde que cumplió 20 años ha ido de un lugar a otro sin un propósito. Ha ido a la
universidad en reiteradas ocasiones, pero la abandonó debido a que se daba cuenta
que no era la carrera para él.

Sus relaciones íntimas son inestables e infelices, suele cambiar de pareja,

enamorarse apresuradamente y pasar por etapas de idealización y desidealización
de su compañero(a), suele sentir enojo por cosas que refiere son insignificantes y
lo llevan a actos de violencia (por ejemplo, desinflar las llantas del carro de su
pareja) y se ha alejado de las personas que para él no han sido capaces de
satisfacer sus demandas de amor y afecto incluyendo su red de amigos.

En cuanto al ámbito laboral refiere amargas disputas con sus compañeros de

trabajo, lo que ha generado numerosos cambios de empleo con difíciles salidas,
donde su racionalización de los hechos lo ha llevado a robar diversos artículos del
lugar de trabajo. Su inestabilidad en los trabajos se ha debido a problemas de salud
(accidentes en motocicleta).

Hace tres semanas, rompió con su última pareja e intentó cortarse las venas delante
de su ex novia para que no lo dejará, esto ha generado que se sienta “triste y
desdichado” “apático, con desaliento, incapaz de verme algo positivo”, y desde esta
ruptura no hace otra cosa que estar encerrado o consumiendo “marihuana o a veces
hasta heroína”.

Después de dos meses de iniciada la terapia Mauricio ha demandado mayor

atención, pide sesiones adicionales y manifiesta sentirse frustrado. Ha sido
inconstante con el tratamiento y ha afirmado que planea encontrar otra terapeuta
que “diera más” para ayudarlo. Mauricio fue hospitalizado por sobredosis de heroína
después que la terapeuta le manifestó que no lo vería por tres semanas. Debido a
tal descompensación emocional, estuvo internado por dos semanas en el HOMO.

Factores de riesgo

El paciente refiere constantes ideas de suicidio, actos de autoagresión para retener

a sus parejas, así como pérdida del sentido de vida. Consume drogas como
marihuana y heroína, suele manejar a alta velocidad y estar con varias mujeres,
finalmente es inestable en sus relaciones interpersonales y en el tratamiento con
sus psicoterapeutas. Se convierten en factores de riesgo ya que son situaciones
que ayudan a mantener y/o generar/exacerbar los síntomas que le generan malestar
significativo.

Factores de protección

El apoyo de su amigo David, el disfrutar de actividades como componer canciones,

hacer bicicross, tirarse en parapente en San Félix y ayudar a sus amigos con ideas
de negocio. La iniciativa de iniciar una terapia, donde hay reconocimiento de las
situaciones que le generan malestar y la necesidad de recibir ayuda. Se convierten
en factores protectores, ya que nos pueden permitir llevar al paciente a darse cuenta
de sus logros, aspectos que son positivos-productivos en su vida y que lo hacen
sentir mucho mejor frente a su enfermedad; En cuanto a la terapia le puede permitir
comprender la razón de su comportamiento, la importancia de hacer modificaciones
en su vida y la búsqueda de soluciones que pueden resultar muy positivas.

Hipótesis de la génesis y mantenimiento del problema

Predisponentes El temperamento de Mauricio es impulsivo, lábil e intenso emocionalmente
(Vulnerabilidad) sirviendo como predisponente para el desarrollo del trastorno.

La crianza y la relación con su madre fue de control, condicionaba su

afecto hacia él “si me quedaba con ella, yo era un niño bueno y me elogiaba
y recompensaba con galletas y dulces. Pero si salía durante una hora,
incluso cuando era adolescente, gritaba en la calle y me humillaba delante
de todos. Tal vez, era su forma de mostrarme que me amaba y que se
preocupaba por mí, pero era difícil soportarlo”. Ella le dijo que necesitaba
que fuera “el hombre de la casa”. Según Mauricio, era la forma en que ella
racionalizaba su necesidad de que él estuviese cerca de ella; él tenía
“responsabilidades importantes después de todo”.
Finalmente se convirtió en un apego ambivalente por el abuso sexual que
sufrió y del cual ella nunca tuvo conocimiento “mi madre nunca se dio
cuenta, nada más estaba para presionarme, creía que era sobreprotectora
y para lo que debía haberme ayudado, nunca se enteró”.

Tal situación generó en Mauricio un deterioro significativo en el dominio

de autonomía y desempeño deficiente, fundamentando esquemas
maladaptativos tempranos de fracaso: “Si no soy exitoso en todo lo que
haga, simplemente no hay esperanzas para mí, soy un bueno para nada”,
“me siento un inútil” de sí mismo infradesarrollado/indiferenciado donde se
evidencia la creencia de que por lo menos uno de los individuos
involucrados no puede sobrevivir o ser feliz sin el apoyo del otro “en esa
ocasión le dije que yo simplemente no podía vivir sin ella y que se trataba
de que se pusiera en mi lugar”, evidenciado en las conductas autolesivas
y amenazas e intentos de suicidio tras las rupturas de sus relaciones
sentimentales y en el dominio de desconexión rechazo por la percepción
de que el daño (abuso sexual) es el resultado de negligencia extrema:
 “creía que era sobreprotectora y para lo que debía haberme ayudado,
nunca se enteró”

La relación con su padre fue “distante y rechazante”, sufrió de abuso

sexual por parte de éste generando un apego inseguro y de no satisfacción
en el dominio de desconexión y rechazo generando los siguientes
esquemas maladaptativos tempranos de desconfianza y abuso: “a veces
se me viene esa idea a la cabeza de que los demás me quieren hacer
daño”, inestabilidad y abandono: Las personas no serán capaces de seguir
proveyendo apoyo emocional porque son impredecibles y no confiables
“no entendía porque no estaban ahí para mí todo el tiempo, de eso se trata
una relación”, “primero las veía como mis ideales, después no me las
aguantaba, no eran nada de lo que esperaba”, “todas las mujeres son
iguales” y de vergüenza o defectuosidad: “no puedo perdonar, soy una
mala persona”, “me siento furioso de que la gente no pueda aceptarme
como soy”.

Adquisitivos La evaluación de las exigencias particulares de una situación es anterior y

desencadena una estrategia adaptativa o inadaptada. La manera de
evaluar una situación depende de las creencias subyacentes. La
secuencia psicológica pasa de la evaluación a la activación afectiva y
motivacional. Finalmente se selecciona y se instrumenta una estrategia
pertinente o no.
Al asignar significados a los acontecimientos se inicia una reacción en
cadena que culmina en los tipos de conducta abierta (estrategias) que se
atribuyen a los rasgos de personalidad, estrategias desarrolladas a partir
de la interacción o disposiciones innatas y las influencias ambientales.
(Beck , Freeman , & Davis, 2012)

De acuerdo con lo anterior, los esquemas maladaptativos tempranos que

se configuraron en Mauricio son el resultado de la interacción entre su
temperamento (impulsivo, lábil e intenso), los estilos parentales, de apego
y las situaciones de ambivalencia-abuso que lo afectaron directamente en
su infancia, contribuyen a que Mauricio desarrolle modos de afrontamiento
y estrategias compensatorias basadas en los significados dados a dichos
acontecimientos, evidenciados en su conducta inadaptada y la manera en
que procesa la información, todo ello para evitar la activación de los
esquemas y generando una disfuncionalidad significativa.

Desencadenantes Toda situación que amenace con la activación de los esquemas

maladaptativos tempranos lleva a Mauricio a emplear las estrategias
compensatorias y de afrontamiento que son para este caso conductas
inadaptadas y generadoras de malestar. Estas situaciones suelen ser
rupturas sentimentales, despido de sus empleos, conflictos con sus
amigos, interrupción de la terapia por alguna razón y anuncios de
actividades que sus parejas realizarán sin él. Todo ello lleva a que en el
procesamiento de la información Mauricio considere que tales acciones o
palabras significan que no le importa a los demás, no es aceptado por su
 forma de ser, las personas no se ponen en su lugar, no son lo que él
esperaba o creía y que finalmente será abandonado.
Mantenimiento El mantenimiento del problema en el caso de Mauricio tiene que ver con
los procesos de perpetuación esquemática:

a. Sesgos confirmatorios: Mauricio expone que cuando no puede

mantener a su pareja cerca de él estalla en ataques de hostilidad
en contra de sí mismo y de sus parejas, confirmando su idea “es
como si no pudiera controlar lo que pasa conmigo”.
b. Profecías Autorrealizadas: Al terminar la relación con su pareja
intenta cortarse las venas delante de ella autorrealizando su
profecía de “yo no podía vivir sin ella”
c. Heurísticos: De representatividad, Mauricio realiza una evaluación
rápida, sin bases lógicas y negativa de su situación que no le
permite ver sus logros, manifiesta que “No hay esperanza para mí”
“Nunca voy a poder sentirme mejor” o “Es como si la vida me
hubiera condenado a ser un miserable” “soy un inútil”.

Y finalmente, el producto de las estrategias compensatorias que desarrolla

Mauricio para buscar un equilibrio patológico y enfrentar las situaciones de
manera que no se activen los esquemas:

a. Neutralización de un factor que podría activar el esquema:

Mauricio para evitar la angustia de sentirse solo y vacío recurre a
actividades como “Las drogas, manejar a alta velocidad, estar con
varias mujeres”, y manifiesta que esto “me dejan llenar el vacío que
siento en mi vida, es la única manera en que puedo expresar mis
emociones”. Para compensar lo que el percibía como un tratamiento
injusto tras sus despidos, en cada empleo finalizado solía robar
artículos del lugar del trabajo.
b. Reforzamiento discriminado interpersonal: Tras las rupturas con
sus parejas asume actitudes de amenaza de suicidio con
agresiones hacia sí mismo para evitar su abandono, en la última
ruptura intentó cortarse las venas delante de ella y “en esa ocasión
le dije que yo simplemente no podía vivir sin ella y que se trataba
de que se pusiera en mi lugar”. Culpabiliza a las demás personas
de sus conductas inadecuadas, “Es culpa los otros, para que se
meten conmigo si no van a poder estar siempre ahí” y “Si ellas
hubieran cambiado, yo me hubiera podido controlar más”.
Fase de formulación
ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL

Análisis informacional complejo

 Temperamento: impulsivo, lábil e intenso
 Estilos de apego: Madre, ambivalente. Padre, inseguro.
 Estilos parentales: Madre, autoritaria con afecto condicionado.
 Experiencias tempranas negativas: Abuso sexual (padre), rechazo por parte
de los padres (padre rechazante y distante) y por parte de sus pares (Bullying
en edad escolar).
Esquemas
Dominio Esquemático EMTS
 Inestabilidad/abandono: Las personas no serán
capaces de seguir proveyendo apoyo emocional
porque son impredecibles y no confiables “no
entendía porque no estaban ahí para mí todo el
tiempo, de eso se trata una relación”, “primero las
veía como mis ideales, después no me las
aguantaba, no eran nada de lo que esperaba” “todas
las mujeres son iguales”.
 Desconfianza/abuso: Expectativas de que los demás
herirán, abusarán, percepción de que el daño es
intencional o el resultado de negligencia, “a veces se
Desconexión y rechazo me viene esa idea a la cabeza de que los demás me
quieren hacer daño” y “mi madre nunca se dio
cuenta, nada más estaba para presionarme, creía
que era sobreprotectora y para lo que debía haberme
ayudado, nunca se enteró”
 Deprivación emocional: Los propios deseos no serán
satisfechos por los demás, De empatía “La gente no
puede aceptarme como soy”, “se trataba de que se
pusiera en mi lugar”, de cuidado “no estaban para mí
todo el tiempo, de eso se trata una relación”, “estar
ahí incondicionalmente”.
 Vergüenza/defectuosidad: Sentimiento de que se es
defectuoso, malo, indeseable “no puedo perdonar,
soy una mala persona”, es privada: Ira “me siento
furioso de que la gente no pueda aceptarme como
soy”.
  Fracaso: Creencia de que ha fallado o fallará
inevitablemente, creencias de “Si no soy exitoso en
todo lo que haga, simplemente no hay esperanzas
Desempeño y autonomía para mí, soy un bueno para nada” y “me siento un
deficiente inútil”.
 Sí mismo infradesarrollado/indiferenciado: Implica la
creencia de que por lo menos uno de los individuos
involucrados no puede sobrevivir sin el apoyo del
otro “en esa ocasión le dije que yo simplemente no
podía vivir sin ella y que se trataba de que se pusiera
en mi lugar”.
 Negatividad/pesimismo: Profunda centración a lo
Sobrevigilancia e inhibición largo de la vida en los aspectos negativos de esta
“No hay esperanza para mí”, “Nunca voy a poder
sentirme mejor”, “Ya me resigne a ser así, es poco lo
que yo pueda hacer”, “Es como si la vida me hubiera
condenado a ser un miserable”.

Procesos
 Esquemas Nucleares: “No soy exitoso, soy un bueno para nada”, “Me
preocupa ser abandonado, no soporto estar solo”, “No tolero que las cosas
no salgan como quiero”, “no estaban ahí para mí todo el tiempo, de eso se
trata una relación”
 Creencias intermedias:

Actitudes Reglas Supuestos

“No soporto no ser “Debería ser exitoso” (+) “Si soy exitoso hay
exitoso, soy un bueno esperanza para mi”
para nada” “No hay (-) “Si no soy exitoso no hay
esperanza para mi” esperanzas para mi”
“No soporto estar solo” “Tengo que hacer (+) “Si hago un intento
“No soporto y me intentos desesperado por
preocupa ser desesperados para mantenerlos a mi lado no
abandonado” que las personas no me van a abandonar”
me abandonen” (-) “Si no hago intentos
desesperados por
mantenerlos a mi lado, me
van a abandonar”
“No soporto que no “Tienen que estar ahí (+) “Si ellas (os) están ahí
estén ahí para mí todo el incondicionalmente” incondicionalmente yo me
tiempo, yo me podría podría controlar más”
controlar más, de eso se (-) “Si ellas (os) no están
trata una relación” ahí incondicionalmente yo
no me podría controlar”

 Autoesquemas:
  Autoestima: El paciente evidencia una visión negativa de sí mismo.
No hay aceptación ni estima hacia sí mismo.
 Autoeficacia: No reconoce sus propias capacidades al iniciar o
estar en un proyecto, por lo que su seguridad y autoconfianza no
son lo suficientemente resistentes para crear expectativas y
resultados positivos.
 Autoconcepto: Se describe como un ser inútil, bueno para nada,
sin ningún logro significativo en su vida. A pesar de que
evidentemente los tiene: Es campeón nacional en bicicross y le ha
ayudado a varios amigos a montar sus propias ideas de negocio.
 Autoimagen: Se le dificulta aceptarse a sí mismo, por ello no acepta
la diferencia de los otros y no hay un adecuado
autorreconocimiento.

 Distorsiones cognitivas: Percepción distorsionada del mundo, pensamientos

negativos que llevan al paciente a realizar conductas no deseadas y
desadaptativas.

 Falacia de control: La atención de Mauricio es centrada en el no

control de aspectos negativos e inadecuados de su vida: “No tolero
que las cosas no salgan como yo quiera”, “No soporto estar solo”.
 Pensamiento polarizado: Mauricio valora los acontecimientos de
una manera extrema, no toma en cuenta puntos intermedios y las
cosas son simplemente buenas o malas, no hay matices: “No soy
exitoso, soy un bueno para nada”, “es como si la vida me hubiera
condenado a ser un miserable”, “porque no estaban ahí para mí
todo el tiempo, de eso se trata una relación”
 Sobregeneralización: El pensamiento de Mauricio se basa en
conclusiones generales de hechos particulares sin una base
suficiente “Los demás me quieren hacer daño” principalmente sus
parejas, “Todas las mujeres son iguales”, “Nunca voy a poder
sentirme mejor”, “Siempre tienen que estar ahí para mí”.
 Falacia de cambio: Mauricio se ve a sí mismo y a los demás de una
manera extrema referente al grado de control que tiene sobre las
situaciones “Es como si no pudiera controlar lo que pasa conmigo”,
para él los demás deben cambiar primero su conducta para cubrir
sus necesidades, cree que estas dependen de los demás “Si ellas
hubieran cambiado yo me hubiera podido controlar más”.
 Falacia de justicia: Para Mauricio es injusto todo aquello que no
cumple con sus deseos y demandas de amor y afecto “La culpa
era de ellas, no entendía porque no estaban ahí para mí, todo el
tiempo” “la culpa es de los otros, para que se meten conmigo si no
van a poder estar siempre ahí”.
 Razonamiento emocional: Las cosas son como al paciente se las
hacen sentir, en sus relaciones interpersonales lo hacen sentir
 abandonado, y amenazado por sus parejas. Por ello le quieren
hacer daño y finalmente lo abandonarán.
 Etiquetas globales: Mauricio cree que “Todas las mujeres son
iguales”, por ello lo decepcionan después de un tiempo, no son lo
que él cree y todas lo abandonarán.
 Culpabilidad: Mauricio culpa a los demás de los acontecimientos
sin tener en cuenta otros factores que contribuyen a las situaciones
“es culpa de los otros, para que se meten conmigo si no van a
poder estar siempre ahí”

Productos
 Estrategias de afrontamiento utilizadas por Mauricio actualmente

Centradas en el problema:
a- Búsqueda de alternativas: El paciente busca eliminar su problema buscando
ayuda.
b- Búsqueda de apoyo profesional: Busca ayuda psicológica por medio de
psicoterapia.

Centradas en la emoción:
a- Conformismo: Considera que hay poca posibilidad de cambio y resignación
ante su situación aunque reconoce que necesita ayuda, busca tolerar la
situación más no cambiarla.
b- Evitación comportamental: Busca salidas súbitas de sus empleos debido a
su agresividad y conflictos con compañeros, superiores. Así como relaciones
inestables empleando la idealización y desidealización de las otras personas.
c- Expresión emocional: Para Mauricio centrarse en la emoción es la manera
de enfrentar las situaciones que desencadenan sus acciones, se centra en
estas más que en el problema mismo.
d- Reacción agresiva: Mauricio identifica sus reacciones hostiles y agresivas
como consecuencia de la desesperación e insoportabilidad tras las vivencias
estresantes y desencadenantes.

Análisis Nomotético
Existen tres conceptualizaciones cognitivo-conductuales del TLP:
1- La concepción dialéctico-conductual de Linehan: Según el autor los
pacientes con TLP se caracterizan por una disfunción en la regulación de las
emociones, relacionada con el temperamento. En el caso de Mauricio se
evidencia dicha disfunción, ya que presenta problemas para tolerar y
entender sus reacciones emocionales reaccionando con conductas
agresivas, autolesivas y hostiles a los acontecimientos estresantes,
posteriormente las invalida y las adapta a su visión irreal y simplista (Linehan,
 1993), es decir Mauricio manifiesta que no tiene el control sobre sí mismo,
que es una mala persona, culpabiliza a las demás personas de sus actos
poniéndose en el lugar de víctima y amenazando con atentar contra sí
mismo, empleando así un reforzamiento interpersonal discriminado.

2- Las formulaciones de Beck: Para Beck en el TLP el individuo tiene activos

muchos supuestos básicos y comunes a otros trastornos de personalidad.
Pretzer (1990) añadió tres supuestos claves: “El mundo es peligroso y malo”,
“soy impotente y vulnerable” y “Soy intrínsecamente inaceptable”, en
Mauricio el primer supuesto genera una desconfianza interpersonal
excesiva, y supuestos paranoides donde la creencia fundamental es que los
demás le quieren hacer daño, por ende es una persona vulnerable e
inaceptada, de esta manera se alimenta su conducta interpersonal inestable
y extrema, así como el hecho de idealización y desidealización de sus
parejas, se apega de las personas y posteriormente se aleja con
desconfianza.
El pensamiento dicotómico y polarizado de Mauricio contribuye a la tormenta
emocional que lo lleva a cambios de ánimo lábiles y a una tendencia de tomar
decisiones extremas.

3- El modelo de Young: Relacionado con aquella conceptualización del TLP que

entiende el trastorno como consecuencia de haber dejado solo a un niño que
se ha abusado en un mundo malévolo y hostil (McGinn y Young, 1996). Dicho
esto, Mauricio sufrió de abuso sexual en la infancia por parte de su padre, su
madre que era sobreprotectora y controladora nunca se dio cuenta de dicha
situación, podemos entonces decir que para él eso significo un abandono
ante los abusos de su padre y genero una ambivalencia, por ende en su vida
adulta le preocupa ser abandonado y abusado por otras personas.

Los pacientes con TLP tienen una tendencia a cambiar rápidamente de un

estado afectivo intenso a otro igualmente encarnizado. En un momento
particular estos pacientes están enfadados y al siguiente atemorizados,
después frágiles, a continuación se muestran impulsivos, hasta el punto que
casi equivale a manejar a personas diferentes (Young, Klosko, & Weishaar,
2013).

Los esquemas de Mauricio y demás pacientes con TLP por sí solos no

explican estas oscilaciones de un estado a otro. Para entender estos cambios
abruptos en la conducta, Young elaboro el concepto de “modos de los
esquemas” definidos como una pauta organizada de pensamiento,
sentimiento y conducta basada en un conjunto de esquemas. Se han
identificado cuatro modos principales que caracterizan al paciente con TLP:
a. Niño vulnerable/abandonado
b. Niño enfadado e impulsivo
c. Padre/madre castigador
d. Protector aislado
 A continuación se relacionan los criterios de diagnóstico del DSM 5 con los
que cumple Mauricio y los modos de esquemas más relevantes en su caso.
Criterios Diagnósticos DSM 5
1. Esfuerzos desesperados para evitar el
desamparo real o imaginado.
2. Patrón de relaciones interpersonales
inestables e intensas que se caracterizan por
una alternancia entre los extremos de
idealización y de devaluación.
3. Alteración de la identidad: Inestabilidad
intensa y persistente de la autoimagen y del
sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son
potencialmente autolesivas (Ejm. Sexo, uso
de drogas, manejar a alta velocidad).
Modos de esquemas relevantes de
Mauricio
Modo de niño vulnerable/abandonado:
Parte del paciente que siente dolor y terror
asociados con la mayoría de sus
esquemas, incluidos el abandono, abuso,
deprivación e imperfección. Mauricio se
focaliza en el abandono, se siente no
querido y perdido, desesperado y solo. Es
allí donde inician los esfuerzos
desesperados para prevenir que lo
abandonen.
Todos los modos: El rápido salto de un
modo a otro es el que crea la inestabilidad
e intensidad. Ejm: Mauricio en su modo de
niño abandonado idealiza los cuidados, el
amor y el afecto y en el niño enfadado los
devalúa y los rechaza.
Modo de protector aislado: Mauricio
evidencia este modo cuando consume
sustancias psicoactivas para de algún
modo desconectarse de lo que le rodea y
cerrarse a las emociones de tristeza y
vacío, desencadenando molestias
psicosomáticas de falta de energía e
insomnio. Así como una autoimagen y
sentido del yo afectados, con sentimientos
de inutilidad, desesperanza, tristeza,
desesperación y vacío.
Modo de niño enfadado e impulsivo: Se
presenta cuando Mauricio tras la no
satisfacción de sus necesidades se
enfurece, actúa impulsivamente, se
muestra exigente, desprecia y controla a las
personas que para él desencadenan la
situación. Emplea la autolesión y actos
agresivos hacia los demás y hacia sí mismo
cuando siente o evidencia que va a ser
abandonado de alguna manera y que los
demás no cumplen sus expectativas.
 Modo de protector aislado: Mauricio
Maneja a alta velocidad, sale con varias
mujeres y consume drogas para “expresar
sus emociones” y de este modo auto-
consolarse.
5. Comportamiento, actitud-amenaza Modo del padre/madre castigador:
recurrente de suicidio o conductas Mauricio tiene internalizado el rencor hacia
autolesivas. su padre por el abuso en la niñez y siente
ambivalencia hacia su madre. Entre las
señales y síntomas de este modo
encontramos que Mauricio se auto-castiga
con conductas auto-destructivas
(Consumo de drogas, intentos de suicidio)
y habla de sí mismo en términos duros, “soy
una mala persona”.
Modo de niño enfadado e impulsivo:
Mauricio tiene intentos y amenazas de
suicidio, actuando de forma impulsiva ante
las situaciones estresantes.
Modo de protector aislado: El consumo
de drogas en Mauricio lo consideramos
como una conducta autolesiva indirecta,
utilizando el supuesto de que es para
expresar y apaciguar sus emociones.

6. Inestabilidad afectiva debida a una El temperamento biológico de Mauricio lo

reactividad notable del estado de ánimo.
(Ejm. Episodios intenso de irritabilidad o
ansiedad) que generalmente duran unas
horas.
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso o dificultad Modo de niño enfadado e impulsivo
para controlar la ira (Ejm. Exhibición
frecuente de genio, enfado constante).
hipotetizamos como intenso y lábil, esto
contribuye a una alternancia rápida entre
los diferentes modos esquemáticos, cada
uno con su afecto distintivo.
Modo de protector aislado: En Mauricio
una de las señales y síntomas de este
modo son los sentimientos de vacío y
tristeza. Debidos a la desconexión con las
demás personas y el bloqueo de sus
emociones.

9. Ideas paranoides transitorias relacionadas Cualquiera de los cuatros modos, cuando el

con estrés. afecto se convierte en insoportable o
agobiante. Ejemplo:
Modo de niño vulnerable/abandonado:
Mauricio manifiesta que “No soporto estar
solo” y “Me preocupa ser abandonado”.
Fase de Formulación del plan de tratamiento

 Blancos terapéuticos
Para ello empleamos el enfoque jerárquico, dándole prioridad a los esquemas
de vida y muerte, por ejemplo: los impulsos suicidas y otras conductas
peligrosas. Lo siguiente es todo aquello que amenaza la relación terapéutica
incluyendo el deseo prematuro de abandonar la terapia, no acudir a la terapia y
empezar otro tratamiento paralelo al actual. Tercero, la autolesión, el abuso de
sustancias, los actos impulsivos y las tormentas emocionales sin control son
conductas perturbadoras y finalmente es importante tratar otros temas
importantes como el procesamiento de los traumas o el trabajo sobre los
esquemas. (Beck , Freeman , & Davis, 2012)
1- Problema: Temas sobre actitudes que significan una amenaza para la vida
Objetivo terapéutico: Fortalecer estrategias de afrontamiento a lo largo de la
terapia, con mayor énfasis en una etapa final con estrategias de fantasía e
imaginación e Inicialmente se trabajará con debate social. Remitir a
psiquiatría para controlar niveles de ansiedad y el episodio depresivo
presente.
Problema: Consumo de sustancias psicoactivas
Objetivo Terapéutico: Apoyar al paciente en la adquisición de nuevas
conductas y estrategias para la expresión y manejo de sus emociones.
2- Problema: Adherencia a la terapia y la relación terapéutica
Objetivo terapéutico: Establecer y mantener un compromiso para continuar
en el tratamiento y el trabajo para alcanzar las metas que pueden influir en
otros resultados importantes.
3- Problema: Actitudes que llevan a la autolesión
Objetivo: Generar nuevas alternativas y soluciones ante las situaciones que
desencadenan la autolesión.
Otros problemas, trabajo sobre los esquemas y procesos de trauma

4- Problema: Maximización del concepto de abandono

Objetivo Terapéutico: Resignificar el abandono que tuvo por parte de sus
padres y fortalecer el vínculo materno.

5- Problema: Antecedente de abuso sexual

Objetivo: Cambiar los recuerdos infantiles dolorosos en cuanto a esquema.
Técnica reescritura del pasado y ´role play´histórico.

6- Problema: Alta vulnerabilidad la depresión

 Objetivo terapéutico: Identificar y cambiar los patrones cognitivos que
producen ideas de abatimiento y conductas desadaptativas.

7- Problema: Déficit en autoesquemas

Objetivo terapéutico: Identificar las discrepancias en los autoesquemas y
fortalecerlos por medio de estrategias que permitan confrontar sus
pensamientos automáticos con las evidencias empíricas encontradas en el
proceso psicoterapéutico con el fin de fortalecer la percepción positiva del yo.

8- Problema: Baja autorregulación emocional y control de impulsos

Objetivo: Brindar estrategias que permitan el manejo y autocontrol de
emociones a través de técnicas de respiración, relajación, visualización y
actividades para la educación emocional como el diario emocional y la
experienciación de las emociones.

9- Problema: Pensamiento dicotómico

Objetivo terapéutico: Combatir el pensamiento dicotómico, para una
evaluación de las situaciones ecuánime.

10- Problema: Ansiedad por separación

Objetivo: Identificar el nivel de ansiedad que experimenta el paciente en los
momentos donde debe alejarse de las personas cercanas; psicoeducar sobre
la preocupación normal y patológica, de modo que el paciente pueda
identificar las valoraciones que hace ante la amenaza y la vulnerabilidad.

11- Problema: Dificultad en establecer relaciones interpersonales

Objetivo terapéutico: Fortalecimiento en habilidades sociales como
comunicación asertiva, empatía y trabajo en equipo.

12- Problema: Dificultad en establecer proyecto de vida

Objetivo terapéutico: Identificar habilidades, virtudes y cualidades de sí
mismo que pueda cambiar o mejorar con el fin de establecer metas a corto
y mediano plazo.

Plan de tratamiento a seguir

Técnicas cognitivas
  Desvelar esquemas subyacentes (modos). Mauricio tiene una pobre
comprensión de sus propias emociones, pensamientos y conductas, una
importante parte del tratamiento se dedica a ayudar al paciente a
entenderlos. Tener claro qué esquemas subyacentes juegan qué papel les
ayuda a reducir la confusión y a ganar control sobre su conducta. Llevar un
diario de emociones, pensamientos y conductas puede ayudar a detectar los
esquemas y modos subyacentes. Es muy útil relacionar los esquemas
subyacentes con el pasado del paciente de manera que éste pueda ver cómo
se desarrollaron y a qué función servían.
 Combatir el pensamiento dicotómico. Mauricio piensa frecuentemente en
términos dicotómicos, lo cual provoca emociones extremas, polariza los
conflictos y conduce a una toma de decisiones impulsiva y extremista. Es
importante hacerle cobrar conciencia de este estilo de pensamiento y sus
implicaciones negativas por medio de la generación de un continuum
cognitivo, uno de los métodos consiste en usar ejemplos en una pizarra para
ilustrar la diferencia entre el pensamiento extremista (o blanco o negro) y el
ecuánime (entran los matices). Se describe determinada conducta primero
evaluándola con dos ítems: bueno o malo, luego usando una escala continua
con muchas posibilidades entre esos dos extremos. Se compara la
evaluación dicotómica y la continua en diferente gente, acciones y rasgos de
carácter.
 Tarjetas educativas: A Mauricio le puede resultar difícil aplicar lo que han
aprendido en la terapia a su vida cotidiana. Cuando se activa un esquema,
parece que todo su pensamiento y sus sentimientos están determinados por
él y tiene dificultades para adoptar otra perspectiva. Las tarjetas educativas
pueden ser muy útiles para ayudarle a recordar esas opciones alternativas y
luchar contra los esquemas patógenos en los momentos de crisis.
Describimos en una cara de la tarjeta el razonamiento patógeno del esquema
activado para que Mauricio entienda que sus emociones están causadas por
la activación de tal esquema. En la otra cara se escribe la visión sana junto
con una manera funcional de manejar los problemas. Se le recomienda llevar
las tarjetas consigo para sentirse seguro y en contacto con la terapia y su
terapeuta.
Técnicas experienciales
 Reescritura del pasado y ´role play´histórico: Técnica para cambiar los
recuerdos infantiles dolorosos en cuanto a esquema es la reescritura
imaginaria del pasado. Lo que se hace es tomar un sentimiento negativo
presente como puente mnemónico para llegar a un recuerdo infantil que el
paciente imagina con los ojos cerrados si es posible. Cuando el paciente
puede ver claramente el recuerdo infantil y se activan los sentimientos
negativos, el terapeuta interviene, detiene los malos tratos, rescata al niño y
le pregunta qué necesita. Se debe prestar especial atención a la corrección
de las interpretaciones negativas y a calmarlo, de manera que se le puede
hacer imaginar que se le acaricia, puesto que es la mejor forma de transmitir
amor a un niño.
  Técnica de la silla vacía. Los cuidadores o las personas amenazantes para
Mauricio pueden ser representados simbólicamente en una silla vacía. Así el
paciente puede expresar libremente sus sentimientos y opiniones hacia todo
ello.
 Experimentar emociones. Mauricio debe aprender a tolerar la experiencia de
fuertes emociones negativas sin intentar evitarla o escapar de ella. Las
técnicas de exposición desarrolladas por la terapia conductual son de mucha
ayuda. Se destacan los ejercicios de escritura, como escribir una carta al
antiguo maltratador (sin enviarla) en la que se expresan todos los
sentimientos. Experimentar la emoción de ira puede ser modelada
verbalmente por el terapeuta aporreando un almohadón y pidiendo a
Mauricio que se le una. Después se le puede pedir que experimente la ira sin
llevar a cabo ninguna acción conductual, así el paciente descubre que puede
soportar altos niveles de emoción sin tener que expresarse conductualmente
y sin perder el control.
Técnicas conductuales
 ´Role plays´. La técnica del role play o escenificación es útil para enseñar al
paciente habilidades interpersonales, como la asertividad o a expresar
sentimientos hacia otra persona. El terapeuta empieza a modelar la
expresión de la asertividad.
 Experimentar con nueva conducta. Una importante forma de reforzar los
nuevos esquemas y estrategias es pedir al paciente que se comporte según
los mismos. La práctica le ayuda a internalizarlos.

Se emplearán: La terapia dialéctica conductual de Linehan, la terapia cognitiva de

Aaron Beck y la terapia de esquemas para mejorar el estado actual del paciente.
(Nezu, Maguth Nezu, & Lombardo, 2006)
Terapia dialéctica conductual de Linehan
 Los temas que amenazan la relación y la adherencia a la terapia son muy
importantes ya que de la relación terapéutica se desprende la búsqueda del
logro de los objetivos terapéuticos y la funcionalidad de la terapia que
permitirá finalmente una mejoría en el paciente. Mauricio ha tenido ya varias
intervenciones psicoterapéuticas que ha abandonado según el por la
“negligencia” de sus tratantes, por ello se vuelve importante generar una
adecuada adherencia a la psicoterapia. Para ello se emplearán la
psicoeducación y la terapia de aceptación y compromiso elaborada por
Hayer, Strosahl y Wilson (1999).
A. Psicoeducación. El objetivo principal de la psicoeducación es ofrecer al
paciente la información sobre la naturaleza multifacética del trastorno y las
razones para su tratamiento. Darle a conocer de manera que él entienda de
que se trata su trastorno, por qué experimenta las emociones, actitudes y
 conductas que le causan malestar, la importancia de trabajar sobre ellas, los
cambios positivos que puede tener en su tratamiento y la importancia de ello.
B. Terapia de aceptación y compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson (1999). Al
integrar los conceptos teóricos, con el análisis de contexto y comportamiento
de Mauricio, empleando técnicas que se centran en ayudar a que el paciente
acepte los efectos de las dificultades cotidianas, y busque en conjunto con el
terapeuta derribar las barreras verbales y no verbales que dan lugar a la
evasión y la confusión que interfieren con el compromiso, el propósito y la
dirección de la búsqueda de ayuda terapéutica.

 Estrategias de terapia dialéctica conductual para reducir el comportamiento

dañino:
Las estrategias específicas pretenden reducir el comportamiento parasuicida
y suicida con la evaluación y respuesta a emergencias, colaboración con un
plan de comportamiento no suicida y un análisis conductual del
comportamiento de alto riesgo. Un análisis funcional cuidadoso de las
respuestas ambientales, emocionales y cognitivas, así como de las acciones
manifiestas que llevaron al comportamiento crítico.

a. Terapia de resolución de problemas: Diseñada para para mejorar

la capacidad propia de afrontamiento a las situaciones estresantes.
Intervención cognitivo-conductual, donde se pretende entrenar a
Mauricio en la reducción de las atribuciones negativas y
desesperanzadas frente a la capacidad propia de afrontar
problemas estresantes, cambiando los factores cognitivos que en
Mauricio entorpecen su orientación al problema: Las ideas sobre
la causa del problema, las atribuciones sobre quién es el
responsable: “Es culpa de los otros, para que se meten conmigo si
no van a poder estar siempre ahí” “Es culpa de ellas, si hubieran
cambiado yo hubiera podido controlarme más”, y las ideas de
autoeficiencia “es como si no pudiera controlar lo que pasa
conmigo, creo que ya me resigne a que soy así y que es poco lo
que yo pueda hacer”.
b. Reestructuración cognitiva: Ayuda al paciente a identificar los
pensamientos autodenigratorios, las autodeclaraciones negativas
y las ideas irracionales que se relacionan con la desesperanza y la
ideación suicida. Mediante la reestructuración cognitiva los
pacientes aprenden a identificar sus propios ciclos de
pensamientos y a cambiar patrones de pensamientos
disfuncionales.
En esta parte se identificará la preocupación excesiva que tiene
Mauricio sobre el abandono. para esto se tendrá en cuenta el
monitoreo del diario emocional de la terapia cognitiva de (Aaron
Beck) y los pensamientos automáticos del paciente, identificando
cuales son las amenazas que Mauricio percibe respecto al
abandono ya que se identifica que este factor es el detonante de
 sus crisis; posteriormente se evalúan las posibilidades para que las
amenazas del abandono se cumplan a través de recolección de
información (diarios de automonitoreo), donde se pueden
evidenciar las pruebas favorables y desfavorables que Mauricio
percibe. Posteriormente se enviarán tareas para la casa donde se
continuará con el monitoreo y registro de decatastrofización
“estimación del peor resultado posible y del resultado alternativo
más realista” (Beck y Clarck, 2012.p.709).
c. Intervenciones basadas en la esperanza: Las estrategias que se
centran en aumentar la esperanza llegan a desempeñar una
función importante en la reducción de los pensamientos depresivos
(Snyder, LaPointe, Crowson, Early, 1998) y de la reactividad
emocional negativa. Los pensamientos esperanzadores reflejan la
idea de que es posible encontrar rutas hacia las metas deseadas
y motivarse para recorrerlas. Se busca fortalecer el enfoque de la
intervención terapéutica de tratar de reparar las peores cosas de
la vida de Mauricio a fortalecer las cualidades que le ayudan a
manejar la cotidianidad como lo es la práctica de deportes como
parapentismo y bicicross, y sus buenas ideas de negocios, y a
construir nuevas para ello es importante la terapia cognitivo-
conductual basada en la resolución problemas ya que nos
permitirá el desarrollo de nuevas estrategias de afrontamiento y
conductas mucho más adaptadas.

Terapia cognitiva de Aaron Beck

1- Detección de pensamientos automáticos: Se basará en hacer un auto
registro por medio de un diario emocional, donde se indaga hora a hora la
intensidad de la emoción, los pensamientos, las cuales acompañan a sus
reacciones de manera emocional y conductual ante determinadas
situaciones. Por medio del diálogo socrático se busca dar a conocer al
paciente que es posible la reducción de “su montaña rusa emocional”, a
través de la modificación de sus esquemas y fortaleciendo sus estrategias de
autocontrol. Luego, se le pide que distinga soluciones que puede efectuar en
situaciones productivas e improductivas en los momentos desesperanza o
irritabilidad. Recolección de las pruebas que validen sus distorsiones
cognitivas, de tal manera que el paciente tenga las herramientas necesarias
para el cuestionamiento de sus pensamientos.
2- Psicoeducación sobre la autoconciencia emocional y entrenamiento en
relajación:
Se realiza un proceso de psicoeducación al paciente donde se explica que
hay estrategias que permiten identificar, manejar y transformar las
emociones negativas para promover emociones positivas, también se
brindan estrategias de relajación que pueda utilizar en los momentos que
sienta tensión emocional. Para iniciar se realizará un ejercicio de
identificación de emociones en expresiones no verbales (pueden ser
imágenes o gestos), donde se utilizan frases como “¿Qué expresa la cara?
¿Cómo se observa el cuerpo? ¿Por qué estará sintiendo lo que siente? ¿Qué
estará pensando?”. Se recomienda la integración a un grupo cultural, sea de
danza o teatro, ya que promueven y facilitan la expresión de emociones.

También se utilizará un ejercicio que ayude a la identificación de las emociones

(en sí mismo), para ello se utilizará el siguiente cuadro y una lista de emociones:

Situación Emoción

El día está oscuro y lluvioso, yo quiero

estar solo y no tengo ganas de leer ni
ver la televisión.

3- Comunicación asertiva: Se realizará psicoeducación sobre los tipos de

asertividad, sus estilos y las posibles consecuencias; se hará especial énfasis
en que las personas se pueden defender sin agresiones. Se realizará un
ejercicio donde el paciente expresara 3 problemas que tuvo, luego
 identificará la idea irracional, su comportamiento típico y cuáles son las
alternativas racionales.

4- Carta a su madre: Luego de atravesar un proceso donde Mauricio logre

identificar sus emociones e interiorizar la comunicación asertiva, se utilizaran
técnicas biográficas, en especial se le dará la instrucción de hacer una carta
a su madre, donde le expresara todo lo que no le ha dicho en mucho tiempo.

5- Uso de imágenes: De manera hipotética se pretende mostrar diferentes

situaciones mediante el ensayo de escenas, con el fin de mostrar alternativas
de afrontamiento a ciertas situaciones.

6- Técnica de Inoculación del estrés: Se utiliza para diferentes trastornos, en

este caso la utilizamos para el consumo de sustancias dado que, el grado de
malestar del sujeto es tan alto que su asociación entre el malestar y la
conducta de consumo le genera una fuerte respuesta de ansiedad. Se realiza
una división del entrenamiento en 4 fases cronológicas donde el paciente
sigue unos pasos como:
Fase Previa: Elaborar un plan general de afrontamiento. Eliminación y cambio
de pensamientos negativos.
Fase de toma de contacto: Reinterpretar el estrés como algo positivo; controlar
la respuesta de estrés, aplicar el plan y • Reafirmar la capacidad para el
enfrentamiento.
Fase de máxima ansiedad: Introducción de un «termómetro de ansiedad».
Preguntarse, ¿cuánto nivel de ansiedad tengo?
Motivar: «Otras veces ha sido peor».
Decidir rebajar el estrés: «Voy a controlarlo un poco».
Enunciar el método para rebajarlo: «Voy a bajarlo respirando 3 veces
profundamente».
Recordar que va a pasar pronto: «Tranquilo, espera un poco más, va a bajar»
Reforzarse: «Lo estoy haciendo bien, ya llevo 10 min».
Fase final: Evaluar objetivamente el enfrentamiento, eliminar sentimientos de
culpa o desesperanza y autorreforzarse.
7- Entrenamiento en autoinstrucciones: Se trata de instrucciones con las que
guiamos nuestra propia conducta indicando qué y cómo vamos a hacer algo,
las cuales están teñidas por las expectativas hacia los resultados o a la propia
eficacia. Esto ayuda al paciente a mantener el foco en pensamientos que le
permitan desarrollar acciones por lo que debe revisar a qué meta apunta. La
técnica de autoinstrucciones ayuda a fortalecer los autoesquemas dado que,
enfocan al paciente en la construcción de pensamientos y conductas que
generen bienestar y apunten al proyecto de vida del paciente. Así que cuando
el paciente realiza sus autoverbalizaciones, lo hace en frases que le hagan
 sentir mejor como los “mantras” para el caso de la autoestima lo que a su
vez, repercute en la reestructuración del autoconcepto y en tareas a realizar
para el caso de la autoeficacia.
Terapia de esquemas

Objetivos generales

Modos
En términos de modo, el objetivo general del tratamiento es ayudar al paciente a
incorporar el modo de adulto sano, modelado por el terapeuta a fin de:
1) Empatizar y proteger al modo niño abandonado
2) Ayudar al modo niño abandonado a dar y recibir amor
3) Combatir y vencer al modo padre/madre castigador
4) Establecer límites sobre la conducta del niño enfadado e impulsivo y ayudar
a los pacientes con este modo a expresar emociones y necesidades de forma
apropiada.
5) Tranquilizar y, gradualmente reemplazar al protector aislado con el adulto
sano. (Young, Klosko, & Weishaar, 2013)

El tratamiento cuenta con tres fases principales:

Fase 1. Vinculación y manejo de emociones

El primer paso es que terapeuta y paciente establezcan un apego emocional seguro.
El terapeuta comienza a reparentalizar al modo de niño abandonado del paciente,
se inicia preguntando al paciente por sus sentimientos y problemas del momento
este modo ayuda al terapeuta a generar sentimientos de simpatía y proximidad
hacia el paciente y establecer vínculos positivos.
El terapeuta favorece la expresión de necesidades y emociones durante las
sesiones, en los pacientes con TLP la alianza terapéutica se fortalece mejor con
una participación activa del terapeuta, formulando preguntas abiertas que animan a
los pacientes a expresar sus necesidades y emociones. Preguntas como: “¿tienes
algún otro pensamiento de ese respecto?”; “¿qué es lo que sientes mientras hablas
de eso?”; “¿qué quisiste hacer cuando ocurrió?”; “¿qué quisiste decir?”. Manifestar
constantemente comprensión y validar los sentimientos del paciente.
El terapeuta enseña al paciente técnicas de afrontamiento para manejar las
necesidades y calmar la angustia del abandono. Se comienzan por las diseñadas
para fortalecer el auto-control de los estados de ánimo y para mantener la calma.
Se incluyen técnicas de imaginación del lugar de seguridad, la auto-hipnosis, la
relación, el auto-registro de pensamientos automáticos, las tarjetas recordatorio y
los objetos transicionales. Se comienza por la técnica que más atraiga al paciente.
También se educa al paciente sobre los esquemas y empieza a desafiar los
esquemas recurriendo a las técnicas cognitivas:
a) Comprobar la validez de un esquema
b) Reencuadrar las pruebas que apoyan un esquema
c) Evaluar las ventajas y desventajas de los estilos de afrontamiento del
paciente
d) Proponer diálogos entre la “parte del esquema” y la “parte sana”
e) Elaborar tarjetas recordatorio para los esquemas
f) Rellenar los formularios del diario de esquemas
El paciente lee el libro “reinventa tu vida” como parte de este proceso. Mediante
estas estrategias el terapeuta busca reducir las reacciones exageras que son
activadas por el esquema y desarrollar la autoestima del paciente.

Fase 2. Cambio de modos de esquema

El terapeuta modela el modo de adulto sano al paciente. Este modo actúa calmado
y protegiendo al modo niño abandonado, estableciendo límites al niño enfadado,
sustituyendo al protector aislado y eliminando al padre/madre castigador.

Fase 3. Autonomía
El terapeuta recomienda al paciente las alternativas apropiadas de pareja y le ayuda
a generalizar los cambios producidos en las sesiones terapéuticas a las relaciones
externas a la terapia. Centrarse en las relaciones íntimas del paciente, en el caso
de Mauricio para establecer relaciones sanas, el terapeuta ayuda al paciente a
escoger mejor a sus parejas y a comportarse de manera más constructiva en las
relaciones, aprende a expresar afecto de formas más apropiadas y moduladas, y a
pedir lo que necesita de forma idónea.
El terapeuta ayuda al paciente a descubrir sus inclinaciones naturales y a seguirlas
en las situaciones cotidianas y decisiones vitales importantes. El terapeuta ayuda al
paciente a identificar objetivos vitales y fuentes de satisfacción vital. El paciente
aprende a descubrir y seguir sus inclinaciones en áreas como alternativas laborales
y actividades de ocio.
El terapeuta “desteta” gradualmente al paciente de la terapia, reduciendo la
frecuencia de las sesiones. El terapeuta permite tanta independencia como el
paciente pueda manejar, pero permanece ahí como la base segura en caso de que
el paciente necesite recargarse.

Formulación de plan de intervención

Estrategias de mantenimiento de los logros obtenidos

Debido a que el paciente se puede asustar ante la finalización del tratamiento, se
debe preparar muy bien el cierre del mismo (Beck , Freeman , & Davis, 2012):
1- Se clarifican adecuadamente los sentimientos y las creencias negativas
acerca del final de la terapia
2- Confeccionar una lista de los problemas que todavía no se hayan
solucionado y las opciones disponibles para tratarlos.
3- Ir reduciendo la frecuencia de las sesiones gradualmente, de manera que el
paciente pueda averiguar cómo es la vida sin la ayuda regular del terapeuta.
4- Una vez finalizada la terapia, se deben mantener sesiones de supervisión a
lo largo del tiempo para comprobar que el paciente no recae.
5- Se recomienda un cierre abierto, para que el paciente puede regresar a
terapia, si así lo necesita, esta posibilidad puede hacer que la recaída sea
menos probable porque el paciente sabe que tiene una especie de red de
seguridad.
6- Como estos pacientes suelen escoger parejas no recomendables, las
mejoras que trae el tratamiento pueden conllevar a problemas de relación.
En esos casos se puede referir al paciente a terapia de pareja, de manera
que pueda adaptarse a la nueva situación.
7- El terapeuta puede ayudar al paciente a escoger personas más fiables para
su relación. Algunos profesionales afirman que los pacientes que rehacen
sus vidas con parejas emocionalmente estables, tienen menos probabilidad
de recaer.
8- Animar al paciente a descubrir y desarrollar sus verdaderos intereses y
capacidades. Esto puede traer cambios en cuanto a estudio, trabajo aficiones
y amistades. Creando un contexto más sano en la vida del paciente.
9- Existe el riesgo de que el paciente quiera finalizar el tratamiento demasiado
pronto, afirmando que ya no tiene problemas, cuando el terapeuta sabe que
todavía no se han tratado los temas cruciales. Se recomienda confrontar
empáticamente esta estrategia de distanciamiento, en caso de no funcionar,
lo mejor es ofrecer la posibilidad de continuar con la terapia cuando el
paciente lo necesite.

Bibliografía
Beck , A., Freeman , A., & Davis, D. (2012). Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad.
Barcelona: Paidós.

Nezu, A., Maguth Nezu, C., & Lombardo, E. (2006). Formulación de casos y diseño de tratamientos
cognitivo-conductuales. México: manual moderno.

Riso, W. (2006). Terapia Cognitiv. Fundamentación teórica y conceptualización del caso clínico.
Bogotá : Norma.

Young, J., Klosko, J., & Weishaar, M. (2013). Terapia de esquemas. Nueva York : Descleé De
Brouwer.

Beck, A. & Clarck, D. (2012). Terapia cognitive en trastornos de ansiedad. Desclée De Brouwer.
España
Ibañez Tarín , C., & Manzanera Escartí, R. (12 de mayo de 2012). Técnicas cognitivos-conductuales
de fácil aplicación en atención primaria (I). Elsevier Doyma, 38(6), 377- 387.
doi:10.1016/j.semerg.2011.07.019