Anda di halaman 1dari 14

Sari Kepustakaan 2 Telah dibacakan ACC Supervisor

Div. Kardiologi

Presentator : dr. Rahmad Isnanta Sp.PD K-KV dr. Rahmad Isnanta Sp.PD K-KV

dr.Miftahul Fadhly Sigalingging Pimpinan Sidang

Hubungan Asam Urat dengan Sindroma Koroner Akut

Miftahul Fadhly Sigalingging, Rahmad Isnanta, Zainal Safri, Refli Hasan

Divisi Kardiologi

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUP Haji Adam Malik, Medan

Pendahuluan

Penyakit Jantung Koroner (PJK) masih merupakan penyebab kematian utama pada
negara berkembang. Di negara barat, walaupun Tingkat kematian akibat PJK berangsur –
angsur menurun pada beberapa dekade terakhir, namun hal ini masih merupakan penyebab 1
dari 3 kematian pada orang dengan umur 35 tahun keatas. Menurut data WHO pada tahun
2017 penyakit kardiovaskular secara global merupakan penyebab kematian paling utama
dibandingkan penyebab kemtaian lainnya. Diperkirakan 17,7 juta orang meninggal akibat
penyakit kardiovaskular yang mana 7,4 juta kematian disebabkan oleh penyakit jantung
koroner.1
Di Indonesia, menurut hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2007,
prevalensi PJK mencapai 9,3 % dan menempati peringkat ke-3 sebagai penyebab kematian
terbanyak setelah stroke dan hipertensi.2
Aterosklerosis merupakan dasar penyebab utama terjadinya PJK dan manifestasinya
yaitu Sindroma Koroner Akut. Aterosklerosis merupakan suatu proses multifaktorial dengan
mekanisme yang saling terkait, Aterosklerosis merupakan suatu proses inflamasi kronis
dimana inflamasi memainkan peranan penting dalam setiap tahapan aterosklerosis mulai dari
awal perkembangan plak sampai terjadinya ruptur plak.3
Asam urat adalah produk akhir dari metabolisme purin. Xantin adalah prekursor
langsung dari asam urat yang diubah menjadi asam urat oleh reaksi enzimatis yang
melibatkan xantin oksidase dan peningkatan kadar asam urat dihubungkan dengan adanya

1
disfungsi endotel, anti proliferatif, stress oksidatif yang tinggi, pembentukan radikal bebas
dan pembentukan trombus, yang kesemuanya itu mengakibatkan proses aterosklerosis.
Disfungsi endotel dianggap sebagai mekanisme utama dimana hiperurisemia dapat
meningkatkan kejadian aterosklerosis.4
Sinisa Car dan Vladmir T pada tahun 2009 dengan subjek penelitian 621 penderita
SKA, didapatkan bahwa peningkatan kadar asam urat yang diperoleh pada saat pasien
masuk dalam perawatan dihubungkan dengan angka mortalitas yang lebih tinggi di rumah
sakit, dan 30 hari yang lebih tinggi dan kelangsungan hidup jangka panjang yang lebih buruk
setelah SKA.5

Sindroma Koroner Akut


a. Definisi
Sindroma koroner akut (SKA) merupakan suatu kondisi IMA dan nekrosis yang
merupakan hasil dari adanya stenosis arteri koroner yang hebat bahkan sampai terjadinya
oklusi. Hal ini disebabkan oleh pecahnya plak didalam jantung, vasospasme dan konsekuensi
dari adhesi dan agregasi trombosit. Yang mana merupakan ancaman serius terhadap
kehidupan manusia.6

b. Epidemiologi
Data dari GRACE 2001, didapatkan bahwa dari semua pasien yang datang ke rumah
sakit dengan keluhan nyeri dada ternyata penyebab terbanyak adalah STEMI (34%),
NSTEMI (31%) dan APTS (29%). Angka mortalitas dalam rawatan rumah sakit pada IMA
STE adalah 7% sedangkan IMA non STE adalah 4%. Tetapi pada jangka panjang, angka
kematian pasien IMA non STE ternyata 2 kali lebih tinggi dibanding pasien IMA STE.7

c. Klasifikasi
Berdasarkan anamnesis, Pemeriksaan fisik, pemeriksaan elektrokardiogram (EKG),
dan pemeriksaan marka jantung, sindroma koroner akut dibagi menjadi:
1. Infark miokard dengan elevasi segmen ST
2. Infark miokard dengan non elevasi segmen ST
3. Angina pektoris tidak stabil.8

d. Faktor Risiko
Faktor risiko SKA dibagi menjadi dua bagian besar yaitu faktor yang tidak dapat
dimodifikasi dan faktor yang dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
seperti merokok, hipertensi, hiperlipidemia, diabetes melitus, stress, diet tinggi lemak, dan
2
kurangnya aktivitas fisik. Faktor risiko ini masih dapat diubah, sehingga dapat memperlambat
proses aterogenik Sedangkan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain seperti
usia, jenis kelamin, suku/ras dan riwayat penyakit keluarga.9

e. Patofisiologi
Kemajuan penting dalam memahami patogenesis aterosklerosis telah dicapai selama
dua dekade terakhir. Dua hipotesis historis utama dari patogenesis, yaitu hipotesis
"incrustation" dan "lipid", yang telah berevolusi ke dalam konsep-konsep baru yang
mengintegrasikan beberapa faktor yang berkontribusi untuk inisiasi dan evolusi penyakit ini.
Disfungsi endotel dan inflamasi saat ini diketahui mempunyai peranan penting terhadap
pencetus dan progresifitas penyakit aterosklerosis.10

Gambar 1. Hubungan antara faktor –faktor resiko penyakit jantung, disfungsi endotel,
inflamasi san Sindroma koroner akut.10

Pembentukan aterosklerosis terdiri dari beberapa fase yang saling berhubungan. Fase
awal terjadi akumulasi dan modifikasi lipid yaitu oksidasi, agregasi dan proteolisis lipid
dalam dinding arteri yang selanjutnya mengakibatkan aktivasi inflamasi endotel. Pada fase
selanjutnya terjadi rekrutmen elemen inflamasi seperti monosit ke dalam tunika intima.
Setelah berikatan dengan endotel kemudian monosit bermigrasi ke lapisan lebih dalam.
Monosit yang telah memasuki dinding arteri akan teraktivasi menjadi makrofag dan mengikat
LDL yang teroksidasi. Hasil fagositosis ini membentuk foam cell dan akan menjadi fatty

3
streaks. Aktivasi ini menghasilkan sitokin dan growth factor yang merangsang migrasi sel-sel
otot polos ke tunika intima dan penumpukan molekul matriks ekstraselular seperti elastin dan
kolagen, yang mengakibatkan pembesaran plak dan terbentuk fibrous cap. Pembentukan plak
aterosklerotik menyebabkan penyempitan lumen arteri, akibatnya terjadi penurunan aliran
darah. Trombosis sering terjadi setelah rupturnya plak aterosklerosis, terjadi pengaktifan
platelet dan jalur koagulasi. Apabila plak pecah, terjadi perdarahan subendotel, mulailah
proses trombogenik, yang menyumbat sebagian atau keseluruhan arteri koroner.11

Gambar 2. Patogenesis aterosklerosis11

Ruptur plak berperan penting untuk terjadinya sindroma koroner akut. Resiko ruptur
plak tergantung dari ketidakstabilan plak. Trombosis akut yang terjadi pada plak yang ruptur
berperan penting dalam sindroma koroner akut. Setelah plak ruptur, komponen trombogenik
akan menstimulasi adhesi, agregasi dan aktivasi trombosit, pembentukan trombin dan
pembentukan trombus.12
Trombus yang terbentuk mengakibatkan oklusi atau suboklusi pembuluh koroner
dengan manifestasi klinis angina pektoris. Bukti angiografi menunjukkan pembentukan
trombus koroner pada >90% pasien IMA STE, dan sekitar 35-75% pada pasien APTS dan
IMA Non STE.13

4
Vasokonstriksi pembuluh darah koroner juga berperan pada pathogenesis sindroma
koroner akut. Ini terjadi sebagai respons terhadap disrupsi plak khususnya trombus yang kaya
platelet. Endotel berfungsi mengatur tonus vaskuler dengan melepaskan faktor relaksasi yaitu
nitrit oksida (NO) yang dikenal dengan Endothelium Derived Relaxing Factor (EDRF),
prostasiklin dan faktor kontraksi seperti endothelin-1, thromboxan A2, prostaglandin H2.
Trombus kaya platelet yang mengalami disrupsi menyebabkan terjadinya platelet dependent
vasoconstriction yang diperantarai serotonin dan thromboxan A2 sehingga menginduksi
vasokonstriksi.13

f. Diagnosis
Diagnosis sindroma koroner akut ditegakkan berdasarkan adanya presentasi klinis
nyeri dada yang khas, perubahan elektrokardiografi dan peningkatan enzim jantung. Nyeri
dada khas angina biasanya berupa nyeri dada dengan rasa berat/ditindih/dihimpit didaerah
retrosternal yang dapat menjalar kelengan kiri, leher rasa tercekik atau rasa ngilu rahang
bawah dimana nyeri biasanya berdurasi >20 menit dan berkurang dengan istirahat dan
pemberian nitrat. Nyeri dada juga biasanya disertai gejala sistemik lain berupa mual, muntah
dan keringat dingin. Pada pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) dapat dijumpai perubahan
berupa depresi ST segmen atau inversi T, elevasi segmen ST, dimana pada awal masih dapat
berupa hiperakut T yang kemudian berubah menjadi ST elevasi, dapat dijumpai Left Bundle
Branch Block (LBBB) baru yang juga merupakan tanda terjadinya infark gelombang Q.
Marker yang biasa dipakai sebagai penanda adanya kerusakan miokard ialah enzim CK
(Creatinin kinase) dan CK-MB. Enzim ini meningkat setelah 4 jam serangan. Selain enzim
tersebut, juga dapat dinilai Troponin T dan I yang biasanya meningkat 3-12 jam setelah
infark.14
Diagnosis angina pektoris tidak stabil (APTS) ditegakkan apabila dijumpai adanya
angina pada waktu istirahat/aktivitas ringan serta pada EKG dapat dijumpai gambaran depresi
segmen ST ≥0,05 mV atau inversi gelombang T >0,1 mV pada dua lead yang berdampingan
serta enzim jantung yang tidak meningkat. Diagnosis IMA Non STE dapat ditegakkan apabila
dijumpai adanya nyeri dada khas infark pada saat istirahat selama >20 menit, gambaran
depresi segmen ST ≥0,05 mV atau inversi gelombang T >0,1 mV pada dua lead yang
berdampingan dengan prominent R atau rasio R/S >1 dan peningkatan enzim jantung.
Diagnosis IMA STE dapat ditegakkan apabila didapatkan adanya nyeri dada khas infark yang
terjadi pada saat istirahat selama >20 menit, elevasi segmen ST batu pada J

5
point pada 2 lead yang berdampingan dengan cut point ≥0,1 mV pada semua lead selain V2-
V3 dimana pada lead V2-V3 cut point ialah ≥0,2 mV pada pria atau ≥ 0,15 mV pada wanita
dan peningkatan serial dari enzim jantung.14

Asam Urat
a. Definisi
Asam urat adalah produk akhir atau produk buangan yang dihasilkan dari
metabolisme/pemecahan purin. Asam urat sebenarnya merupakan antioksidan dari manusia
dan hewan, tetapi bila dalam jumlah berlebihan dalam darah akan mengalami pengkristalan
dan dapat menimbulkan gout. Asam urat mempunyai peran sebagai antioksidan bila kadarnya
tidak berlebihan dalam darah, namun bila kadarnya berlebih asam urat akan berperan sebagai
prooksidan.15

b. Sifat dan Struktur Kimia Asam Urat


Asam urat merupakan asam lemah dengan pH 5,8. Asam urat cenderung berada di
cairan plasma ekstraselular. Sehingga membentuk ion urat pada pH 7.4. ion urat mudah
disaring dari plasma. Kadar urat di darah tergantung usia dan jenis kelamin. Kadar asam urat
akan meningkat dengan bertambahnya usia dan gangguan fungsi ginjal.16
Di bawah mikroskop kristal urat menyerupai jarum - jarum renik yang tajam,
berwarna putih, dan berbau busuk.16

Gambar 3. Struktur Kimia Asam Urat16

c. Metabolisme Asam Urat


Purin berasal dari metabolisme makanan dan asam nukleat endogen, dan
terdegradasi menjadi asam urat pada manusia, melalui kerja dari enzim xanthine oxidase.
Asam urata dalah asam lemah dengan pH 5,8 di distribusikan ke seluruh kompartemen cairan
6
ekstra selular sebagai natrium urat dan dibersihkan dari Plasma melalui filtrasiglomerulus.
Sekitar 90% dari asam urat direabsorpsi dari tubulus ginjal proksimal sedangkan sekresi aktif
dalam tubulus distal melalui mekanisme ATP-ase yang berkontribusi terhadap clearence
secara keseluruhan.17
Konsentrasi asam urat serum pada populasi memiliki distribusi Gaussian, dengan
kisaran antara 120-420 umol/l. Untuk individu, konsentrasi urat ditentukan oleh kombinasi
dari tingkat metabolism purin (baik eksogen dan endogen) dan efisiensi clearence ginjal.
Metabolisme purin ini dipengaruhi oleh diet dan faktor genetik yang mengatur pergantian
sel.17
Asam urat bersifat larut dalam media cair dan paparan terus-menerus terhadap kadar
serum yang tinggi merupakan predisposisi deposisi kristal urat dalam jaringan lunak.
Manusia dan kera mengekspresikan urat oksidase, enzim yang bertanggungjawab untuk
metabolisme lebih lanjut asam urat menjadi produk allantoin, limbah yang lebih mudah larut
sebelum ekskresi. Pathway biokimia dari metabolisme purin.17

d. Peningkatan Kadar Asam Urat (Hiperurisemia)


Beberapa hal di bawah ini menyebabkan peningkatan kadar asam urat dalam tubuh18 :
a. Kandungan makanan tinggi purin karena meningkatkan produk asam urat dan kandungan
minuman tinggi fruktosa.
b. Ekskresi asam urat berkurang karena fungsi ginjal terganggu misalnya kegagalan fungsi
glomerulus atau adanya obstruksi sehingga kadar asam urat dalam darah meningkat. Kondisi
ini disebut hiperurisemia, dan dapat membentuk kristal asam urat/batu ginjal yang akan
membentuk sumbatan pada ureter.
c. Penyakit tertentu seperti gout, Lesch-Nyhan syndrome, endogenous nucleic acid
metabolism, kanker, kadar abnormal eritrosit dalam darah karena destruksi sel darah merah,
polisitemia, anemia pernisiosa, leukemia, gangguan genetik metabolisme purin, gangguan
metabolik asam urat bawaan (peningkatan sintesis asam urat endogen), alkoholisme yang
meningkatkan laktikasidemia, hipertrigliseridemia, gangguan pada fungsi ginjal dan obesitas,
asidosis ketotik, asidosis laktat, ketoasidosis, laktosidosis, dan psoriasis.

7
d. Beberapa macam obat seperti obat pelancar kencing (diuretika golongan tiazid), asetosal
dosis rendah, fenilbutazon dan pirazinamid dapat meningkatkan ekskresi cairan tubuh, namun
menurunkan eksresi.

e. Penurunan Kadar Asam Urat (Hipourisemia)


Beberapa kondisi yang menyebabkan terjadinya penurunan kadar asam urat 19:
a. Kegagalan fungsi tubulus ginjal dalam melakukan reabsorpsi asam urat dari tubulus ginjal,
sehingga ekskresi asam urat melalui ginjal akan ditingkatkan dan kadar asam urat dalam
darah akan turun.
b. Rendahnya kadar tiroid, penyakitginjal kronik ,toksemia kehamilan dan alcoholism.
c. Pemberian obat-obatan penurun kadar asam urat. Penurunan kadar asam urat dilakukan
dengan pemberian obat-obatan yang meningkatkan ekskresi asam urat atau menghambat
pembentukan asam urat, cara kerja allopurinol merupakan struktur isomer dari hipoxanthin
dan merupakan penghambat enzim. Fungsi allopurinol yaitu menempati sisi aktif pada enzim
xanthine oxidase yang biasa ditempati oleh hypoxanthine. Allopurinol menghambat aktivitas
enzim secara irreversible dengan mengurangi.

Hubungan Asam Urat dengan Sindroma Koroner Akut


Kadar asam urat sering meningkat dengan hipertensi, Disfungsi metabolisme lipid dan
obesitas. Peningkatan kadar asam urat dapat menyebabkan penyakit kardiovaskular dan
dapat memainkan peran penting dalam terjadinya SKA. Asam urat dapat menyebabkan
oksidasi kolesterol low-density lipoprotein dan peroksidasi lipid, dan menyebabkan
peningkatan oksigen radikal, berperan dalam respons peradangan dan mempercepat
pembentukan plak aterosklerosis. Asam urat dapat mengaktifkan trombosit darah dan
Menyebabkan terjadinya adhesi dan agregasi trombosit.Kristal asam urat juga dapat disimpan
di endarterium pada dinding pembuluh darah yang cedera, yang menyebabkan penurunan
dalam fungsi fibrinolitik dan meningkatkan pembentukan dari thrombus20.
Adenosin disintesis dan dirilis oleh miosit jantung dan pembuluh darah, dan berikatan
dengan reseptor adenosin tertentu menyebabkan relaksasi otot polos pembuluh darah dan
vasodilatasi arteriol. Adenosin memberikan kontribusi kecil untuk tonus pembuluh darah

8
yang normal, karena antagonis kompetitif pada reseptor adenosin oleh methylxanthine seperti
teofilin, mengurangi respon aliran darah ke tempat iskemia pada pembuluh darah21.
Kondisi iskemia pada jantung dan viseral menyebabkan peningkatan pembentukan
adenosin, yang dapat berfungsi sebagai mekanisme pengaturan penting untuk memulihkan
aliran darah dan membatasi daerah iskemia tersebut. Adenosine disintesis secara lokal oleh
otot polos pembuluh darah dalam jaringan jantung dan terdegradasi secara cepat oleh
endothelium menjadi asam urat, yang mengalami aliran keluar secara cepat kelumen
pembuluh darah oleh karena pH intra seluler yang rendah dan potensial membrane yang
negative20.
Aktivitas xantine oksidase dan sintesis asam urat meningkat secara in vivo pada
kondisi iskemik dan oleh karena itu peningkatan asam urat serum dapat bertindak sebagai
penanda iskemia jaringan. Dalam sirkulasi koroner manusia, hipoksia yang disebabkan oleh
oklusi arteri koroner yang sementara, menyebabkan peningkatan konsentrasi asam urat lokal.
Sehingga asam urat memberikan kontribusi yang signifikan terhadap kapasitas antioksidan
serum, namun bisa juga mengarah secara langsung atau tidak langsung terhadap cedera
pembuluh darah21.
Beberapa penelitian mendapatkan adanya hubungan asam urat dengan reactive
oxygen species (ROS) yang menyebabkan disfungsi endotel, meningkatkan proses klasifikasi
plak intrakoroner, meningkatkan terjadinya proses aterosklerosis melalui oksidasi sel
adiposit, dan menyebabkan gagal jantung melalui hipertrofi otot ventrikel. Sebaliknya
peningkatan asam urat bisa diharapkan untuk memberikan efek protektif antioksidan, tetapi
manfaat potensial mungkin dikaburkan oleh efek yang merugikan di tempat lain22.
Hiperurisemia mencetuskan untuk terjadinya plak intra koroner melalui peningkatan
aktivitas inflamasi mencetuskan kondisi protrombotik. Hiperurisemia ditemukan pada
penderita infark miokard akut dan menjadi acuan sebagai prognosa penderita yang
mengalami infark miokard akut. Penelitian NHANES mendapatkan peningkatan kadar asam
urat dapat meningkatkan resiko terjadinya penyakit jantung iskemik akibat peningkatan
platelet adhesiveness, pembentukan radikal bebas dan stres oksidatif 23.
Pada studi Qiang fu dkk, menunjukkan bahwa kadar asam urat meningkat secara
signifikan pada pasien SKA, dan kadar asam urat pada kelompok IMA STE lebih inggi
dibandingkan kelompok yang lain. Kadar asam urat pada kelompok IMA non STE juga
meningkat jika dibandingkan dengan kelompok kontrol. Dan kadar asam urat pada kelompok
APTS meningkat secara signifikan dibandingkan kelompok kontrol. Kadar asam urat juga

9
meningkat seiring dengan meningkatnya tingkat keparahan PJK dan berhubungan positif
dengan skor Gensini 6.
Pada penelitian Tanindi A dkk, penelitian yang dilakukan secara cross – sectional
didapatkan bahwa pasien dengan peningkatan kekakuan arteri didapatkan peningkatan
Netrofil / limfosit rasio, peningkatan kadar asam urat, dan penurunan kadar biliribun total 24.
Pola kenaikan kadar asam urat diteliti pada 316 subjek penderita penyakit jantung
koroner yang menderita sindrom koroner akut didapatkan pola kadar asam urat meningkat
pada satu minggu pertama pada saat serangan akut penyakit jantung koroner dan menurun
secara gradual sampai bulan ketiga setelah serangan jantung, Hal ini terutama ditemukan
pada pasien pria daripada wanita25.
Studi Kaya, mendapatkan kadar asam urat meningkat sebesar 26.94% pada 2,249
penderita IMA STE yang mengalami intervensi koroner perkutan. Mortalitas selama
perawatan didapatkan meningkat jika kadar asam urat lebih dari 8.5 gr/dL26.

Untuk penelitian yang menghubungkan kadar asam urat dapat memprediksi


banyaknya pembuluh darah yang terkena pada penderita serangan jantung, ditunjukkan pada
penelitian Duran dkk, Studi pada 246 subjek yang mengalami sindroma koroner akut subyek
penelitian tidak mempunyai faktor risiko diabetes mellitus dan hipertensi. Hasil mendapatkan
pasien dengan hiperurisemia mempunyai derajat stenosis koroner yang berat yang dinilai dari
tingginya skor Gensini. Pasien dengan hiperurisemia mengenai lebih banyak pembuluh darah
yang terkena, banyaknya lesi kritikal dan oklusi total koroner. Studi ini menyimpulkan bahwa
kadar serum asam urat merupakan faktor risiko independen untuk terjadinya lesi
multivessel 27.

10
Kesimpulan

Penyakit Jantung Koroner (PJK) masih merupakan penyebab kematian utama pada
negara berkembang. Sindroma koroner akut dengan peningkatan kadar asam urat mempunyai
hubungan, dimana peningkatan kadar asam urat mencetuskan terjadinya plak intra koroner
melalui peningkatan aktivitas inflamasi yang mencetuskan kondisi protrombotik. Dengan
ditemukannya hubungan ini maka diharapkan asam urat dapat menjadi suatu marker dalam
memprediksi banyaknya pembuluh darah yang terkena, banyaknya lesi kritikal dan oklusi
total koroner.

11
DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Deaths from Coronary Heart Disease. (2017). (diunduh 4
Juli 2018).tersedia dari http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en
2. Departemen Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar. 2013; hal : 92.
3. Hansson GK. Inflammation, Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease. N Engl J
Med. 2005; 352 (16) p: 1685-95.
4. Kim SY, Guevara JP, Kim KM, Choi HK, dkk. Hyperuricemia and coronary heart
disease: a systematic review and meta-analysis. Arthritis CareRes; 2010 p:170-180
5. Siniša Car, Vladimir Trkulja, Higher Serum Uric Acid on Admission Is Associated
with Higher Short - term Mortality and Poorer Long - term Survival After Myocardial
Infarction: Retrospectiv Prognostic Study, Department of Pharmacology, University
School of Medicine, Zagreb, Croatia; 2009 p: 10-13

12
6. Qian MA, Yang XJ, Yang Q, Liu L, dkk. Study on the levels of uric acid and high-
sensitivity C-reactive protein in ACS patients and their relationships with the extent of
the coronary artery lesion. Europian Review for Medical and Pharmacological
Sciences; 2016 (20) p : 4294-4298.
7. Budaj A, David B, Gabriel S, et al. Global patterns of use of antithrombotic and
antiplatelet therapies in patients with acute coronary syndromes: Insights from the
Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J; 2003(146) p : 999-
1006.
8. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana
Sindrom Koroner Akut. Jakarta; 2015, hal : 15.
9. Bender J, Russel K, Rosenfeld E, Chaundry S. Oxford American Handbook of
Cardiology. New York; 2011 p: 256-260.
10. Corti R, Fuster V, Badimon JJ, Pathogenetic Concepts of Acute Coronary Syndromes.
Journal of the American College of Cardiology; 2003 (41) p : 8s.
11. Packard R.R.S, Libby P..Inflammation in atherosclerosis: from vascular biology to
biomarker discovery and risk prediction.Clinical Chemistry; 2008 (54) p: 24-38.
12. Therax P, Foster V. Acute Coronary Syndrome : Unstable Angina and non Q wave
Myocard Infarction. Circulation, 1998; (97) : 1195 – 1206.

13. Antman E, Anbe D, Armstrong P, Bates ER, Green LA, Hand M, dkk. ACC/AHA
guidelines for the management of patients with ST elevation myocardial infarction. A
report of the American College of Cardiology/ American Heart Association task force
in practice guidelines. Am Coll Cardiol J; 2004; 44 (suppl I) p : 1-212.
14. Kumar A, Cannon P. Acute Coronary Syndromes: Diagnosis and Management, Part I
Mayo Clin Proc ; 2009 (84) p :917-93
15. Hediger MA, Johnson RJ, Miyazaki H,Endou H. Molecular Physiology of Urate
Transport. Am J Physiol; 2005 p: 125-33.
16. Berry CE and JM Hare. Xanthine Oxidoreductase and Cardiovascular Disease:
Molecular Mechanism and Pathophysiological Implications. Am Jphysiol; 2004 p: 589-
606.
17. Waring, WS; Webb, DJ and Maxwell, SRJ, “ Uric acid as a risk factor for cardiovascular
disease”, Qutar Journal of Medicine; 2000 (93) p: 707-713.

13
18. Mandell, Brian F, Cleveland Clinic Journal of Medicine: Clinical manifestations of
hyperuricemia and gout. Department of Rheumatic and Immunologic Diseases, Center
for Vasculitis Care and Research, Cleveland Clinic: Cleveland; 2008 (13) p : 22-27
19. Weller Seward E. Mille. Textbook of Clinical Pathology. Eight edition/Asian edition.
Igaku Shoin, Ltd: Tokyo; 2002 p : 201-13
20. Usama AA, El din S, Salem MM. Abdulazim DO. Uric acid in the pathogenesis of
metabolic, renal, and cardiovascular Diseases : A review. Jurnal of Advanced
Research; 2017 (8) p : 537-548.
21. Berne, M, “ The role of adenosine in the regulation of coronary blood flow”, Circulation
Research; 1980 (47) p: 807-813.
22. Engberding N, Spiekermann S, Schaefer A, Heineke A, Wiencke A, Müller M, Fuchs M
et all.Allopurinol Attenuates Left Ventricular Remodeling and Dysfunction
AfterExperimental Myocardial Infarction: A New Action for an Old Drug? Circulation;
2004 (110) p: 2175-2179.
23. Kojima S, Sakamato T, Ishihara M, Kimura K, Miyazaki S, Yamagishi M et all.
Prognostic Usefulness of Serum Uric Acid After Myocardial Infarction (The Japanese
Acute Coronary Syndrome Study). Am J Cardiol; 2005 (96) p:489-495.
24. Tanindi A, Erkan AF, Alhan A, Tore HF. Arterial stiffness and central arterial wave
reflection are associated with serum uric acid, total bilirubin, and neutrophil-to-
lymphocyte ratio in patients with coronary artery disease. Turkish Society of
Cardiology; 2015 p : 396-403.
25. London M, Hums M., Distribution patterns of uric acid in coronary artery disease.
Clinical Chemistry February; 1967 (13) p: 132-141
26. Kaya MG, Uyarel H, Akpek M, Kalay N, et all, Prognostic Value of Uric Acid in Patients
With ST-Elevated Myocardial Infarction Undergoing Primary Coronary Intervention. Am
J Cardiol; 2012 (109) p: 486 – 491.
27. Kaya MG, Uyarel H, Akpek M, Kalay N, et all, Prognostic Value of Uric Acid in Patients
With ST-Elevated Myocardial Infarction Undergoing Primary Coronary Intervention. Am
J Cardiol; 2012 (109) p: 486 – 491.

14