T dia BARU ENGL DAN JOUR NAL dari OBAT

ARTIKEL ASLI

Thrombectomy untuk Stroke pada 6 sampai

16 Jam dengan Seleksi oleh Perfusi Otak
GW Albers, MP Marks, S. Kemp, S. Christensen, JP Tsai, S. Ortega-Gutierrez,
RA McTaggart, MT Torbey, M. Kim-Tegang, T. Leslie-Mazwi, A. Sarraj,
SE Kasner, SA Ansari, SD Yeatts, S. Hamilton, M. Mlynash, JJ Heit,
G. Zaharchuk, S. Kim, J. carrozzella, YY Palesch, AM Demchuk, R. Bammer, PW
Lavori, JP Broderick, dan MG Lansberg, untuk meredakan 3 Penyidik *

ABSTRAK

LATAR BELAKANG
Nama penulis penuh, akademik de- Thrombectomy saat ini dianjurkan untuk pasien yang memenuhi syarat stroke yang
Grees, dan afiliasi tercantum dalam
dirawat dalam waktu 6 jam setelah timbulnya gejala.
Lampiran. Permintaan alamat cetak
ulang Dr Albers di Stanford Stroke
METODE
Center, 780 Welch Rd., Suite 350, Palo
Alto, CA 94.304-5.778, atau Kami melakukan multicenter, acak, percobaan open-label, dengan penilaian hasil
albers@stanford.edu. blinded, dari thrombectomy pada pasien 6 sampai 16 jam setelah mereka terakhir
* Sebuah daftar lengkap dari meredakan dikenal baik dan yang tersisa jaringan otak iskemik yang belum infark. Pasien
3 inves-tigators disediakan dalam dengan proksimal tengah-otak-arteri atau oklusi internal karotis-arteri, ukuran
Lampiran supplemen-tary, tersedia di
NEJM.org.
infark awal kurang dari 70 ml, dan rasio volume jaringan iskemik pada perfusi
pencitraan untuk volume infark dari 1,8 atau lebih secara acak sebagai
Artikel ini diterbitkan pada 24 Januari,
2018, dan diperbarui pada 16 Februari
ditandatangani terapi endovascular (thrombectomy) ditambah terapi medis
2018, di NEJM.org. (kelompok endovascular-terapi) standar atau terapi medis standar saja (kelompok
N Engl J Med 2018; 378: 708-
medis-terapi). Hasil utama adalah skor ordinal pada modifikasi skala Rankin
18. DOI: 10,1056 / (kisaran, 0-6, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kecacatan lebih besar) di
NEJMoa1713973 hari 90.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society.

HASIL
Percobaan telah dilakukan di 38 pusat-pusat AS dan dihentikan awal untuk efikasi
setelah 182 pasien telah pengacakan menjalani (92 kelompok endovascular-terapi
dan 90 untuk kelompok medis-terapi). terapi endovascular ditambah terapi medis,
dibandingkan dengan terapi medis saja, dikaitkan dengan pergeseran yang
menguntungkan dalam distribusi hasil fungsional pada skala Rankin yang
dimodifikasi pada 90 hari (rasio odds, 2,77; P <0,001) dan persentase yang lebih
tinggi dari pasien yang adalah fungsi-sekutu independen, didefinisikan sebagai skor
pada Rankin skala dimodifikasi dari 0 sampai 2 (45% vs 17%, P <0,001). Tingkat
kematian 90-hari adalah 14% pada kelompok endovascular-terapi dan 26% pada
kelompok medis-terapi (P = 0,05), dan tidak ada signifi-tidak bisa perbedaan antara
kelompok dalam frekuensi gejala intrakranial hem-orrhage (7% dan 4%, masing-
masing; P = 0.
KESIMPULAN
thrombectomy Endovascular untuk stroke iskemik 6 sampai 16 jam setelah pasien
terakhir diketahui terapi dengan baik ditambah standar medis mengakibatkan hasil
fungsional yang lebih baik daripada terapi medis standar saja di antara pasien dengan
proksimal tengah-otak-arteri atau oklusi internal karotis-arteri dan wilayah jaringan
yang iskemik tetapi belum infark. (Didanai oleh National Institute of Gangguan dan
Stroke Neu-rological; meredakan 3 nomor ClinicalTrials.gov, NCT02586415.)

708 N ENGL J MED 378; 8 NEJM.ORG 22 Februari 2018

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org oleh Elsye Chaca pada 14 Oktober 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Thrombectomy UNTUK STROKE DI 6 TO 16 JAM
E NDOVASCULAR thrombectomy HAS telah
terbukti efektif untuk mengobati-ment stroke iskemik
akut pada pasien dengan oklusi dari segmen pertama dari
tengah
arteri serebral atau oklusi dari arteri karotis interna
jika pengobatan dimulai dalam waktu 6 jam.1,2
Hasil baru ini melaporkan DAWN (DWI atau CTP
Assessment dengan Mismatch Klinis di Triage dari
Wake-Up dan Late Mempresentasikan Strokes
Menjalani Neurointervention dengan Trevo)
percobaan menunjukkan bahwa jendela waktu
untuk perawatan endovas-cular dapat diperpanjang
sampai 24 jam setelah pasien terakhir dikenal baik
jika pasien hati-hati dipilih atas dasar defisit klinis
tidak proporsional parah di com-parison dengan
ukuran stroke pada pencitraan.3 uji coba lain telah
menyarankan bahwa computed tomo-grafis (CT)
pencitraan perfusi, serta kombinasi difusi dan
perfusi mag-netic Resonance Imaging (MRI), dapat
memperkirakan volume jaringan iskemik cedera
ireversibel dan volume jaringan otak yang iskemik
tetapi belum infark.4,5 teknik ini dapat
mengidentifikasi pasien yang akan memiliki
menguntungkan re-sponse untuk terapi reperfusi
endovascular, bahkan ketika terapi dimulai lagi
setelah timbulnya gejala stroke daripada yang khas
dalam praktek klinis.6,7
Evaluasi Pencitraan Endovascular Terapi
Mengikuti untuk Stroke Iskemik (meredakan 3)
percobaan dirancang untuk menguji hipotesis
bahwa pasien yang cenderung memiliki jaringan
otak iskemik diselamatkan seperti yang
diidentifikasi oleh perfusi pencitraan dan yang
menjalani terapi endovascular 6 sampai 16 jam
setelah terakhir diketahui telah baik akan memiliki
hasil fungsional yang lebih baik daripada pasien
yang diobati dengan terapi medis standar.
ME THODS
TRIAL PENGAWASAN
The meredakan 3 percobaan ini didanai oleh
National Institutes of Health (NIH) melalui
StrokeNet, jaringan lebih dari 300 rumah sakit
AS. Sidang ini disetujui oleh pusat insti-tutional
papan tinjauan StrokeNet dan Food and Drug
Administration (FDA) untuk pengecualian
perangkat diteliti (IDE G150028). Sidang ini
dirancang oleh tiga penulis pertama dan penulis
terakhir. Sebuah komite pengarah memberikan
bimbingan selama konferensi telepon bulanan.
Data
N ENGL J MED 378; 8 NEJM.ORG 22 Februari 2018
The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org oleh Elsye Chaca pada 14 Oktober 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
manajemen, pengawasan pemantauan situs, dan
analisis statistik interim dilakukan oleh National
Pusat Pengelolaan Data NIH StrokeNet di
Universitas Kedokteran Selatan Caro-lina. Sidang
ini dipantau oleh data dan keselamatan papan
pemantauan independen NIH ditunjuk. Semua
penulis membuktikan integritas percobaan dan
kelengkapan dan keakuratan data yang dilaporkan
dan efek samping. Draft pertama dari naskah ditulis
oleh penulis pertama.
PASIEN DAN BERPARTISIPASI PUSAT
Sidang ini dilakukan pada 38 pusat di Amerika
Serikat. Neurointerventionalists yang pra-
disetujui untuk berpartisipasi atas dasar pelatihan
dan pengalaman. (Untuk persyaratan
persetujuan, lihat Lampiran Tambahan, tersedia
dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org.)
Pasien Terdaftar atau pengganti mereka tersedia
persetujuan tertulis dalam-terbentuk. Pasien
didaftarkan jika mereka memenuhi persyaratan
klinis dan pencitraan kelayakan dan bisa
menjalani inisiasi terapi endovascular antara 6
dan 16 jam setelah waktu yang mereka terakhir
telah diketahui dengan baik, includ-ing jika
mereka telah terbangun dari tidur dengan Symp-
tom dari stroke. Perfusi pencitraan harus
dilakukan di rumah sakit trial-situs di mana
terapi endo-vaskular direncanakan.
Pasien yang memenuhi syarat jika mereka
memiliki volume awal infark (iskemik inti)
kurang dari 70 ml, rasio volume jaringan iskemik
untuk volume infark awal 1,8 atau lebih, dan
volume mutlak berpotensi reversibel iskemia
(penum-bra) dari 15 ml atau lebih. Perkiraan
volume inti dan penumbra daerah iskemik dari
CT perfusi atau MRI difusi dan per scan fusi
dihitung dengan menggunakan software RAPID
(iSchemaView), sistem gambar postprocessing
otomatis. Ukuran penumbra diperkirakan dari
volume jaringan yang ada ditunda kedatangan
agen pelacak disuntikkan (waktu untuk
maksimum dari fungsi residu [Tmax]) melebihi 6
detik.8(Contoh diberikan pada Gambar. 1.)
Pasien diminta untuk memiliki oklusi dari arteri
karotis interna serviks atau intracranial atau
arteri serebral tengah prox-imal pada CT
angiografi (CTA) atau magnetic resonance
angiography (MRA). Rinci kriteria inklusi dan
eksklusi untuk sidang disediakan dalam
Tambahan Ap-pendix.
709
 T dia BARU ENGL A ND JOUR NA L dari OBAT

Volume iskemik Inti, 23 ml Volume perfusi Lesi, 128 ml

Volume mismatch, 105 ml

rasio mismatch, 5.6

Gambar 1. Contoh Perfusi Otak Menampilkan Wilayah Proporsional besar Hipoperfusi sebagai
Dibandingkan dengan Ukuran Infarction Awal.
A Pria 59 tahun disajikan dengan “stroke bangun” (setelah terbangun dengan gejala stroke) 13 jam setelah dia
terakhir diketahui dengan baik. Skor pada National Institutes of Health Skala Stroke (NIHSS; kisaran, 0 sampai
42, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan defisit yang lebih besar) adalah 23. Sebuah dasar CT Scan
perfusi yang diperoleh dengan penggunaan perangkat lunak RAPID menunjukkan daerah sangat berkurang
aliran darah otak (<30% dari yang di jaringan normal), yang mewakili infark awal (ischemic core), dari 23 ml
(pink) dan wilayah perfusi keterlambatan lebih dari 6 detik, yang mewakili jaringan hypoperfused, dari 128 ml
(hijau).

DESAIN TRIAL DAN PENGACAKAN
The meredakan 3 percobaan adalah acak, open-
label trial, dengan penilaian hasil blinded, bahwa
dibandingkan terapi endovascular ditambah terapi
medis standar dengan terapi medis standar saja
pada pasien dengan stroke iskemik akut. Desain
percobaan telah diterbitkan,9dan proto-col dan
rencana analisis statistik yang tersedia di
NEJM.org. Pasien yang memenuhi kriteria
kelayakan secara acak dalam rasio 1: 1 untuk terapi
endo-vaskular ditambah terapi medis atau terapi
medis saja dengan penggunaan Web berbasis dy-
Namic sistem pengacakan (Tabel S1 dalam
Lampiran Tambahan). Pengacakan bertingkat
sesuai dengan usia, volume infark inti, waktu dari
onset gejala untuk pendaftaran, skor dasar-line di
National Institutes of Health Skala Stroke (NIHSS;
kisaran, 0 sampai 42, dengan skor yang lebih tinggi
menunjukkan defisit yang lebih besar), dan uji coba
situs.
Thrombectomy Endovascular DAN
TERAPI MEDIS
Thrombectomy dilakukan dengan perangkat
thrombectomy disetujui FDA, pada
kebijaksanaan neurointerventionalist tersebut.
Untuk pasien dengan stenosis atau oklusi dari
serviks arteri karotid internal karena
aterosklerosis, karotis angio-plasty dengan atau hasil pencitraan volume infark mea-sured
tanpa stenting diizinkan sebagai bagian dari pada 24 jam (dengan jendela ± 6 jam)
intervensi. protokol yang diperlukan
bahwa tusukan femoralis terjadi dalam 90 menit
setelah akhir kualifikasi pencitraan. Penggunaan
anestesi umum berkecil, dan intra-arteri aktivator
plasminogen jaringan (t-PA) tidak diizinkan
(intravena t-PA diizinkan jika be-gun dalam
waktu 4,5 jam setelah onset gejala). Protokol
menetapkan bahwa standar ther medis APY,
berdasarkan saat American Heart pedoman
Associa-tion, akan diberikan kepada pa-tients
pada kedua kelompok persidangan.10
HASIL
Hasil efikasi primer adalah skor ordinal pada skala
Rankin yang dimodifikasi (kisaran, 0 [tidak ada
gejala] sampai 6 [kematian]) di hari 90; skor dinilai
secara langsung, atau melalui telepon jika di-orang
kunjungan itu tidak layak, oleh penilai bersertifikat
yang tidak menyadari sidang-kelompok assign-
KASIH. Hasil efikasi sekunder func-tional
kemerdekaan (didefinisikan sebagai skor pada
Rankin skala dimodifikasi dari 0 sampai 2) di hari
90. keselamatan utama hasil yang mati dalam
waktu 90 hari dan terjadinya gejala perdarahan
intra-kranial dalam waktu 36 jam, didefinisikan
sebagai peningkatan minimal 4 poin dalam skor
NIHSS yang dikaitkan dengan perdarahan otak
pada pencitraan dalam waktu 36 jam setelah onset
gejala.

710 N ENGL J MED 378; 8 NEJM.ORG 22 Februari 2018

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org oleh Elsye Chaca pada 14 Oktober 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Thrombectomy UNTUK STROKE DI 6 TO 16 JAM

setelah pengacakan; Pertumbuhan lesi Sebagai hasil dari analisis sementara, sidang
(peningkatan volume infark) antara pencitraan dihentikan karena batas khasiat prespecified (P
dasar dan 24 jam; reperfusi, didefinisikan <0,0025) telah terlampaui. Rencana analisis
sebagai penurunan lebih besar dari 90% di statistik ditentukan pengujian hy-pothesis satu
wilayah perfusi delay (Tmax dari> 6 detik) sisi untuk Wilcoxon rank-sum test dan nilai P
antara baseline dan 24 jam; dan rekanalisasi kurang dari 0,025 sebagai ukuran signifikansi
lengkap dari lesi oklusif arteri primer pada 24 statistik, tapi kami melaporkan hasil dua sisi dan
jam pada CTA atau MRA. Khasiat teknis menggunakan nilai P kurang dari 0,05 sebagai
prosedur endovascular dalam membangun ukuran signifikansi statistik. efek pengobatan
reperfusi didefinisikan dalam kelompok yang disesuaikan dan nilai-nilai P untuk hasil
endovascular-terapi oleh Trombolisis efikasi primer dihitung dengan menggunakan
dimodifikasi Cerebral Infarc-tion (TICI) skor 2b regresi ordinal pada penuh dimodifikasi skala
(50 sampai 99% reperfusi) atau 3 (reperfusi Rankin dan tes Cochran-Mantel-Haenszel
lengkap).11 bertingkat, dengan pengacakan stratifikasi
variabel-ables perpecahan di median mereka
KLINIS DAN radiologis PENILAIAN sebagai kovariat. Untuk pasien hilang untuk
penilaian klinis dilakukan pada awal, 24 jam menindaklanjuti pada 90 hari,
setelah pengacakan, di rumah sakit dis-charge, dan
pada 30 dan 90 hari; penilaian di-cluded skor pada
R ESULT S
skala Rankin yang dimodifikasi dan skor NIHSS,
baik ditentukan oleh penilai sertifikasi-fied yang KARAKTERISTIK PASIEN
menyadari tugas trial-kelompok di 30 dan 90 hari. Dari Mei 2016 sampai Mei 2017, total 182
Baseline dan tindak lanjut MRI dan CT gambar pasien mengalami pengacakan (92 kelompok
dinilai independen satu sama lain di pencitraan endovascular-terapi dan 90 untuk kelompok
laboratorium inti di Stanford University oleh medi-cal-terapi) pada 38 pusat di Amerika
penilai yang tidak mengetahui sidang-kelompok Serikat. Dasar demografi dan klinis charac-
assign-KASIH. Studi angiografi dari prosedur teristics, metode pencitraan, dan waktu untuk
endovas-cular dinilai untuk reperfusi oleh dua acak-isasi dari dua kelompok percobaan yang
penilai independen, yang tidak menyadari setiap seimbang (Tabel 1, dan Tabel S4 dalam
pencitraan lain dan data klinis, dan konsensus Lampiran Tambahan). Sebanyak 3 pasien
dicapai pada kasus-kasus perselisihan. mangkir-up di hari 90 (Gambar. S1 di Lampiran
supplemen-tary). Semua pasien yang adalah
ANALISIS STATISTIK sebagai ditandatangani terapi endovascular
Kami merencanakan untuk uji coba ini memiliki prosedur endovascular dimulai.
menggunakan adaptif en-pengayaan
desain.12Ukuran sampel maksimal dihitung PRIMER DAN SEKUNDER EFFICACY HASIL
menjadi 476, dengan dua interim direncanakan terapi endovascular ditambah terapi medis
analisis setelah 200 dan 350 pasien memiliki standar dikaitkan dengan Distri-bution lebih
data tentang hasil 90-hari yang dapat dievaluasi. menguntungkan dari skor cacat pada skala
Rencana itu dimodifikasi di Juni 2017 untuk Rankin yang dimodifikasi pada 90 hari dari
menampung hasil sidang DAWN, yang terapi medis standar saja (tidak disesuaikan
melibatkan pasien dan perawatan sama dengan umum rasio odds, 2,77; 95% confidence interval
yang di uji coba kami dan yang menunjukkan [CI], 1,63 menjadi 4,70; P <0.001) (Gambar 2
manfaat klinis thrombectomy endo-vaskular dan Tabel 2).. Rasio odds setelah penyesuaian
lebih terapi medis ketika pengobatan dimulai 6 untuk faktor stratifikasi adalah 3,36 (95% CI,
sampai 24 jam setelah timbulnya gejala stroke. 1,96-5,77; P <0,001). The centage per-pasien
Pendaftaran di meredakan 3 sidang itu ditunda, yang fungsional inde-penden, didefinisikan
dan analisis sementara awal, termasuk analisis sebagai skor pada Rankin skala dimodifikasi dari
subkelompok hasil efikasi primer dan sekunder 0 sampai 2, pada 90 hari adalah 45% pada
pada pasien yang akan memenuhi syarat untuk kelompok endovascular-terapi, dibandingkan
uji coba DAWN, diminta oleh sponsor (NIH).

N ENGL J MED 378; 8 NEJM.ORG 22 Februari 2018 711

The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org oleh Elsye Chaca pada 14 Oktober 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 T dia BARU ENGL A ND JOUR NA L dari OBAT

Tabel 1. Karakteristik dasar dari pasien dan Fitur thrombectomy. *

Terapi endovascular Terapi medis

Ciri (N = 92) (N = 90)
Median usia (IQR) - yr 70 (59-79) 71 (59-80)
Perempuan seks - tidak ada. (%) 46 (50) 46 (51)
Median skor NIHSS (IQR) † 16 (10-20) 16 (12-21)
Stroke onset menyaksikan - tidak ada. (%)
Iya‡ 31 (34) 35 (39)
Tidak
Gejala yang hadir pada kebangkitan 49 (53) 42 (47)
Gejala mulai selama terjaga 12 (13) 13 (14)
Pengobatan dengan intravena t-PA - tidak ada. (%) § 10 (11) 8 (9)
pencitraan characteristics¶
Kualifikasi pencitraan - tidak ada. (%)
CT perfusi pencitraan 69 (75) 64 (71)
Difusi dan perfusi MRI 23 (25) 26 (29)
Volume rata-rata inti iskemik (IQR) - ml 9.4 (2,3-25,6) 10.1 (2,1-24,3)
Volume rata-rata perfusi lesi (IQR) - ml‖ 114,7 (79,3-146,3) 116,1 (73,4-158,2)
situs oklusi pada dasar CTA atau MRA - tidak ada. (%)
arteri karotis internal 32 (35) 36 (40)
arteri serebri ** 60 (65) 54 (60)
ASPEK median pada awal CT (IQR) †† 8 (7-9) 8 (7-9)
langkah-langkah proses - hr: min
Waktu median stroke onset ke kualifikasi imaging (IQR) 10:29 (8: 09-11: 40) 09:55 (7: 59-12: 20)
Waktu median dari onset stroke ke pengacakan (IQR) 10:53 (8: 46-12: 21) 10:44 (8: 42-13: 04)
Waktu median dari kualifikasi pencitraan untuk tusukan
femoral (IQR) 00:59 (0: 39-1: 27) NA
Waktu median dari tusukan femoralis ke reperfusi (IQR) 00:38 (0: 26- 00:59) NA

* Pasien dalam kelompok endovascular-terapi menerima terapi endovascular ditambah terapi medis standar. Pasien
dalam kelompok medis-terapi menerima terapi medis standar saja. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara
kedua kelompok untuk setiap karakteristik dasar. CT menunjukkan computed tomography, CTA dihitung angiografi
tomografi, IQR kisaran interkuartil, MRA magnetic resonance angiography, dan MRI magnetic resonance imaging.
† Skor pada National Institutes of Health Skala Stroke (NIHSS) berkisar dari 0 sampai 42, dengan skor yang
lebih tinggi menunjukkan defisit yang lebih besar.
‡ Pasien dengan onset menyaksikan mengalami pengacakan median 9,5 jam setelah onset stroke.
§ Pengobatan dengan jaringan intravena plasminogen activator (t-PA) diizinkan jika dimulai dalam waktu 4,5
jam setelah onset gejala.
¶ Nilai adalah yang dilaporkan oleh laboratorium pencitraan pusat.
‖ Tampil adalah volume jaringan yang ada ditunda kedatangan agen pelacak disuntikkan melebihi 6 detik.
Data yang hilang selama dua pasien dalam kelompok medis-terapi karena studi perfusi teknis yang tidak
memadai. Kedua pasien yang terdaftar atas dasar kriteria inklusi neuroimaging alternatif (lihat Lampiran
Tambahan).
** Semua oklusi tengah-otak-arteri yang terlibat segmen M1, kecuali pada satu pasien dalam kelompok
medis-terapi yang memiliki oklusi yang melibatkan segmen M2.
†† The Alberta Stroke Program Awal Computed Tomography Score (ASPEK) adalah alat yang digunakan untuk
memperkirakan vol-ume jaringan infark. Skor berkisar dari 0 sampai 10, dengan skor yang lebih rendah
menunjukkan area yang lebih besar. Skor dasar yang tersedia untuk 76 pasien dalam kelompok endovascular-terapi
dan 66 pasien dalam kelompok medis-terapi. Skor dasar yang tidak dilaporkan untuk pasien yang studi kualifikasi
pencitraan adalah MRI.

712 N ENGL J MED 378; 8 NEJM.ORG 22 Februari 2018

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org oleh Elsye Chaca pada 14 Oktober 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Thrombectomy UNTUK STROKE DI 6 TO 16 JAM

Skor pada Modified Rankin Scale

0 1 2 3 4 5 6

Endovascular
10 16 18 15 18 8 14
Terapi (N = 92)

Terapi medis
8 4 4 16 27 16 26
(N = 90)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Pasien (%)

Gambar 2. Skor pada Skala Rankin Modified di 90 Hari.

Pasien dalam kelompok endovascular-terapi menerima terapi endovascular ditambah terapi medis standar.
Pasien dalam kelompok medis-terapi menerima terapi medis standar saja. Skor pada dimodifikasi Rankin
rentang skala dari 0 sampai 6, dengan 0 menunjukkan tidak ada gejala, 1 tidak ada klinis cacat yang
signifikan, 2 sedikit cacat, 3 cacat sedang, 4 kecacatan cukup parah, 5 cacat berat, dan 6 kematian. Ada
perbedaan yang signifikan mendukung kelompok endovascular-terapi selama kelompok medis-terapi dalam
distribusi keseluruhan skor (disesuaikan umum rasio odds, 2,77; 95% CI, 1,63-4,70; P <0,001).

dengan 17% pada kelompok medis-terapi (risiko KARAKTERISTIK Endovascular

ra-tio, 2,67; 95% CI, 1,60-4,48; P <0,001). thrombectomy
Pada kelompok endovascular-terapi, waktu median
KESELAMATAN HASIL dari onset gejala untuk pencitraan awal adalah 10
Kematian pada 90 hari adalah 14% pada kelompok jam 29 menit (kisaran interkuartil, 8 jam 9 menit 11
endovascular-terapi dan 26% pada kelompok jam 40 menit) (Tabel 1), dan waktu median dari
medis-terapi (P = 0,05). Tingkat gejala perdarahan pengacakan ke femoral tusukan itu 28 menit.
intra-kranial tidak berbeda secara signifikan antara Intervensi dicoba pada 90 pasien (98%). Dari 91
kedua kelompok (7% dan 4%, respec-tively; P = pasien dengan oklusi pada angiogram dasar, 10
0,75). Lima pasien dengan perdarahan intrakranial (11%) memiliki skor TICI 0 pada angiogram akhir,
gejala pada kelompok endovascular-terapi 12 (13%) memiliki skor 2a, 52 (57%) memiliki
meninggal, dibandingkan dengan dua dengan skor 2b, dan 17 (19%) memiliki skor 3.
perdarahan intrakranial gejala pada kelompok pelanggaran protokol terjadi pada lima pasien
medis-terapi. Parenkim tipe hematoma 2 (gumpalan (5%) selama intervensi. Dua pasien kembali ceived
darah padat melebihi 30% dari volume infark intraarteri t-PA: satu memiliki perdarahan
dengan efek menempati ruang-substansial) terjadi intraserebral gejala dan meninggal, dan yang lain
pada 9% dari pasien dalam kelompok memiliki infark besar iskemik (tanpa transformasi
endovascular-terapi dan 3% dari mereka dalam hemor-rhagic) dan hematoma subdural kontralateral
kelompok medis-terapi (P = 0,21 ). komplikasi-- kecil (90-hari skor pada skala Rankin dimodifikasi ,
tomy terkait Thrombec terjadi di dua pa-tients: 5). Dua pasien memiliki stent intrakranial
perforasi kapal yang mengakibatkan perdarahan ditempatkan: satu memiliki perforasi kapal (seperti
subarach-noid yang dikaitkan dengan peningkatan dijelaskan di atas), dan yang lain memiliki
3-point dalam skor NIHSS (90 skor -Day pada parenkim perdarahan tanpa neurologis memburuk.
skala Rankin dimodifikasi, 5), dan yang Satu pasien memiliki angioplasti intrakranial, tanpa
berhubungan dengan perangkat vasospasme yang stenting, dan tidak memiliki neurologis memburuk.
tidak menyebabkan neurologis memburuk. efek anestesi umum digunakan di 26 pasien (28%).
samping serius yang dilaporkan di 43% dari pasien Perangkat dan terapi bersamaan yang digunakan
dalam kelompok endo-vaskular-terapi dan 53% dari dirangkum dalam Tabel S3 di Lampiran Supple-
mereka dalam kelompok medis-terapi (P = 0,18) mentary.
(Tabel S2 dalam Lampiran Tambahan).

N ENGL J MED 378; 8 NEJM.ORG 22 Februari 2018 713

The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org oleh Elsye Chaca pada 14 Oktober 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 T dia BARU ENGL A ND JOUR NA L dari OBAT

Meja 2. Klinis dan Pencitraan Hasil.

Terapi endovascular Terapi medis Odds Rasio atau

Hasil (N = 92) * (N = 90) Rasio risiko (95% CI) † P Nilai
hasil efikasi primer: skor median pada dimodifikasi 3 (1-4) 4 (3-6) 2,77 (1,63-4,70) § <0,001
skala Rankin pada 90 hari (IQR) ‡
Sekunder khasiat hasil: kemerdekaan fungsional 41 (45) 15 (17) 2,67 (1,60-4,48) <0,001
pada 90 hari - tidak ada. (%) ¶
hasil Keselamatan - tidak ada. (%)
Kematian pada 90 hari 13 (14) 23 (26) 0,55 (0,30-1,02) 0,05
Gejala hemorrhage‖ intrakranial 6 (7) 4 (4) 1,47 (0,40-6,55) 0,75
Awal kerusakan neurologis 8 (9) 11 (12) 0,71 (0,30-1,69) 0.44
Parenkim hematoma tipe 2 8 (9) 3 (3) 2,61 (0,73-14,69) 0,21
hasil pencitraan **
volume infark median 24 jam (IQR) - ml 35 (18-82) 41 (25-106) - 0.19
Pertumbuhan infark median 24 jam (IQR) - ml 23 (10-75) 33 (18-75) - 0,08
Reperfusi> 90% pada 24 jam - no./total tidak ada.
(%) 59/75 (79) 12/67 (18) 4.39 (2,60-7,43) <0,001
Lengkap rekanalisasi pada 24 jam - no./total tidak
ada. (%) 65/83 (78) 14/77 (18) 4.31 (2,65-7,01) <0,001
skor TICI dari 2b atau 3 - no./total tidak ada. (%) 69/91 (76) - -

* Intervensi dicoba pada 90 pasien (98%), di antaranya 88 telah sebuah thrombectomy mekanik berusaha dan 2 telah karotis stenting saja.
Dalam salah satu dari dua kasus ini, interventionalist memilih untuk tidak melakukan thrombectomy a. Pasien lain tidak memiliki occlu-sion
pada angiogram dasar tapi diperlakukan dengan karotis stenting untuk diseksi diduga. 2 pasien tanpa intervensi memiliki oklusi karotis-
arteri, satu di karotid umum dan yang lainnya di karotid internal, dan interventionalist memutuskan bahwa pengobatan itu tidak layak.
Revaskularisasi arteri karotis dengan angioplasty, stenting, atau keduanya dilakukan pada 13 pasien (14%).
† Rasio odds ditampilkan untuk hasil efikasi primer, dan rasio resiko ditunjukkan untuk hasil lainnya.
‡ Skor pada Rankin rentang skala dimodifikasi dari 0 sampai 6, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kecacatan lebih besar. protokol
yang diperlukan skor yang akan dinilai oleh orang yang tidak menyadari tugas trial-kelompok. Namun, tiga pasien dalam kelompok
endovascular-terapi dan satu pasien pada kelompok medis-terapi memiliki asesor yang sadar akan tugas trial-kelompok.
§ Tampil adalah rasio odds umum disesuaikan. Rasio bertentangan dengan penyesuaian untuk faktor stratifikasi 3.36 (95% CI,
1,96-5,77; P <0,001). Asumsi proporsional-peluang itu tidak terpenuhi ketika volume inti termasuk dalam model sepenuhnya
disesuaikan; tanpa inti vol-ume termasuk, rasio odds yang disesuaikan 3.24 (95% CI, 1,89-5,55).
¶ kemerdekaan fungsional didefinisikan sebagai skor pada Rankin skala dimodifikasi dari 0 sampai 2.
‖ Di antara pasien dengan perdarahan intrakranial gejala, perdarahan itu dinilai sebagai jenis parenkim hematoma 2 (gumpalan darah padat
melebihi 30% dari volume infark dengan efek menempati ruang-substansial, dalam dua pasien dalam kelompok endovascular-terapi dan
tiga pasien di medis kelompok -therapy), parenkim tipe hematoma 1 (bekuan darah tidak melebihi 30% dari luas infark dengan beberapa
efek menempati ruang-ringan, dalam satu pasien dalam kelompok endovascular-terapi), hemoragik infark tipe 2 (petechiae terimpit dalam
area infark , tetapi tanpa efek menempati ruang-; dalam tiga pasien dalam kelompok endovascular-terapi), atau hemoragik infarc-tion tipe 1
(petechiae kecil sepanjang tepi infark, dalam satu pasien pada kelompok medis-terapi).
** volume infark pada 24 jam dinilai pada difusi-tertimbang MRI (atau CT jika MRI tidak layak). volume infark dan pertumbuhan
infark pada 24 jam dinilai dalam 90 pasien dalam kelompok endovascular-terapi dan 89 pasien dalam kelompok medis-terapi (2
pasien dalam kelompok endovascular-terapi dan 1 pasien pada kelompok medis-terapi meninggal sebelum pencitraan) .

HASIL PENCITRAAN
hasil pencitraan dirangkum dalam Tabel 2.
Pertumbuhan rata-rata volume daerah infark antara
baseline dan 24 jam adalah 23 ml pada kelompok
endovascular-terapi dan 33 ml pada kelompok
medis-terapi (P = 0,08). Reperfusi lebih dari 90%
dari perfusi lesi awal pada 24 jam lebih umum pada
kelompok endovas-cular-terapi dibandingkan
kelompok medis-terapi (79% vs 18%, P <0,001).
Demikian pula, persentase pasien dengan
recanaliza- lengkap
tion dari lesi oklusif arteri primer pada 24 jam
pada CTA atau MRA lebih tinggi pada
kelompok endo-vaskular terapi dibandingkan
kelompok medis-terapi (78% vs 18%, P <0,001).
Analisis subkelompok
Kekuatan untuk menilai respon terhadap terapi
dalam subkelompok terbatas karena jumlah yang
lebih rendah dari yang diantisipasi dari pasien
yang terdaftar sebagai re-sult dari terminasi dini
persidangan. Tidak ada heterogenitas efek
pengobatan dalam

714 N ENGL J MED 378; 8 NEJM.ORG 22 Februari 2018

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org oleh Elsye Chaca pada 14 Oktober 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Thrombectomy UNTUK STROKE DI 6 TO 16 JAM
dari subkelompok prespecified (Gambar. 3).
Dalam keterbatasan berkurang kekuatan statistik,
efek menguntungkan dari terapi endovascular
konsisten pada pasien dengan waktu yang
dikenal onset stroke dan orang-orang dengan
waktu yang tidak diketahui onset, pada pasien
yang diobati 9 sampai 12 jam setelah onset dan
mereka yang dirawat lebih dari 12 jam setelah
onset (tetapi tidak mereka yang dirawat <9 jam
setelah onset), dan pada pasien yang dipilih atas
dasar difusi dan perfusi MRI dan orang-orang
yang dipilih atas dasar CT perfusi pencitraan.
Hasil efikasi hasil primer (Gambar. S2 di
Lampiran Supple-mentary) dan efektivitas hasil
sekunder (Gambar. 3) yang signifikan bagi
pasien yang memenuhi kriteria pendaftaran
DAWN dan orang-orang yang tidak memenuhi
kriteria tersebut. Untuk hasil efikasi primer, rasio
odds adalah 2,66 (95% CI, 1,36-5.
DISKUSI
Dalam percobaan ini, thrombectomy
endovascular untuk stroke iskemik 6 sampai 16
jam setelah pasien terakhir yang diketahui untuk
menjadi baik ditambah terapi medis standar
mengakibatkan lebih 90 hari fungsional out-
datang dari terapi medis standar saja di antara
pasien yang memiliki bukti jaringan
diselamatkan pada dasar formula yang incorpo-
dinilai ukuran infark awal dan volume jaringan
hipo-perfusi pada perfusi pencitraan. Ada
perbedaan absolut dari 28 persen di tingkat
kemandirian fungsional pada 90 hari dalam
mendukung kelompok endovascular-terapi.
Insiden pendarahan otak gejala adalah numerik
lebih tinggi pada kelompok endovascular-terapi
dibandingkan kelompok medis-terapi, tetapi
perbedaannya tidak signifikan. Lima pasien
dengan gejala cerebral hemor-rhages dalam
kelompok endovascular-terapi meninggal,
dibandingkan dengan dua dengan gejala
perdarahan cere-bral dalam kelompok medis-
terapi. Tingkat kematian secara keseluruhan
adalah numerik lebih rendah pada kelompok
endovascular-terapi.
percobaan sebelumnya pengobatan
endovascular stroke akut telah menyarankan
bahwa terbatas pro-porsi pasien memiliki klinis
yang menguntungkan keluar-tiba ketika reperfusi
dilembagakan lambat 7 atau 8 jam setelah onset
stroke.13-15 Perbedaan antara meredakan 3
percobaan dan kebanyakan dari mereka
percobaan adalah dimasukkannya dalam sidang
kami hanya pa-tients yang memiliki temuan pada
pencitraan perfusi dari wilayah (berpotensi
diselamatkan) penumbra jaringan. Dua uji coba
thrombectomy yang memperlakukan pasien
dalam waktu 6 jam setelah onset stroke
(MEMPERPANJANG-IA [Memperpanjang
Waktu untuk Thromboly-sis di Defisit Darurat
Neurologis - Intra-arterial]16 dan SWIFT PRIME
[Solitaire dengan Niat untuk thrombectomy
sebagai Pengobatan Primer Endo-vaskular]17)
Digunakan perfusi-imaging- algoritma seleksi
berdasarkan mirip dengan yang di uji coba kami
dan menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari
hasil func-tional baik daripada uji coba yang
digunakan strat-strategi-lain untuk memilih
pasien.
Hasil dari thrombectomy di persidangan kami
adalah paradoks lebih baik dibandingkan dengan
banyak uji coba yang dirawat pasien dalam
waktu 6 jam setelah onset stroke. Temuan ini
mungkin telah disebabkan oleh pemilihan pasien
dalam meredakan 3 sidang dengan sirkulasi
kolateral yang menguntungkan dan pertumbuhan
infark lebih lambat. Analisis subkelompok dalam
persidangan kami kurang bertenaga tapi tidak
menyarankan pengurangan efek pengobatan pada
pasien yang mengalami pengacakan lebih dari 12
jam setelah onset gejala.
Efek pengobatan yang lebih besar dalam
DAWN dan meredakan 3 percobaan daripada di
uji coba 6 jam juga disebabkan rendahnya
tingkat menguntungkan keluar-masuk kelompok
kontrol medis, yang mungkin berhubungan
dengan proporsi kecil dari pasien dalam uji coba
kami yang disajikan dalam waktu untuk
menerima intra-vena t-PA. Sebaliknya, dalam uji
dari thrombec-tomy yang dilakukan di beberapa
jam pertama setelah stroke, meta-analisis telah
menunjukkan bahwa intravena t-PA diberikan
kepada 87% dari pasien dalam kelompok medis-
terapi,1 menyebabkan reperfusi sekitar sepertiga
dari oklusi tengah-otak-arteri, keadaan yang
biasanya dikaitkan dengan hasil klinis yang
baik.18
Temuan kami mengkonfirmasi dan memperluas
orang-orang dari sidang DAWN, yang digunakan
sama otomatis software perfusi (RAPID) seperti
dalam uji coba untuk mengukur volume infark dini
dan untuk mengukur volume yang
hypoperfused.3The DAWN percobaan terdaftar
pasien antara 6 dan 24 jam setelah timbulnya gejala
stroke menggunakan kriteria seleksi yang
diperlukan perbedaan antara keparahan defisit
klinis dan ukuran infark awal pencitraan. percobaan
kami terdaftar pa-tients yang memiliki infark inti
lebih besar dari yang
 N ENGL J MED 378; 8 NEJM.ORG 22 Februari 2018 715
The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org oleh Elsye Chaca pada 14 Oktober 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 T dia BARU ENGL A ND JOUR NA L dari OBAT

Tidak ofEndovascular Medis Rasio risiko untuk Kemerdekaan Fungsional P Nilai untuk
bagian jenis pasien Terapi Terapi di Hari 90 (95% CI) Interaksi
independensi fungsional (%)
Secara keseluruhan 182 45 17 2,67 (1,60-4,48)
Waktu akibat stroke onset ke
pengacakan 0,21
<9 hr 50 40 28 1.43 (0,65-3,15)
9-12 hr 72 50 17 3,00 (1,35-6,68)
> 12 jam 60 42 7 6.08 (1,64-69,93)
Volume inti iskemik 0,47
<10,0 ml 92 42 20 2.04 (1,04-3,99)
10,0-25,0 ml 44 55 13 4.40 (1,41-20,33)
> 25,0 ml 46 42 14 3,06 (1,01-13,53)
Skor dasar NIHSS 0,20
<13 55 69 46 1,49 (0,92-2,42)
13-18 55 48 12 4.18 (1,36-29,67)
> 18 72 21 0 -
Usia 1.00
<70 tahun 84 59 28 2.15 (1,23-3,76)
≥70 tahun 98 31 8 3.91 (1,36-15,46)
ASPEK 0.65
<8 57 32 7 4,66 (1,14-44,44)
≥8 85 46 24 1,88 (0,99-3,60)
Situs oklusi 0,69
arteri serebri 113 48 21 2,33 (1,29-4,19)
arteri karotis internal 68 38 8 4,50 (1,39-29,67)
Metode pencitraan dasar 0,41
CT 133 39 16 2,50 (1,32-4,75)
MRI 49 61 19 3.17 (1,35-7,43)
Penentuan waktu stroke 0,87
Saat itu pasien terakhir yang diketahui 116 38 13 2,96 (1,38-6,36)
menjadi baik
waktu yang tepat onset gejala 66 58 23 2,54 (1,29-5,01)
Seks 0,71
Perempuan 92 35 13 2,67 (1,15-6,21)
Pria 90 54 20 2,66 (1,41-5,04)
Ras 0,58
putih 158 46 16 2,84 (1,64-4,93)
Lain atau tidak diketahui 24 36 20 1,79 (0,42-11,38)
Suku 0.61
Hispanik 24 57 10 5,71 (1,11-158,73)
Non-Hispanik 157 43 18 2,45 (1,43-4,21)
atrial fibrilasi 0,21
Iya 62 38 4 10.71 (1,91-294,11)
Tidak 120 48 23 2.14 (1,26-3,64)
Diadili DAWN 0.96
Iya 112 38 13 3,00 (1,39-6,49)
Tidak 70 56 24 2,36 (1,20-4,63)
0,1 1.0 10,0 100.0

Terapi medis Terapi endovascular

Lebih baik Lebih baik

dalam sidang DAWN dan juga termasuk pasien
dengan gejala stroke ringan. Karena perbedaan ini,
meredakan 3 percobaan terdaftar populasi pasien
yang lebih luas daripada sidang DAWN (approxi--
kira 40% dari pasien dalam meredakan 3 percobaan
tidak akan memenuhi kriteria seleksi FAJAR).
Namun, kemanjuran terapi endovascular dalam
sidang kami adalah serupa pada pasien yang
melakukan memenuhi kriteria kelayakan yang
digunakan dalam uji coba DAWN dan pada pasien
yang tidak memenuhi kriteria tersebut.

716 N ENGL J MED 378; 8 NEJM.ORG 22 Februari 2018

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org oleh Elsye Chaca pada 14 Oktober 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Thrombectomy UNTUK STROKE DI 6 TO 16 JAM

Gambar 3 (halaman menghadap). Analisis

subkelompok.
Plot hutan menunjukkan bahwa perbedaan dalam rasio
risiko kemerdekaan fungsional (didefinisikan sebagai
skor pada Rankin skala dimodifikasi 0 2) pada 90 hari
disukai kelompok endovascular-terapi di semua sub-
kelompok ditentukan. Ukuran kotak sebanding dengan
jumlah pasien di subkelompok. Panah menunjukkan
bahwa batas-batas interval kepercayaan tidak
ditampilkan. The Alberta Stroke Program Awal
Computed Tomogra-phy Score (ASPEK) adalah alat
yang digunakan untuk memperkirakan volume jaringan
infark. Skor berkisar dari 0 sampai 10, dengan skor
yang lebih rendah menunjukkan area yang lebih besar.
Ras dan kelompok etnis dilaporkan oleh pasien atau
anggota keluarga.3 memiliki satu atau lebih dari
karakteristik berikut: skor prestroke di Rankin skala
dimodifikasi dari 2
(13 pasien); skor dasar NIHSS kurang dari 10 (31
pasien); volume dasar dari inti iskemik dari 51 ml atau
lebih (13 pasien); usia 80 tahun atau lebih tua dengan
volume dasar dari inti iskemik dari 21 ml atau lebih (14
pasien); dan usia kurang dari 80 tahun, skor NIHSS
kurang dari 20, dan volume dasar dari inti iskemik dari
31 ml atau lebih (14 pasien) (beberapa pasien yang
memenuhi beberapa kriteria). Semua pasien lainnya
dianggap memenuhi syarat untuk sidang DAWN.
Sebuah rasio risiko tidak dihitung untuk skor NIHSS
dasar lebih dari 18 karena zero hasil pada kelompok
medis-terapi.
Tarif reperfusi dan pembuluh rekanalisasi
lebih tinggi pada kelompok endovascular-terapi
dibandingkan kelompok medis-terapi (kelompok
kedua tetap memiliki tingkat 18% dari
rekanalisasi spontan). Meskipun klinis ben-efit
dengan thrombectomy, antara kelompok
berbeda-ences dalam volume infark 24 jam dan
pertumbuhan setelah thrombectomy tidak
signifikan. Re-sen studi menunjukkan bahwa
pertumbuhan infark dapat terjadi selama
beberapa hari pada pasien yang tidak memiliki
reperfusi iskemik re-gions.19,20 Dalam uji coba di
masa depan, waktu poin kemudian bisa
dipertimbangkan untuk menilai perubahan
volume infark.
Kesimpulannya, di antara pasien dengan akut
stroke yang chemic karena oklusi besar-kapal
yang memiliki temuan yang menguntungkan
pada perfusi pencitraan, terapi endovascular 6
sampai 16 jam setelah onset stroke ditambah
terapi medis standar mengakibatkan kurang
kecacatan dan tingkat yang lebih tinggi
kemerdekaan fungsional pada 3 bulan dari
standar terapi medi-cal saja.
Didukung oleh hibah (U10NS086487 dan U01NS092076) dari
National Institute of Neurological Gangguan dan Stroke.
Platform perangkat lunak RAPID diberikan ke semua situs
dengan iSchemaView.
Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang
tersedia dengan teks penuh artikel ini di NEJM.org.

LAMPIRAN
nama lengkap penulis dan gelar akademik adalah sebagai berikut: Gregory W. Albers, MD, Michael P. Marks, MD, Stephanie Kemp,
BS, Soren Christensen, Ph.D., Jenny P. Tsai, MD, Santiago Ortega-Gutierrez, MD, Ryan A. McTaggart, MD, Michel T. Torbey, MD,
Mei Kim-Tegang, MD, Thabele Leslie-Mazwi, MD, Amrou Sarraj, MD, Scott E. Kasner, MD, Sameer A. Ansari, MD, Ph.D., Sharon
D. Yeatts, Ph.D., Scott Hamilton, Ph.D., Michael Mlynash, MD , Jeremy J. Heit, MD, Greg Zaharchuk, MD, Sun Kim, MD, Janice
Mobil-rozzella, MSN, Yuko Y. Palesch, Ph.D., Andrew M. Demchuk, MD, Roland Bammer, Ph.D., Philip W. Lavori, Ph.D., Joseph
P. Broderick, MD, dan Maarten G. Lansberg, MD, Ph.D.
Dari Departemen Neurologi dan Ilmu Neurologis (GWA, S. Kemp, SC, JPT, SH, MM, MGL), Radiologi Diagnostik (MPM, JJH, GZ),
Radiologi (RB), dan Biomedis data Science (PWL), Stanford university School of Medicine, Stanford, dan Departemen Neurologi, Keck School
of Medicine, university of Southern California, Los Angeles (MK-T.) - baik di California; Departemen Neurologi, Anestesi, Neurosurgery, dan
Radiologi, Universitas Iowa, Ames (SO-G.); yang Berangkat-KASIH dari Diagnostik Imaging, Neurologi, dan Bedah Saraf, Warren Alpert
School of Medicine di Brown University dan Rumah Sakit Rhode Island, Providence (RAM); Departemen Neurologi dan Bedah Saraf, Ohio
State University, Columbus (MTT), dan University of Cincinnati Neuroscience Institute Gardner dan Departemen Neurologi dan Rehabilitasi
Kedokteran Universitas Cincinnati College of Medicine, Cincinnati (JC, JPB) - baik di Ohio; Departemen Bedah Saraf dan Neurology,
Massachu-setts Rumah Sakit Umum, Boston (TL-M.); Departemen Neurologi, University of Texas Health Science Center, Houston (AS);
Departemen Neurologi, Universitas Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia (SEK); Departemen Radiologi, Neurol-ogy, dan Neurologis
Bedah, Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago (SAA); Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat, Universitas
Kedokteran Carolina Selatan, Charleston (SDY, Yyp); Departemen Neurologi, New York University School of Medicine, New York (S. Kim);

REFERENSI
1. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH,
et al. thrombectomy Endovascular setelah
besar-kapal stroke iskemik: meta-analisis
terhadap data pasien dari lima percobaan
acak. Lancet 2016; 387: 1723-1731.
2. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al.
2015 American Heart Association
Association / American Stroke difokuskan
update dari 2013 Pedoman Awal Mengelola-
ment Pasien Dengan Stroke Iskemik Akut
Mengenai Endovascular Pengobatan:
pedoman bagi para profesional kesehatan
dari American Association American Heart
Association / Stroke. Stroke 2015; 46:
3020-35.
3. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC,
et al. Thrombectomy 6 sampai 24 jam setelah

N ENGL J MED 378; 8 NEJM.ORG 22 Februari 2018 717

The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org oleh Elsye Chaca pada 14 Oktober 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Thrombectomy UNTUK STROKE DI 6 TO 16 JAM

Stroke dengan ketidaksesuaian antara defisit
dan infark. N Engl J Med 2018; 378: 11-21.
4. Albers GW, Goyal M, Jahan R, et al.
volume inti dan hipoperfusi iskemik
memprediksi ukuran infark di SWIFT
PRIME. Ann Neurol 2016; 79: 76-89.
5. Wheeler HM, Mlynash M, Inoue M, et
al. Awal pencitraan difusi-tertimbang dan
pencitraan volume lesi perfusi-tertimbang
memperkirakan ukuran infark akhir dalam
meredakan 2. Stroke 2013; 44: 681-5.
6. Lansberg MG, Straka M, Kemp S, et
al. profil MRI dan respon terhadap
reperfusi endovascular setelah stroke
(meredakan 2): studi kohort pro-masing-.
Lancet Neurol 2012; 11: 860-7. 13. Khatri P, Yeatts SD, Mazighi M, et al.
7. Lansberg MG, Christensen S, Kemp S, et
al. Dihitung perfusi tomografi untuk
memprediksi respon rekanalisasi pada stroke
mic ische. Ann Neurol 2017; 81: 849-56.
8. Straka M, Albers GW, Bammer R.
Real-time analisis difusi-perfusi mismatch
dalam stroke akut. J Magn Reson
Pencitraan 2010; 32: 1024-1037.
9. Albers GW, Lansberg MG, Kemp S, et
al. Sebuah uji coba terkontrol secara acak
multicenter terapi endovascular berikut
evaluasi pencitraan untuk stroke iskemik
(meredakan 3). Int J Stroke 2017; 12: 896-
905.
10. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et
al. Pedoman pengelolaan awal pasien
dengan stroke iskemik akut: pedoman bagi
profesional kesehatan dari / American
Association Stroke American Heart
Association. Stroke 2013; 44: 870-947.
11. Zaidat OO, Yoo AJ, Khatri P, et al.
Rec-ommendations pada standar revascu-
larization gradasi angiografi untuk stroke
iskemik akut: pernyataan konsensus.
Stroke 2013; 44: 2650-63.
12. Lai TL, Lavori PW, Liao OY. Pilihan
adaptif subkelompok pasien untuk
membandingkan dua perawatan. Contemp
Clin Trials 2014; 39: 191-200.
Waktu untuk reperfusi angiografi dan hasil
klinis setelah stroke iskemik akut: analisis
data dari Manajemen Inter-ventional dari
Stroke (IMS III) fase 3 percobaan. Lancet
Neurol 2014; 13: 567-74.
14. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, et
al. Waktu untuk pengobatan dengan
thrombectomy dan hasil dari stroke
iskemik endovascu-lar: meta-analisis.
JAMA 2016; 316: 1279-1288.
15. Fransen PS, Berkhemer OA, Lingsma
HF, et al. Waktu untuk reperfusi dan
memperlakukan
ment berlaku untuk stroke iskemik akut:
uji coba klinis secara acak. JAMA Neurol
2016; 73: 190-6.
16. Campbell SM, Mitchell PJ, Kleinig
TJ, et al. terapi endovascular untuk stroke
iskemik dengan seleksi perfusi-pencitraan.
N Engl J Med 2015; 372: 1009-1018.
17. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al.
thrombectomy stent-retriever setelah intra-
vena t-PA vs t-PA sendirian di stroke. N
Engl J Med 2015; 372: 2285-95.
18. Albers GW, Goyal M, Jahan R, et al.
Hubungan antara pencitraan menilai-
KASIH dan hasil di Solitaire dengan Niat
untuk thrombectomy sebagai Primary
Endovascular Pengobatan untuk stroke
mic ische akut. Stroke 2015; 46: 2786-94.
19. Wheeler HM, Mlynash M, Inoue M, et
al. Tingkat pertumbuhan lesi DWI awal
sangat bervariasi dan terkait dengan
penyelamatan penumbra dan hasil klinis
berikut reperfusi endovascular. Int J
Stroke 2015; 10: 723-9.
20. Federau C, Mlynash M, Christensen S, et
al. Evolusi volume dan sinyal-ketegangan
gambar MR cairan-dilemahkan inversi recov-
ery setelah terapi stroke yang endovascular.
Radiologi 2016; 280: 184-92.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society.

MENERIMA PEMBERITAHUAN SEGERA SAAT PASAL AN

IS DITERBITKAN ONLINE PERTAMA

Untuk diberitahu melalui email ketika artikel Journal

diterbitkan online, mendaftar di NEJM.org.

718 N ENGL J MED 378; 8 NEJM.ORG 22 Februari 2018

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org oleh Elsye Chaca pada 14 Oktober 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.