Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARON
JL. ASMALI NO. 604 MARON TLP. ( 0335 ) 611552
PROBOLINGGO
email : puskesmasmaron@probolinggokab.go.id

FORM MONITORING HAND HYGIENE


RUANGAN :
BULAN :
FIVE MOMENT HAND HIGYIENE

NO NAMA PETUGAS TINDAKAN JML TINDAKAN YA TDK KET


1 2 3 4 5
HW HR

10
KET: 1.Periksa px/ TTV. 7,Pertol Persal KET: FIVE MOMENT

2. Pemasangan Infus. 8. Pemasangan/Lepas kateter 1. Sblm kontak dg PX.

3.Pelepasan Infus . 9.Pasang ALKON 2. Sblm melakukan Aseptik .


4.Injeksi IV/IM . 10. LAIN2........ 3. Ssdh kontak dg PX .
5. Perwt Luka . 4. Ssdh kontak dg lingk PX.
6.NEBUL . 5.Ssdh terpapar dg cairan tubuh PX.