Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny/Tn… DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN……


DI RUANG CEMPAKA II RSUD KARANGANYAR

Tgl/Jam MRS : ………………………………


Tanggal/Jam Pengkajian : ………………………………
Metode pengkajian :.....................................................
Diagnosa Medis : ………………………………
No. Registrasi : ..................................................

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : ………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………
Alamat : ………………………………..
Umur : ………………………………..
Agama : ………………………………..
Status Perkawinan : ………………………………..
Pendidikan : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : ………………………………...
Jenis Kelamin : ………………………………...
Umur : ....................................................
Pendidikan : ....................................................
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ………………………………...
Hubungan dengan Klien : .....................................................

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Penyakit Dahulu

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

e. Genogram:
3. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

b. Pola Aktifitas dan Latihan (Kegiatan sehari-hari)


- Sebelum sakit :

- Selama sakit:

c. Pola istirahat dan tidur


- Sebelum sakit :

- Selama sakit:
1) Kualitas dan kuantitas tidur

2) Gangguan tidur

d. Pola nutrisi metabolik


1) Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A (Antropometri)

B ( Biomechanical)

C (Clinical Sign)

D (Diet)
2) Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
a) Frekuensi
b) Jenis
c) Porsi
d) Keluhan
Selama Sakit
a) Frekuensi
b) Jenis
c) Porsi
d) Keluhan
e. Pola eliminasi
1). BAB
Sebelum Sakit
a) Frekuensi BAB
b) Konsistensi
c) Warna
d) Keluhan/ kesulitan BAB
e) Penggunaan obat pencahar
Selama Sakit
a) Frekuensi BAB
b) Konsistensi
c) Warna
d) Keluhan/ Kesulitan BAB
e) Penggunaan obat pencahar
2). BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : ..................................................
2) Jumlah Urine : ..................................................
3) Warna : ..................................................
4) Keluhan/ kesulitan BAK: ..................................................
Selama Sakit
1) Frekuensi BAK : ..................................................
2) Jumlah urine : ..................................................
3) Warna : ..................................................
4) Keluhan/ Kesulitan BAK: ..................................................
ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN
Intake Output Analisis
a. Minuman …...cc a. Urine ………cc Intake : ………cc
b. Makanan ……cc b. Feses ……….cc Output: ………cc
c. IWL ……….cc
Total ................cc Total ………..cc Balance: ……..cc

f. Pola kognitif dan perceptual


1) Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala, cara mengurangi nyeri)

2) Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu, perasa)

3) Kemampuan bicara

4) Kemampuan membaca

g. Pola konsep diri


1) Harga diri
2) Ideal diri

3) Identitas diri

4) Gambaran diri

5) Peran

h. Pola koping
1) Masalah utama selama masuk RS (keuangan,dll)

2) Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya

3) Pandangan terhadap masa depan

4) Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah

i. Pola seksual-reproduksi
1) Masalah menstruasi

2) Papsmear terakhir

3) Perawatan payudara setiap bulan

4) Alat kontrasepsi yang digunakan

5) Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual

6) Apakah penyakit sekarang menggangu fungsi seksual

j. Pola peran hubungan


1) Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat

2) Apakah klien punya teman dekat

3) Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan


4) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan klien

k. Pola nilai dan kepercayaan


a. Agama
b. Ibadah

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. KeadaanUmum : baik/cukup/lemah
1). Kesadaran

2). Tanda-Tanda Vital


a) Tekanan Darah
b) Nadi
- Frekuensi
- Irama
- Kekuatan
c) Pernafasan
- Frekuensi
- Irama
d) Suhu

b. Pemeriksaan Head To Toe


1). Kepala
a) Bentuk dan ukuran kepala
b) pertumbuhan rambut
c) Kulit kepala
2). Muka
a) Mata
- Kebersihan
- Fungsi penglihatan
- Palpebra
- Konjungtiva
- Sclera
- Pupil
- Diameter ki/ka
- Reflek Terhadap Cahaya
- Penggunaan alat bantu penglihatan
b) Hidung
- Fungsi penghidu.
- Sekret
- Nyeri sinus
- Polip
- Napas Cuping hidung
c) Mulut
- Kemampuan bicara
- Keadaan bibir
- Selaput mukosa
- Warna lidah
- Keadaan gigi
- Bau nafas
- Dahak
d) Gigi
- Jumlah
- Kebersihan
- Masalah
e) Telinga
- Fungsi pendengaran
- Bentuk
- Kebersihan
- Serumen
- Nyeri telinga
3). Leher
a) Bentuk
b) Pembesaran tyroid
c) Kelenjar getah bening
d) Nyeri waktu menelan
e) JVP
4). Dada (Thorax)
a) Paru-paru
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
b) Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
c) Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Perkusi
- Palpasi
d) Genetalia
e) Anus dan rektum
f) Ekstremitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri
- ROM kanan dan kiri
- Perubahan bentuk tulang
- Pergerakan sendi bahu
- Perabaan Akral
- Pitting edema
- Terpasang infus
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri
- ROM kanan dan kiri
- Perubahan bentuk tulang
- Varises
- Perabaan Akral
- Pitting edema
g) Integumen

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan Hasil
Normal
Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan Hasil
Normal

b. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

6. TERAPI MEDIS
Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Tanggal Kandungan
Cairan IV:

Obat Peroral:

Obat Parenteral:

Obat Topikal:
Cairan IV:

Obat Peroral:

Obat Parenteral:

Obat Topikal:

Cairan IV:

Obat Peroral:

Obat Parenteral:

Obat Topikal:

B. ANALISA DATA
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:
Hari/Ta
No nggal/ Data Fokus Masalah Etiologi
Jam
1. DS:

DO:
2. DS:

DO:

3 DS:

DO:

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diurutkan sesuai dengan prioritas
1.

2.

3.
D. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI
Nama : No. CM :
Umur : Dx. Medis :

No Tgl/Jm Dx. Kep Tujuan&Kriteria Hasil Intervensi Ttd


(NOC) (NIC)
1.

2.
3
E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : No. CM:
Umur : Diagnosa Medis:
Hari/Tgl No Implementasi Respon Ttd
/Jam Dx
1. S:

O:

2. S:

O:
3. S:

O:

F. EVALUASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:
No Hari Evaluasi (SOAP) Ttd
Dx /Tgl/
Jam
1
2

4
5