Anda di halaman 1dari 9

TINJAUAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Zauziah
Umur : 70 tahun
Alamat : Desa Impol
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Melayu
Agama : Islam

Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga yang tinggal serumah


No. Nama Hub. Umur/JK Pekerjaan Ket.
Keluarga
1 Ny. Zauziah Ibu 70 / P IRT sakit
2 Yuliana Anak 30 / P - sakit

B. Anamnesis :
Keluhan Utama : Sakit Kepala
 Anamnesis Terpimpin : Pasien keadaannya lemah, Nyeri kepala (+),
nyeri dada (-), nyeri ulu hati (-), nyeri pada bagian perut (+), mual (-),
muntah (-), Ny.Z terasa kesemutan seluruh badan, Ny.Z juga mengatakan
jika berjalan sudah tidak kuat
 Riwayat Penyakit Dahulu : Pada Tahun 2013 yang lalu Ny.Z melakukan
operasi pada perutnya. Ny. Z
 Riwayat Penyakit dalam keluarga : tidak diketahui

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Lemah

Tanda Vital

Tekanan darah : 170 / 60 mmHg

Frekwensi nadi : 68 x/mnt

1
Frekwensi nafas : 20 x/mnt

Suhu : 36 oC

Kepala : dalam batas normal

Kulit : dalam batas normal

Mata : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)

Mata kanan dan mata kiri kabur

Telinga : serumen (+)

Hidung : rinore (-)

Tenggorok : T1T1 , hiperemis (-)

Leher : pembesara KGB (-)

Thorax :

Pulmo

Inspeksi : simetris ki = ka

Palpasi : vokal fremitus ki = ka

Perkusi : sonor (+)

Auskultasi : vesikuler (+/+) , BT : (-/-)

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : pekak (+)

Auskultasi : BJ I/II reguler, bising (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar, ikut gerak napas (-)

Palpasi : massa tumor (-), pembesaran hepar dan lien (-),

Perkusi : timpani (+)

Auskultasi : bising usus (+), 7 x/ menit

Genito Urinaria : tidak diperiksa

Ekstremitas :

Edema : (-)

2
Akral dingin : (-)

Cap refill : 2 detik

Kaki kanan : lemah

Kaki kiri : lemah

Pemeriksaan Kelenjar limfe

Leher; Kanan : Kiri :

Normal Normal
Axilla Kanan : Kiri :

Normal Normal
Inguinal Kanan : Kiri :

Tidak diperiksa Tidak diperiksa

 Status neurologis
a. GCS : E4M6V5 : compos mentis
b. Tanda Rangsang Menings : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pupil : bulat, isokor, Ø 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
d. Nervus cranialis
N. I : normosmia
N.II : visus (-), lapangan pandang (-)
N. III, IV, VI : baik
N. V : sensibilitas wajah baik
N. VII : wajah simetris, mulut mencong (-),
N. VIII : ketajaman pendengaran baik
N. IX, X : disartria
N. XI : baik
N. XII : baik
e. Motorik :

P N K 3333 3333 T N

N 3333 3333 N

Refleks fisiologis

3
R. Biceps : +/

R. Triceps: +/

R. Patella : +/+

Refleks Patologis : (-)


f. Sensibilitas : baik
g. Saraf otonom : BAB jarang, BAK kesan normal, keringat kesan
normal

D Pemeriksaan penunjang yang diperlukan, ditulis dengan lengkap .


-
E Hasil Cek colesterol, Asam Urat, GDS ditulis dengan lengkap
- Cek cholesterol : 198 mg/dl
- Cek Asam Urat : 5,7 mg/dl
- Cek GDS : 103 mg/dl
F Diagnosis kerja
- disartria & hemiparese e.c susp. Stroke
- Hipertensi
- Mata kanan dan mata kiri Katarak

G Penyelesaian masalah yang dihadapi pasien


- Penyelesaian masalah pada pasien ini adalah dengan mengkonsumsi
makanan yang rendah garam. Pasien juga harus mengkonsumsi obat yang
didapatkan dari petugas pustu. Pasien di anjurkan agar di bawa ke rumah
sakit atau Puskesmas, namun pasien tidak pergi berobat di karenakan
keluarga lebih percaya berobat kampung. Keluarga di harapkan sangat
berperan penting untuk kesehatan pasien sebisa mungkin keluarga harus
bisa membawa pasien ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit Daerah untuk
memeriksakan kesehatan pasien.

H Kapan menurut anda pasien ini perlu dirujuk


- Pasien ini dirujuk apabila mengalami serangan stroke berulang, atau :
SE : Senyum tidak simetris
Ge : Gerak melemah

4
Ra : Suara pelo
Ke : Kebas atau baal
R : Rabun
S : Sempoyongan
I Penjelasan yang anda sampaikan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit
yang di derita.
- Stroke adalah suatu penyakit yang bergejala kelainan saraf akibat
gangguan fungsi otak, yang diakibatkan oleh pembuluh darah otak yang
pecah ataupun iskemik.
- Stroke dapat berulang sehingga penting untuk mengubah gaya hidup dan
mengkonsumsi obat secara teratur.
J Penjelasan yang anda sampaikan tentang peranan pasien dan keluarganya dalam
proses penyembuhan penyakit yang diderita
- Kesembuhan pasien sangat bergantung dari peranan keluarga dalam
memotivasi dan memberikan semangat serta membantu pasien untuk
menjalani pola hidup sehat dan membawa pasien memeriksakan
kesehatan secara teratur dan mengkonsumsi obat.
K Upaya pencegahan yang anda sampaikan pada keluarganya

Primer:
 Edukasi kepada keluarga bahwa mencegah terjadinya penyakit lebih baik
daripada mengobati.
 Edukasi kepada pasien dan keluarga agar rajin mengkonsumsi makanan
yang mengandung gizi seimbang dan menghindari makanan yang
berpengawet
 Edukasi kepada keluarga bahwa harus lebih memanfaatkan Pelayan
Kesehatan yang ada di sekitar tempat tinggal.
Sekunder:
- Mencegah timbulnya komplikasi dengan memotivasi keluarga untuk
membawa pasien berobat dan kontrol ke pelayanan kesehatan.
- Mengkonsumsi obat secara teratur
Tersier:
- Melakukan rehabilitasi dengan fisioterapi dan melatih kekuatan otot
dengan menggerak-gerakkan kaki dan tangan secara perlahan tapi rutin..

5
KEGIATAN YANG DILAKUKAN SAAT KUNJUNGAN RUMAH

Melakukan kunjungan rumah, memantau kondisi pasien, melakukan diagnosis


holistik, melakukan pengobatan dan tindakan holistik

A Perjalanan penyakit saat ini :


Pasien keadaannya lemah, Nyeri kepala (-), nyeri dada (-), nyeri ulu hati (-), mual (-
), muntah (-). Pasien kurang merespon saat di tanya. Keluarga mengatakan pasien
sudah telalu lama terbaring. Makan dan minum di bantu serta personal hygine di
bantu oleh keluarga.

B Riwayat penyakit keluarga :


Riwayat penyakit dalam keluarga tidak diketahui

C Riwayat penyakit dahulu.


Sejak tahun 2014 pasien mengalami jatuh tiba-tiba yang mengakibatkan pasien
tidak bisa berjalan dan tangan pun lemah, namun keluarga tidak membawa pasien
ke pusat pelayanan kesehatan namun hanya memanggil dukun untuk berobat
kampung. Seminggu kejadian keluarga memanggil tenaga kesehatan untuk datang
kerumah untuk mengecek tensi yang ternyata tensi pasien sangat tinggi. Petugas
kesehatan menganjurkan untuk membawa ke Puskesmas namun keluarga menolak
untuk di bawa.

Diagnosis holistik

D Aspek personal
(alasan berobat, harapan dan kekhawatiran)
- Keluarga mengharapkan dengan membawa tenaga kesehatan ke rumah
agar cepat pulih kesehatan pasien.
E Aspek risiko internal
(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan

6
pasien)
- Faktor usia
F Aspek psikososial keluarga
(merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan
pasien)
- Tidak pernah memeriksakan kesehatan sebelum sakit

Diagnosis sosial, ekonomi,pencarian pelayanan kesehatan dan perilaku

G. SOSIAL • Pasien adalah


Adalah sikap dan perilaku seorang petani
keluarga selama ini dalam semenjak terjatuh
mempersiapkan anggota pasien tidak bisa
keluarga untuk terjun ke beraktifitas
tengah masyarakat • Hubungan pasien
termasuk di dalamnya dengan tetangga
pendidikan formal dan baik
informal untuk dapat
mandiri.
H. Ekonomi . • Penghasilan tidak
Adalah sikap dan perilaku ada. Pasien
keluarga selama ini dalam tergantung pada
usaha pemenuhan anaknya untuk
kebutuhan primer, sekunder memenuhi
dan tertier. kebutuhan sehari –
hari, baik kebutuhan
primer maupun
sekunder
I. Penggunaan pelayanan • Keluarga lebih
kesehatan sering berobat
Perilaku keluarga apakah kampung kalau ada
datang ke posyandu, yang sakit.
puskesmas dsb untuk • Keluarga kadang-
preventif atau hanya kadang hanya
kuratif, atau kuratif ke memanggil petugas
pengobatan komplementer kesehatan untuk
dan alternatif, sebutkan datang ke rumah
jenisnya dan keseringannya.

J. Perilaku yang tidak Jika sakit berobat kampung


menunjang kesehatan.
Percaya ke dukun

K. Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluarga

7
Tabel : Faktor pelayanan kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan tentang faktor


pelayanan kesehatan
Sarana pelayanan Keluarga lebih sering
kesehatan yang digunakan berobat kampung. Jarang
oleh keluarga memanggil petugas
kesehatan
Cara mencapai sarana Cara mencapai Puskesmas
pelayanan kesehatan tsb adalah dengan
menggunakan transportasi
darat dengan memakan
waktu 15 menit
Tarif pelayanan kesehatan (sangat mahal,mahal, Terjangkau
yang dirasakan terjangkau, murah, gratis)

Kualitas pelayanan (sangat baik, baik, biasa, -


kesehatan yang dirasakan kurang baik, buruk)

L. Lingkungan tempat tinggal.

Kepemilikan rumah : Sendiri


(milik sendiri, kontrak, menumpang.)

Daerah perumahan : Bersih berjauhan dengan


(kumuh, padat, berjauhan, bersih, mewah,) tetangga
Karakteristik rumah dan lingkungan
Luas rumah 20 x 16 m2
Bertingkat / tidak Tidak
Jumlah penghuni rumah 2 orang
Luas halaman rumah 3x8m
Kondisi halaman : kumuh, sedang, bersih. Bersih
Lantai rumah dari Kayu
Dinding rumah dari Kayu
Kondisi dalam rumah Bersih

P. INTERVENSI PADA KELUARGA

Hari / INTERVENSI YANG DILAKUKAN DAN RENCANA TINDAK


Tanggal LANJUT.

8
a. Edukasi pasien tentang hipertensi, stroke
Kunjungan
Pengenalan tentang etiologi, gejala klinis, patofisiologi dan
pertama,
manajemen penatalaksanaan dan pencegahan. Metode edukasi
14 Maret 2018
yang diberikan berupa penyuluhan dan diskusi dengan pasien.
Tindak lanjut a. Menyarankan pada keluarga pasien untuk memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan dan mengkomsumsi obat yang diberikan
secara teratur
b. Membatasi konsumsi garam dan makanan berpengawet
c. Menghindari rokok dan minuman beralkohol
d. Istirahat yang cukup