Anda di halaman 1dari 5

Lampiran 1

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM


NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model N-1

Kantor desa / kelurahan : BUMI JAYA


Kecamatan : ANAK TUHA
Kabupaten/kota : LAMPUNG TENGAH

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN


NOMOR : 357/18.02.21.11/N/.2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:


1. Nama lengkap dan alias : NOVI SANTIKA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1802216111970003
3. Jenis kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat tanggal lahir : MENGGALA, 21-11-1997
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Tempat tinggal : BUMI JAYA
9. Bin/binti : HASAN
10. Status perkawinan : -
a. jika wanita terangkan, PERAWAN : PERAWAN
b. jika wanita terangkan JEJAKA : -
11. Nama istri/suami terdahulu : .

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :


1. Nama lengkap dan alias : HASAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1807070112760004
3. Tempat tanggal lahir : MATARAM BARU, 01-12-1976
4. Warga negara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
7. Tempat tinggal : BUMI JAYA

dengan seorang wanita:


1. Nama lengkap dan alias : WIDIAWATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1802214912790017
3. Tempat tanggal lahir : LAMPUNG, 09-12-1979
4. Warga negara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
7. Tempat tinggal : BUMI JAYA

Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Bumi jaya, Juli 2019


Kepala Kampung Bumi Jaya,

MUJIMAN
Lampiran II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model N-2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Anak Tuha
Di Tempat

Dengan Hormat,

Kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon isteri : NOVI SANTIKA
dengan calon Suami : APRIYANTO pada hari RABU tanggal 21 AGUSTUS 2019 Jam 09.00 WIB bertempat
di Desa BUMI JAYA Kecamatan ANAK TUHA Kabupaten Lampung Tengah.

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Akta Kelahiran
5. Fotocopy Kartu Keluarga
6. Pas Photo latar belakang biru 4 x 6 cm = 1 lembar, 3 x 4 cm= 2 lembar, 2 x 3 cm= 2 lembar
7. ...................................................................
8. ...................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal : ....................................


Yang menerima
Kepala KUA Kecamatan ANAK TUHA Pemohon

................................................... NOVI SANTIKA

Lampiran III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI


NOMOR : 358/18.02.21.11/N/.2019
yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : APRIYANTO
2. Bin : PONIRAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1802212505930004
4. Tempat dan tanggal lahir : KARANG SARI, 25-05-1993
5. Warga negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
8. Tempat tinggal : BUMI JAYA

II. Calon istri :


1. Nama lengkap dan alias : NOVI SANTIKA
2. Binti : HASAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1802216111970003
4. Tempat dan tanggal lahir : MENGGALA, 21-11-1997
5. Warga negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Tempat tinggal : BUMI JAYA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk di gunakan seperlunya.

Bumi jaya, Juli 2019


Calon Istri Calon Suami

NOVI SANTIKA APRIYANTO

Lampiran IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model N-4
SURAT IZIN ORANG TUA
NOMOR : 359/18.02.21.11/N/.2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. 1. Nama lengkap dan alias : HASAN
2. Bin : M. YUSUF
3. Nomor Induk Kependudukan : 1807070112760004
4. Tempat dan tanggal lahir : MATARAM BARU, 01-12-1976
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
8. Tempat tinggal : BUMI JAYA
II. 1. Nama lengkap dan alias : WIDIAWATI
2. Binti : KOJI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1802214912790017
4. Tempat dan tanggal lahir : LAMPUNG, 09-12-1979
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Tempat tinggal : BUMI JAYA
Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :
III. 1. Nama lengkap dan alias : NOVI SANTIKA
2. Bin : HASAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1802216111970003
4. Tempat dan tanggal lahir : MENGGALA, 21-11-1997
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Tempat tinggal : BUMI JAYA
Memberikan izin kepada anak kami untuk melaksanakan perkawinan dengan :
IV. 1. Nama lengkap dan alias : APRIYANTO
2. Bin : PONIRAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1802212505930004
4. Tempat dan tanggal lahir : KARANG SARI, 25-05-1993
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Tempat tinggal : MULYO HAJI

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Bumi Jaya, Juli 2019.
Ayah Ibu

HASAN WIDIAWATI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NOVI SANTIKA
Tempat / Tanggal Lahir : MENGGALA, 21-11-1997
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : BUMI JAYA RT 009 / RW 004 KECAMATAN ANAK TUHA
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya berstatus PERAWAN dan tidak pernah terikat
dengan sebuah perkawinan.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun dan saya bertanggung jawab serta siap di tuntut
berdasarkan hukum yg berlaku jika pernyataan saya ini tidak benar.

Bumi Jaya, Juli 2019


Yang menyatakan

MARERAI 6.000

( NOVI SANTIKA )

Mengetahui
Kepala Kampung Bumi Jaya

( MUJIMAN )