Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jabatan Yang Dilamar :

Kualifikasi Pendidikan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak dalam status istri kedua, ketiga dan seterusnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya, dan
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan
sebagai CPNS/PNS dan dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku.

Parigi, 8 Juni 2019


Yang Membuat Pernyataan,
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yunrainita Floren

Tempat / Tanggal Lahir : Palu, 23 Juni 1990

Jabatan Yang Dilamar : Dokter Ahli Pertama

Kualifikasi Pendidikan : S1 Profesi Dokter Umum

Alamat : Kompleks BTN. Mertasari Blok A No. 2 Dusun IV

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak dalam status istri kedua, ketiga dan seterusnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya, dan
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan
sebagai CPNS/PNS dan dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku.

Parigi, 8 Juni 2019


Yang Membuat Pernyataan,

Yunrainita Floren