Anda di halaman 1dari 8

TINJAUAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Muhammad Said
Umur : 62 tahun
Alamat : Desa Rewak
Pekerjaan : Tani
Suku : Melayu
Agama : Islam

Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga yang tinggal serumah


No. Nama Hub. Umur/JK Pekerjaan Ket.
Keluarga
1 Tn.Mhd Said Bapak 62 / L Tani sakit
2 Ny.Rosmaniar istri 62 / P IRT sehat

B. Anamnesis :
Keluhan Utama : Sakit Kepala, Nyeri dada, susah berjalan
 Anamnesis Terpimpin : Pasien keadaannya sedang, Nyeri kepala (+),
nyeri dada (+), nyeri ulu hati (-), nyeri pada bagian perut (-), mual (-),
muntah (-), kaki kiri bengkak, Kaki kiri terasa lemah, Tn.S juga
mengatakan jika berjalan susah
 Riwayat Penyakit Dahulu : Tujuh tahun yang lalu Tn.S terserang Stroke di
rawat di rumah sakit Budi Kemuliaan. Dua tahun berikutnya Tn.S
mengalami kembali Stroke serangan kedua mengakibatkan badan terasa
lemah, susah berjalan
 Riwayat Penyakit dalam keluarga : tidak diketahui

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sedang

Tanda Vital

Tekanan darah : 170 / 80 mmHg

1
Frekwensi nadi : 79 x/mnt

Frekwensi nafas : 22 x/mnt

Suhu : 36 oC

Kepala : dalam batas normal

Kulit : dalam batas normal

Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (+)

Mata kanan kiri sedikit kabur

Telinga : serumen (-)

Hidung : rinore (-)

Tenggorok : T1T1 , hiperemis (-)

Leher : pembesara KGB (-)

Thorax :

Pulmo

Inspeksi : simetris ki = ka

Palpasi : vokal fremitus ki = ka

Perkusi : sonor (+)

Auskultasi : vesikuler (+/+) , BT : (-/-)

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : pekak (+)

Auskultasi : BJ I/II reguler, bising (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar, ikut gerak napas (-)

Palpasi : massa tumor (-), pembesaran hepar dan lien (-),

Perkusi : timpani (+)

Auskultasi : bising usus (+), 6 x/ menit

Genito Urinaria : tidak diperiksa

Ekstremitas :

2
Edema : (-)

Akral dingin : (-)

Cap refill : 2 detik

Kaki kanan : Baik

Kaki kiri : lemah

Pemeriksaan Kelenjar limfe

Leher; Kanan : Kiri :

Normal Normal
Axilla Kanan : Kiri :

Normal Normal
Inguinal Kanan : Kiri :

Tidak diperiksa Tidak diperiksa

 Status neurologis
a. GCS : E4M4V5 : compos mentis
b. Tanda Rangsang Menings : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pupil : bulat, isokor, Ø 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
d. Nervus cranialis
N. I : normosmia
N.II : visus (-), lapangan pandang (-)
N. III, IV, VI : baik
N. V : sensibilitas wajah baik
N. VII : wajah simetris, mulut mencong (-),
N. VIII : ketajaman pendengaran baik
N. IX, X : disartria
N. XI : baik
N. XII : baik
e. Motorik :

P N K 5555 3333 T N

N 5555 3333 N

3
Refleks fisiologis

R. Biceps : +/

R. Triceps: +/

R. Patella : +/+

Refleks Patologis : (-)


f. Sensibilitas : baik
g. Saraf otonom : BAB susah seminggu sekali, BAK kesan normal,
keringat kesan normal

D Pemeriksaan penunjang yang diperlukan, ditulis dengan lengkap .


-
E Hasil Cek colesterol, Asam Urat, GDS ditulis dengan lengkap
- Cek cholesterol : 234 mg/dl
- Cek Asam Urat : 9,7mg/dl
- Cek GDS : 161 mg/dl
F Diagnosis kerja
- Stroke
G Penyelesaian masalah yang dihadapi pasien
- Penyelesaian masalah pada pasien ini adalah dengan mengkonsumsi
makanan yang rendah garam. Pasien juga harus mengkonsumsi obat yang
didapatkan dari petugas pustu. Pasien di anjurkan agar di bawa ke rumah
sakit atau Puskesmas.
H Kapan menurut anda pasien ini perlu dirujuk
- Pasien ini dirujuk apabila mengalami serangan stroke berulang, atau :
SE : Senyum tidak simetris
Ge : Gerak melemah
Ra : Suara pelo
Ke : Kebas atau baal
R : Rabun
S : Sempoyongan

I Penjelasan yang anda sampaikan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit
yang di derita.

4
- Stroke adalah suatu penyakit yang bergejala kelainan saraf akibat
gangguan fungsi otak, yang diakibatkan oleh pembuluh darah otak yang
pecah ataupun iskemik.
- Stroke dapat berulang sehingga penting untuk mengubah gaya hidup dan
mengkonsumsi obat secara teratur.
J Penjelasan yang anda sampaikan tentang peranan pasien dan keluarganya dalam
proses penyembuhan penyakit yang diderita
- Kesembuhan pasien sangat bergantung dari peranan keluarga dalam
memotivasi dan memberikan semangat serta membantu pasien untuk
menjalani pola hidup sehat dan membawa pasien memeriksakan
kesehatan secara teratur dan mengkonsumsi obat.
K Upaya pencegahan yang anda sampaikan pada keluarganya

Primer:
 Edukasi kepada keluarga bahwa mencegah terjadinya penyakit lebih baik
daripada mengobati.
 Edukasi kepada pasien dan keluarga agar rajin mengkonsumsi makanan
yang mengandung gizi seimbang dan menghindari makanan yang
berpengawet
 Edukasi kepada keluarga bahwa harus lebih memanfaatkan Pelayan
Kesehatan yang ada di sekitar tempat tinggal.
Sekunder:
- Mencegah timbulnya komplikasi dengan memotivasi keluarga untuk
membawa pasien berobat dan kontrol ke pelayanan kesehatan.
- Mengkonsumsi obat secara teratur
Tersier:
- Melakukan rehabilitasi dengan fisioterapi dan melatih kekuatan otot
dengan menggerak-gerakkan kaki dan tangan secara perlahan tapi rutin..

KEGIATAN YANG DILAKUKAN SAAT KUNJUNGAN RUMAH

Melakukan kunjungan rumah, memantau kondisi pasien, melakukan diagnosis


holistik, melakukan pengobatan dan tindakan holistik

5
A Perjalanan penyakit saat ini :
 Pasien keadaannya sedang, Nyeri kepala (+), nyeri dada (+), nyeri ulu hati (-
), nyeri pada bagian perut (-), mual (-), muntah (-), kaki kiri bengkak, Kaki
kiri terasa lemah, Tn.S juga mengatakan jika berjalan susah

B Riwayat penyakit keluarga :


Riwayat penyakit dalam keluarga tidak diketahui

C Riwayat penyakit dahulu.


 Tujuh tahun yang lalu Tn.S terserang Stroke di rawat di rumah sakit Budi
Kemuliaan. Dua tahun berikutnya Tn.S mengalami kembali Stroke serangan
kedua mengakibatkan badan terasa lemah, susah berjalan

Diagnosis holistik

D Aspek personal
(alasan berobat, harapan dan kekhawatiran)
- Keluarga mengharapkan dengan membawa tenaga kesehatan ke rumah
agar cepat pulih kesehatan pasien.
E Aspek risiko internal
(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan
pasien)
- Faktor usia
F Aspek psikososial keluarga
(merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan
pasien)
- Ny.N tinggal dengan Cucu. Anak Ny.N selalu sibuk mengurus
keluarganya

Diagnosis sosial, ekonomi,pencarian pelayanan kesehatan dan perilaku

G. SOSIAL • Pasien adalah


Adalah sikap dan perilaku seorang Ibu Rumah
keluarga selama ini dalam Tangga, semenjak
mempersiapkan anggota terjatuh pasien tidak
keluarga untuk terjun ke bisa beraktifitas
tengah masyarakat • Hubungan pasien
termasuk di dalamnya dengan tetangga

6
pendidikan formal dan baik
informal untuk dapat
mandiri.
H. Ekonomi . • Penghasilan tidak
Adalah sikap dan perilaku ada. Pasien
keluarga selama ini dalam tergantung pada
usaha pemenuhan anaknya untuk
kebutuhan primer, sekunder memenuhi
dan tertier. kebutuhan sehari –
hari, baik kebutuhan
primer maupun
sekunder
I. Penggunaan pelayanan • Keluarga lebih
kesehatan sering berobat ke
Perilaku keluarga apakah Pustu
datang ke posyandu, • Keluarga kadang-
puskesmas dsb untuk kadang hanya
preventif atau hanya memanggil petugas
kuratif, atau kuratif ke kesehatan untuk
pengobatan komplementer datang ke rumah
dan alternatif, sebutkan
jenisnya dan keseringannya.

J. Perilaku yang tidak Malas berobat ke pelayanan


menunjang kesehatan. Kesehatan
Malas berobat

K. Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluarga

Tabel : Faktor pelayanan kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan tentang faktor


pelayanan kesehatan
Sarana pelayanan Keluarga lebih sering
kesehatan yang digunakan berobat ke Pustu
oleh keluarga
Cara mencapai sarana Cara mencapai Puskesmas
pelayanan kesehatan tsb adalah dengan
menggunakan transportasi
laut dengan memakan
waktu 30 menit
Tarif pelayanan kesehatan (sangat mahal,mahal, Terjangkau
yang dirasakan terjangkau, murah, gratis)

Kualitas pelayanan (sangat baik, baik, biasa, -


kesehatan yang dirasakan kurang baik, buruk)

7
L. Lingkungan tempat tinggal.

Kepemilikan rumah : Sendiri


(milik sendiri, kontrak, menumpang.)

Daerah perumahan : Bersih


(kumuh, padat, berjauhan, bersih, mewah,)
Karakteristik rumah dan lingkungan
Luas rumah 20 x 10 m2
Bertingkat / tidak Tidak
Jumlah penghuni rumah 2 orang
Luas halaman rumah 10 x 12 m
Kondisi halaman : kumuh, sedang, bersih. Kurang bersih
Lantai rumah dari Kayu
Dinding rumah dari Kayu
Kondisi dalam rumah Kurang bersih

P. INTERVENSI PADA KELUARGA

Hari / INTERVENSI YANG DILAKUKAN DAN RENCANA TINDAK


Tanggal LANJUT.

a. Edukasi pasien tentang hipertensi, stroke , gastritis


Kunjungan
Pengenalan tentang etiologi, gejala klinis, patofisiologi dan
pertama,
manajemen penatalaksanaan dan pencegahan. Metode edukasi
13 April 2018
yang diberikan berupa penyuluhan dan diskusi dengan pasien.
Tindak lanjut a. Menyarankan pada keluarga pasien untuk memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan dan mengkomsumsi obat yang diberikan
secara teratur
b. Membatasi konsumsi garam dan makanan berpengawet, pedas
dan bergas
c. Istirahat yang cukup