Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PEMBUATAN SURAT REKOMENDASI

PEMBUATAN SURAT IZIN PRAKTEK TENAGA TEHNIS KEFARMASIAN (SIPTTK)


KABUPATEN BANGKA

Kepada :
Yth. Ketua Pengurus Cabang Persatuan Ahli
Farmasi Indonesia Kab.Bangka
(PC PAFI Kab. Bangka)
di -
Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : SELFI SAPUTRI
Nomor Induk Anggota : -
Nomor STRTTK : 19971003/STRTTK_19/2017/2 066
Nomor KTP : 1901024310970001
Tempat / Tgl. Lahir : BELINYU / 03 OKTOBER 1997
Pendidikan / Tahun Lulus : D III FARMASI / 2017
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL. JATI I BLOK IV E NO. 4 RSS, RT/RW, 005/000
KEL. BUKIT BETUNG, KEC. SUNGAILIAT.

Telp. / HP : 0822 8193 1870


Email : selfiyuli3@gmail.com
Sarana tempat kerja : Toko Obat SEJAHTERA 1
Alamat sarana : Kampung palempang desa air buluh, Kec. Mendo
Barat, Kab. Bangka
No. Telp Sarana : 0877-9728-0074
Jam Kerja : Senin, Rabu, Jumat jam 19.00 - 21.00 Wib
Rekomendasi ke - : 3

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi Pembuatan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK). Adapun lampiran sebagai berikut :
1. Fotocopy Ijazah Pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian.
2. Fotocopy STRTTK yang masih berlaku.
3. Fotocopy KTP yang berlaku.
4. Fotocopy KTA PAFI (jika ada).
5. Membayar iuran bulanan selama 1 tahun sesuai dengan peraturan organisasi yang
berlaku.

Demikianlah permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Sungailiat, 28 MARET 2019

Hormat saya,

SELFI SAPUTRI