Anda di halaman 1dari 7
  KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D3
 

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG JL. BRIGJEN KATAMSO TELP (0334) 882262 LUMAJANG

NAMA MATA KULIAH

:

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 

KODE MATA KULIAH

:

KPV0522

SKS

3

SEMESTER

5

DOSEN PENGAMPU MATA KULIAH

:

Ns, Eko Prasetya W.,S.Kep .,M.Kep, Ns, Mashuri.,S.Kep .,M.Kep,

Ns, Arista Maisyaroh.,S.Kep .,M.Kep,

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No.reg : Tanggal : Nama Tgl/hr Usia Sex / pria wanita Alamat Agama Jenis pembayaran
No.reg :
Tanggal :
Nama
Tgl/hr
Usia
Sex
/
pria wanita
Alamat
Agama
Jenis
pembayaran :
Waktu kedatangan :
Waktu diperiksa :
Tipe kedatangan :
ambulans polisi sendiri
kendaraan umum
lain2:
Kecelakaan :
Tempat & Waktu Kejadian:
Kondisi Kedatangan
Diantar oleh :
ya tidak
sadar
rangsang verbal
rangsang nyeri tidak sadar
keluarga polisi
datang sendiri
lain2 :
Mekanisme :
Informasi diperoleh dari : pasien keluarga, nama :
orang lain , nama :
PRIMARY SURVEY
Kategori Triase :
P1 P2 P3 DOA
TB :
Cm
BB :
Kg
Jam
TD
HR(x/min)
Resp Rate
SaO2
Temp.
Status mental :
/
(x/min)
(%)
……
°C
ax
rc
sadar penuh tidak sadar
respn thd verbal
respon thd nyeri
oral
Masalah Keperawatan :
AIRWAY
paten obstruksi parsia obstruksi total muntah/aspirasi
Lain-lain :
Tindakan :
Suaranafas :
Masalah Keperawatan :
BREATHING
ada tidak
normal lambat
retraksi dangkal
Jelas/bersih
ki ka/
Ronchi
ki ka/
Tindakan :
Wheeze
ki ka/
Creckels
ki ka/
cepat batuk
dalam stridor
Absent
ki ka/
Gambaran :
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
CIRCULATION
Tindakan :
Nadi :……
x/mnt
Normal takikardi bradikardi
Kualitas regular irregular kuat lemah
CRT < 2 dtk > 2 dtk
Kulit normal lembab jaundice kering/hangat panas
dingin pucat sianosis
Tes Rumple Leed : (+) / (-)
Membrane mukosa kering lembab
Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
  KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D3
 

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG JL. BRIGJEN KATAMSO TELP (0334) 882262 LUMAJANG

NAMA MATA KULIAH

:

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 

KODE MATA KULIAH

:

KPV0522

SKS

3

SEMESTER

5

DOSEN PENGAMPU MATA KULIAH

:

Ns, Eko Prasetya W.,S.Kep .,M.Kep, Ns, Mashuri.,S.Kep .,M.Kep,

Ns, Arista Maisyaroh.,S.Kep .,M.Kep,

Output urin : …………ml ………….ml ……… ml ……………………… EXPOSE Kode Diagram 1jam I
Output urin :
…………ml ………….ml ………
ml
………………………
EXPOSE
Kode Diagram
1jam I
1jam II
1jam III
Lain-lain :
A
: Abrasi
B:
Bruise/memar
Bu
:
Burn/lukabakar
C
: Contusio
D
: Deformitas
DISABILITIES :
E
: Eritema
F
: Fraktur
A
:
L
: Laserasi
P
: Ptekie
Pu : Pressure ulcer
V
:
R
: Rash
S
: Scar
T
: Tenderness
S
: Swelling
P
:
ST: Stoma
U
: Ulcer
O
:Lainnya
U
:
(tato,
amputasi,
perubahanwarna
DLL)
Lain-lain :
ENVIRONMEN
T :
SECONDARY SURVEY
Keluhan utama
Riwayat kesehatan : (SAMPLE)
Riwayat penyakit keluarga / masa lalu:
Alergi :
Pengobatan yang sudah diberikan/terakhir :
Obat: tidak ya
(……………………………………………………………………….)
Makanan: tidak ya
(…………………………….……………… ………………
…….)
Lain-lain:
sebutkan : …………………………………………………………
Intake peroral terakhir :
Alcohol : ya tidak
Drug abuse ya tidak
Perokok : ya tidak
  KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D3
 

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG JL. BRIGJEN KATAMSO TELP (0334) 882262 LUMAJANG

NAMA MATA KULIAH

:

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 

KODE MATA KULIAH

:

KPV0522

SKS

3

SEMESTER

5

DOSEN PENGAMPU MATA KULIAH

:

Ns, Eko Prasetya W.,S.Kep .,M.Kep, Ns, Mashuri.,S.Kep .,M.Kep,

Ns, Arista Maisyaroh.,S.Kep .,M.Kep,

Nyeri : ada

tidak

 

Jantung Nyeri dada sekarang ya tidak menyebar tidak menyebar

Penyebab/pemulihan :

 

skala nyeri : (1-10)

Menyebar ke :

 
 

Denyut jantung

regular irregular

Kualitas :

waktu nyeri : pelan tiba-tiba

Edema

ya tidak

 

tajam tumpul pernah nyeri seperti ini sebelumnya kram diremas lama singkat terbakar tertusuk

Lokasi :

Lain-lain :

tertekan

kolik

Lain-lain :

hilang timbul menetap

Kepala

Lainlain :

Thorak

Lainlain :

Vertebra

Deformitas

 

Deformitas

Deformitas

Contusio

Contusio

Contusio

Abrasi

Abrasi

Abrasi

Penetrasi

 

Penetrasi

Penetrasi

Burns

Burns

Terderness

Terderness

 

Terderness

Lain-lain :

Laserasi

Laserasi

Swelling/ bengkak

 

Abdomen

Ekstrimitas bisa menggerakkan semua ekstimitas

Genitourinary normal kesulitan BAK disuria hematuria inkontinensia urgency tidak mampu BAK Lain-lain :

lembut

kaku distended injury

deformitas

bruising/memar

benda menancap normal

edema

Bising usus : ada tidak Tenderness : tidak ada epigastrik rebound RUQ RLQ LUQ LLQ Lain-lain :

laserasi

abrasi

lain-lain:

Fungsi pendengaran, telinga dan mata normal

Obstetric &Ginekologi Gravid abortus

Nutrisi

baik

 

G

obesitas

nyeri

ki ka/

Perdarahan pervagina Vaginal discharge Kontrasepsi :

ya tidak

kurus

drainase

ki ka/

 

ya tidak

penurunan

progresif

tinnitus

ka/

ki

10kg dalam 1bln

Lain-lain :

Menstruasi terakhir :

peningkata

progresif

Lain-lain

10kg dalam

1bln

Fungsipenglihatan

 

Lain-lain :

normal

kabur

Pupil

: isokor anisokor

Konjungtiva : anemis

 

Situasi kehidupan hidup sendiri bersama keluarga bersama teman rumah perawatan/jompo homeless

Hambatan belajar

Sklera

: Ikterus

Mampu belajar

 

ya tidak

Deficit kronis buta amputasi AV Shunt Ka/Ki tuli paralisis mastectomy

tidak stabil emosional kognitif pendengaran /bicara bahasa

Lain-lain:

 
  KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D3
 

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG JL. BRIGJEN KATAMSO TELP (0334) 882262 LUMAJANG

NAMA MATA KULIAH

:

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 

KODE MATA KULIAH

:

KPV0522

SKS

3

SEMESTER

5

DOSEN PENGAMPU MATA KULIAH

:

Ns, Eko Prasetya W.,S.Kep .,M.Kep, Ns, Mashuri.,S.Kep .,M.Kep,

Ns, Arista Maisyaroh.,S.Kep .,M.Kep,

Neurologi Pemeriksaan diagnostic waktu : Pupil Ukuran ka / ki Kesimpulan : miosis tidak ada
Neurologi
Pemeriksaan diagnostic
waktu :
Pupil Ukuran
ka
/
ki
Kesimpulan :
miosis
tidak ada
medriasis
Konstriksi
ka
/
ki
Dilatasi
ka
/
ki
Bicara :
normal
cadel
afasia
GCS :
(
) mata (1-4)
:
(
) verbal (1-5)
:
(
) motorik (1-6)
:
Total
(
)
Lain-lain :
darah lengkap
BUN
enzim jantung
elektrolit
glukosa
tes fungsi hati
gas darah arteri
alcohol dalam darah
HIV serologi
EKG
monitor jantung
oksmetri nadi
tes kehamilan
urinalisis
USG
X Ray
MRI
CT scan
lain-lain
PROSEDUR
orofaringeal airway
nasofaringeal airway
intubasi ETT
terapi oksigen perawatn Ob/Gyn
terapi nasogastrik
kateter urin
kateter vena sentral (CVP)
Lain-lain :
terapi nebulizer
CPR
IV fluid
perawatan orthopedic
terapi trombolitik
perawatan luka
Pengobatan Medis :
  KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D3
 

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG JL. BRIGJEN KATAMSO TELP (0334) 882262 LUMAJANG

NAMA MATA KULIAH

:

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 

KODE MATA KULIAH

:

KPV0522

SKS

3

SEMESTER

5

DOSEN PENGAMPU MATA KULIAH

:

Ns, Eko Prasetya W.,S.Kep .,M.Kep, Ns, Mashuri.,S.Kep .,M.Kep,

Ns, Arista Maisyaroh.,S.Kep .,M.Kep,

Jam keluar IGD :

Tindak lanjut :

MRS pulang paksa meninggal operasi pindah keruang ………………………

KRS Discharge Planning :

lain-lain…………………….

(

)

Nama Pembimbing

Lumajang, ………………………………………

(

)

Nama Mahasiswa

  KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D3
 

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG JL. BRIGJEN KATAMSO TELP (0334) 882262 LUMAJANG

NAMA MATA KULIAH

:

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 

KODE MATA KULIAH

:

KPV0522

SKS

3

SEMESTER

5

DOSEN PENGAMPU MATA KULIAH

:

Ns, Eko Prasetya W.,S.Kep .,M.Kep, Ns, Mashuri.,S.Kep .,M.Kep,

Ns, Arista Maisyaroh.,S.Kep .,M.Kep,

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT FORMAT DAR

Nama Pasien : ……………………………No. Reg

: …………………Umur : ………………………

HARI/TANGGAL

JAM

RESPON /

EVALUASI

DATA

ACTION / TINDAKAN

DS :

DO :

D. KEP :

  KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D3
 

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG JL. BRIGJEN KATAMSO TELP (0334) 882262 LUMAJANG

NAMA MATA KULIAH

:

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 

KODE MATA KULIAH

:

KPV0522

SKS

3

SEMESTER

5

DOSEN PENGAMPU MATA KULIAH

:

Ns, Eko Prasetya W.,S.Kep .,M.Kep, Ns, Mashuri.,S.Kep .,M.Kep,

Ns, Arista Maisyaroh.,S.Kep .,M.Kep,

DOKUMENTASI HASIL RESPONSI

TANGGAL HASIL REVISI TTD PEMBIMBING
TANGGAL
HASIL REVISI
TTD PEMBIMBING

NOTE :