Puskesmas : ……………………………..
BULAN : Januari Tahun : 2017
JUMLAH
Kolesterol Trigiseride Asam Urat Pola Makan Harian Riwayat Merokok Olah Raga / Minggu
< 150 10 - 199 > 200 < 150 > 150 3-7 2-6 >7 >6 Lemak jenuh minum manis zat adiktif Jelantah Ya Tidak Ya
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
2 8 4 2 8 4 2 12 1 11
Mengetahui, Tegal, Februari 2017
Kepala Puskesmas ...................................... Pengelola Program
...................................... ........................................
NIP. .......................................... NIP. .......................................
Pekerjaan
Lain - lain
L P
Glukosa Darah
> 180
L P
4