Surat
Surat
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa merujuk kembali pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosis :
Pengobatan yang diberikan :
Pemeriksaan penunjang :
Mamuju, / / 20
Dokter yang merawat
( )
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa merujuk kembali pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosis :
Pengobatan yang diberikan :
Pemeriksaan penunjang :
Mamuju, / / 20
Dokter yang merawat
( )