RUMAH SAKIT MITRA MANAKARRA

Melayani Setulus Hati

Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp. (0426)2324515 Kab. Mamuju Prov. Sulbar
1

SURAT RUJUKAN BALIK

Nomor : 03 / / / 2014 / RSMM
Kepada Yth,
Teman Sejawat
Di-

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa merujuk kembali pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosis :
Pengobatan yang diberikan :

Pemeriksaan penunjang :

Kontrol kembali pada tanggal :

Demikian surat rujukan balik ini kami buat, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan
terima kasih.

Mamuju, / / 20
Dokter yang merawat

( )

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARRA

Melayani Setulus Hati
Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp. (0426)2324515 Kab. Mamuju Prov. Sulbar
1

SURAT RUJUKAN BALIK

Nomor : 03 / / / 2014 / RSMM
Kepada Yth,
Teman Sejawat
Di-

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa merujuk kembali pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosis :
Pengobatan yang diberikan :

Pemeriksaan penunjang :

Kontrol kembali pada tanggal :

Demikian surat rujukan balik ini kami buat, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan
terima kasih.

Mamuju, / / 20
Dokter yang merawat

( )