Anda di halaman 1dari 33

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan unit pelaksana tingkat pertama dan ujung tombak
pembangunan kesehatan di Indonesia, yang bertanggung jawab untuk
menyelenggarakan upaya kesehatan di tingkat kecamatan. Agar peran dan fungsi
puskesmas sebagai garda depan dapat lebih maksimal maka setiap puskesmas
harus memenuhi standar.
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat
memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat
kepuasan rata-rata penduduk, serta yang penyelenggaraannya sesuai dengan kode
etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih
aman. Sistem tersebut meliputi : assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden dan tindak
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem
tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
Kami PEDULI Kesehatan Anda...
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan
yang seharusnya dilakukan.
Puskesmas Manyar sebagai satuan kerja perangkat daerah yang bergerak di
bidang kesehatan, berupaya agar dapat menjalankan fungsinya dengan baik sesuai
dengan standar puskesmas, dengan mengedepankan kualitas/mutu dan
keselamatan pelanggan. Maka dari itu disusunlah Pedoman Keselamatan Pasien di
UPT. Puskesmas Manyar.

B. Tujuan Pedoman
1) Tujuan Umum
Terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di UPT.
Puskesmas Manyar.
2) Tujuan Khusus
a) Terlaksananya perbaikan mutu melalui pengukuran indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien secara berkesinambungan.
b) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian/insiden.
c) Terciptanya budaya pelayanan yang berorientasi kepada kepuasan pelanggan
dan keselamatan pasien.

C. Sasaran Pedoman
Sasaran Pedoman ini adalah bagi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien, serta bagi seluruh unit pelayanan dan fasilitas di Puskesmas Manyar.

1
D. Ruang Lingkup Pedoman
Ruang lingkup pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di
UPT. Puskesmas Manyar ini meliputi :
1. Pencapaian indikator mutu klinis dan keselamatan pasien.
2. Pelaporan insiden keselamatan pasien di puskesmas.
3. Penanganan insiden keselamatan pasien.
4. Pelaksanaan manajemen risiko di puskesmas Manyar.
5. Penyusunan rencana perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien.

E. Batasan Operasional
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah upaya peningkatan mutu
yang bertujuan untuk menjamin kemanan dan keselamatan bagi pasien dan petugas
di UPT. Puskesmas Manyar.
Tim PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) bertanggung
jawab dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien, termasuk didalamnya pelaporan indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien, pelaporan insiden (KTD, KTC, KNC dan KPC) dan rekomendasi tindak
lanjutnya. Kegiatan-kegiatan dari Tim PMKP selanjutnya dilaporkan kepada Wakil
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.

F. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no. 46 tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Dokter Mandiri
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia


Setiap puskesmas wajib membentuk Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Tim
Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien di Puskesmas Manyar terdiri
dari dokter, asisten apoteker, analis kesehatan, bidan, dan perawat.

B. Distribusi Ketenagaan
Pola pengoragnisasian Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien (PMKP) di UPT Puskesmas Manyar adalah sebagai berikut :

Penanggung jawab :
2
Drg. Jon Sudiro Hendrata
Wakil Manajemen Mutu :
dr. Widya Paramita Qosim
Ketua Tim PMKP :
dr. Wijayaningrum
Sekretaris :
Faridah Among, AA
Anggota :
Umi Marfu’ah, Amd.AK
Dyah Retno, Amd.Kep
Audya V Almanita, Amd.KepGi
Eva Ajeng
Tim Peningkatan Mutu Mustika, Amd.Keb
dan Keselamatan Pasien Puskesmas melaksanakan
tugas-tugas sebagai berikut :
 Menyusun kebijakan dan prosedur terkait program keselamatan pasien
puskesmas.
 Melakukan monitoring dan evaluasi implementasi program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di puskesmas.
 Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan puskesmas untuk
melakukan pelatihan internal keselamatan pasien puskesmas.
 Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden, serta
mengembangkan solusi untuk tindakan pencegahan dan perbaikan.
 Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala puskesmas dalam
rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien puskesmas.
 Melaporkan hasil kegiatan kepada wakil manajemen mutu dan kepala
puskesmas.

C. Jadwal Kegiatan
Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pembentukan Tim
Peningkatan Mutu
1.
dan keselamatan
Pasien (PMKP)
Penyusunan
2. rencana kerja Tim
PMKP
Penetapan
3. indikator mutu dan
keselamatan pasien

3
Penyusunan alur
4. Pelaporan indikator
mutu dan insiden
Sosialisasi
Peningkatan Mutu
5.
dan Keselamatan
Pasien
Mengidentifikasi
6.
risiko klinis
Monitoring
indikator mutu dan
7.
keselamatan
pasien.
Evaluasi indikator
8. mutu dan
keselamatan pasien
Melaporkan hasil
evaluasi kegiatan
kepada Kepala
9.
Puskesmas dan
Dinas Kesehatan
Kabupaten
Perencanaan
10. pengembangan
kompetensi SDM
Perencanaan
11.
Kegiatan PMKP

4
BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

Denah lantai 1 UPT. Puskesmas Manyar

Denah lantai 2 UPT. Puskesmas Manyar


B. Standar Fasilitas

5
Puskesmas Manyar dilengkapi dengan beberapa fasilitas yang menunjang
terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, antara lain :
1) Safety Handrail / Pegangan tangan
Pegangan tangan yang terletak di beberapa area di puskesmas Manyar antara
lain, jalan depan UGD, jalan depan menuju pintu masuk pendaftaran dan di
lorong-lorong depan ruang pemeriksaan/poli. Adanya fasilitas ini diharapkan
memudahkan mobilitas pasien, terutama pasien lansia dan difable. Serta tidak
terjadinya pasien jatuh.
2) Kursi roda
Di depan UGD dan ruang pelayanan terdapat masing-masing 1 kursi roda
untuk memudahkan mobilisasi pasien. Terutama bagi pasien difable dan lansia,
agar tidak terjadi insiden pasien jatuh.
3) Safety helmet
Bila terjadi bencana, maka para petugas yang bertanggung jawab (Tim Brigade
Siaga Bencana/BSB) akan mengenakan safety helmet dan segera melakukan
tindakan evakuasi dalam proses penyelamatan sesuai dengan warna masing-
masing helm yang dipakai:
a) MERAH : Menggunakan APAR bila terjadi kebakaran.
b) KUNING : Membantu mengevakuasi pasien.
c) PUTIH : Mengevakuasi dokumen-dokumen.
d) BIRU : Mengevakuasi asset-aset puskesmas.
4) APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Berfungsi sebagai alat pemadam api bila terjadi kebakaran di Puskesmas
Manyar.
5) Denah Evakuasi, Jalur Evakuasi, dan Titik Kumpul.
UPT. Puskesmas Manyar telah dilengkapi dengan fasilitas jalur evakuasi,
denah evakuasi, dan titik kumpul. Hal ini bertujuan untuk memudahkan dan
mempercepat proses evakuasi pasien maupun petugas menuju ke tempat yang
aman bila terjadi bencana.
6) Hand Sanitizer
Di ruang tunggu pasien telah disediakan hand sanitizer bagi pengunjung yang
bertujuan untuk meminimalisir paparan infeksi.
7) Wastafel dan sabun cuci tangan
Di ruang pelayanan telah disediakan wastafel dan sabun cuci tangan serta
tissue untuk meminilisir risiko infeksi.

8) Ruang sterilisasi
Sebagai ruangan pelaksanaan proses sterilisasi untuk menjamin agar alat-alat
yang dipergunakan pada proses pelayanan di puskesmas Manyar selalu dalam
kondisi yang steril untuk mengurangi risiko infeksi.
9) Pemisahan ruang tunggu Pasien TB
Di UPT Puskesmas Manyar, diberlakuakan ruang tunggu tersendiri untuk
pasien TB. Pasien TB yang berobat langsung menuju ruang tunggu pasien TB
yang terletak di luar. Pendaftaran dilakukan oleh keluarga pasien atau petugas

6
poli P2P bila tidak ada keluarga yang mengantar. Obat TB juga diambilkan
oleh petugas poli P2P.
10) Spill kit
Peralatan yang digunakan dalam penanganan tumpahan darah/cairan tubuh.
11) Ketersediaan APD dan Pemantauan Penggunaan APD
Tim PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) UPT. Puskesmas Manyar
bertanggung jawab dalam memastikan seluruh unit layanan terfasilitasi
kelengkapan APDnya, serta bertanggung jawab dalam kegiatan pemantauan
penggunaan APD di unit pelayanan.
12) Penandaan obat high alert dan LASA (Look Alike Sound Alike) di kamar obat.
UPT. Puskesmas Manyar meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai dengan menmberikan tanda khusus pada obat-obat high alert dan
LASA serta melakukan double check terlebih dahulu sebelum menyerahkan
obat kepada pasien.
13) Formulir catatan anastesi dan pembedahan
Adanya formulir ini ditujukan agar tindakan yang dilakukan terverifikasi tepat
orang, tepat lokasi dan tepat prosedur pembedahan.
14) Formulir pelaporan indikator mutu
15) Formulir pelaporan insiden

7
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
Di Indonesia secara nasional untuk seluruh Fasilitas pelayanan kesehatan,
diberlakukan Sasaran Keselamatan Pasien Nasional yang terdiri dari :
SKP.1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
SKP.2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
SKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai
SKP.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan Pada PasienYang Benar
SKP.5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
SKP.6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh.
Lingkup kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi
Asesmen risiko, pelaporan insiden, pelaporan indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien. Sangat penting bagi staf fasilitas pelayanan kesehatan untuk
dapat menilai kemajuan yang telah dicapai dalam memberikan asuhan yang lebih
aman. Dengan tujuh langkah menuju keselamatan pasien, Fasilitas pelayanan
Kesehatan dapat memperbaiki keselamatan pasien, melalui perencanaan kegiatan
dan pengukuran kinerjanya. Tujuh langkah ini juga bisa membantu Fasilitas
pelayanan Kesehatan mencapai sasaran-sasarannya untuk Tata Kelola Klinik,
Manajemen Risiko, dan Pengendalian Mutu.
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien terdiri dari :
1) Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien.
Ciptakan budaya adil dan terbuka
2) Memimpin dan mendukung staf.
Tegakkan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien diseluruh
Fasilitas pelayanan Kesehatan anda.
3) Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
Bangun sistem dan proses untuk mengelola risiko dan mengindentifikasi
kemungkinan terjadinya kesalahan
4) Mengembangkan sistem pelaporan
Pastikan staf anda mudah untuk melaporkan insiden secara internal (lokal )
maupun eksternal (nasional).
5) Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Kembangkan cara-cara berkomunikasi cara terbuka dan mendengarkan pasien.
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien.

8
Dorong staf untuk menggunakan analisa akar masalah guna pembelajaran
tentang bagaimana dan mengapa terjadi insiden.
7) Mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.
Pembelajaran lewat perubahan-perubahan didalam praktek, proses atau sistem.
Untuk sistem yang sangat komplek seperti Fasilitas pelayanan Kesehatan untuk
mencapai hal-hal diatas dibutuhkan perubahan budaya dan komitmen yang
tinggi bagi seluruh staf dalam waktu yang cukup lama.

B. Metode
1. Asesmen Risiko
Asesmen risiko di UPT. Psukesmas Manyar dilakukan 1 tahun sekali. Dari
masing-masing tim mutu baik tim mutu Admen, UKM, dan UKP melakukan
asesmen risiko pada bagian/program/pelayanannya, kemudian dilakukan
pembahasan bersama oleh tim manajemen risiko dan seluruh bagian/program/unit
pelayanan terkait untuk dapat dilakukan tindakan preventif/korektif guna
mencegah terjadinya insiden.

2. Pelaporan Insiden
 Alur Pelaporan Insiden kepada Tim PMKP di Puskesmas (Internal)
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang
tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insiden dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan
langsung (paling lambat 2x24 jam), diharapkan jangan menunda laporan.
c. Setelah mengisi laporan, segera serahkan laporan kepada atasan langsung
pelapor.
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan untuk dilakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
dilakukan.
 Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
 Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
 Grade Kuning : Investigasi komprehansif / analisis akar masalah / RCA
oleh Tim Keselamatan Pasien puskesmas, waktu maksimal 45 hari.
 Grade Merah : Investigasi komprehensif / analisis akar masalah / RCA
oleh Tim Keselematan Pasien puskesmas, waktu maksimal 45 hari.
f. Setelah selesai invsetigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden diserahkan kepada Tim Keselamatan Pasien.

9
g. Tim Keselamatan Pasien akan menganalisa kembali hasil investigasi dan
laporan insiden untuk menentukan apakah perlu investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan Regrading.
h. Untuk grade kuning/merah, Tim Keselamatan Pasien akan melakukan
analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA)
i. Setelah melakukan RCA, Tim Keselamatan Pasien membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk/safety
alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
k. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan sebagai umpan
balik kepada unit terkait serta sosialisasi kepada kepada seluruh unit di
Puskesmas.
l. Unit kerja membaut analisa dan pencatatan tren kejadian di satuan kerja
masing-masing.
m.Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim Keselamatan Pasien
puskesmas.

 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Komite Nasional


Keselamatan Pasien/KNKP (Eksternal)
 Fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pelaporan Insiden,
secara online atau tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
sesuai dengan format laporan yang terlampir dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
 Pelaporan Insiden sebagaimana dimaksud disampaikan setelah
dilakukan analisis, serta mendapatkan rekomendasi dan solusi dari tim
Keselamatan Pasien fasilitas pelayanan kesehatan.
 Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi
sistem dalam rangka meningkatkan Keselamatan Pasien dan tidak untuk
menyalahkan orang (non blaming).
 Pelaporan insiden harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim
(tanpa identitas), dan tidak mudah diakses oleh orang yang tidak berhak.
 Laporan dikirimkan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
lewat pos atau online.
 Berikut adalah alamat dan website nya Komite Nasional Keselamatan
Pasien (KNKP) :

10
11
 Analisa Matriks Grading Risiko
Penilaian matriks grading risiko adalah metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
- Dampak (Concequency)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat
yang dialami pasien dari tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 1).
- Probability / Frekuensi / Likelihood

Tabel 1. Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tabel 2. Penilaian Probabilitas / Frekuensi

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, selanjutnya dimasukkan ke


dalam tabel Matriks Grading Risiko untuk mengetahui skor risiko dan
mencari warna bands risiko.

12
Tabel 3. Matriks Grading Risiko

Setelah didapatkan warna bands risiko, maka langkah selanjutnya adalah


menentukan tindakan yang akan diambil sesuai dengan klasifikasi level/
warna bands risikonya.

Tabel 4. Tabel Tindakan sesuai level/bands risiko.

 Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal


Dan Eksternal)
Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam, yaitu :
 Formulir Laporan Insiden (Internal)

13
Adalah formulir laporan insiden yang dilaporkan ke tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas dalam waktu
maksimal 2x24 jam/akhir jam kerja/ shift.
Laporan ini berisi : data pasien, rincian kejadian, tindakan yang
dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor, dan penilaian
grading.
Berikut adalah formulir pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(Internal) di UPT. Puskesmas Manyar :

14
 Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)
Adalah formulir laporan yang dilaporkan ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP) setelah dilakukan analisis dan investigasi.
Berikut adalah contoh formulir pelaporan insiden ke KNKP
sebagaimana terlampir dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11
Tahun 2017 :

3. Pelaporan Indikator Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien


 Indikator mutu klinis dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan
dilaksanakan oleh pelaksana di masing-masing unit.
 Ketua Tim Mutu UKP/PMKP bersama unit terkait melakukan monitoring
kegiatan pelaporan indikator mutu setiap bulan.
 Ketua Tim mutu UKP/PMKP melaporkan kepada wakil manajemen mutu
 Wakil manajemen mutu bersama tim PMKP dan unit terkait melakukan
evaluasi kegiatan pelaporan indikator mutu tiap 3 bulan.
 Wakil manajemen mutu melaporkan hasil kegiatan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan kabupaten.

C. Langkah Kegiatan

15
1) Sosialisasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada seluruh
karyawan puskesmas Manyar.
2) Membagikan formulir kepada penanggung jawab unit untuk melakukan
pencatatan capaian indikator mutu klinis dan keselamatan pasien.
3) Memonitor kegiatan pelaporan indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
bersama unit terkait setiap bulan.
4) Mengevaluasi kegiatan pelaporan indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
bersama wakil manajemen dan unit terkait setiap 3 bulan.
5) Membagikan formulir pelaporan insiden keselamatan pasien dan matriks
grading risiko kepada masing-masing unit pelayanan.
6) Memonitor, mengevaluasi, dan menganalisa hasil pelaporan IKP (Insiden
Keselamatan Pasien), meminta laporan hasil insiden keselamatan pasien setiap
bulannya.
7) Bila ada laporan IKP maka akan dibahas oleh tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien puskesmas.
8) Melaporkan hasil kegiatan kepada wakil manajemen mutu dan kepala
puskesmas.

16
BAB V
LOGISTIK

Setiap kepala unit pelayanan memastikan logistik terpenuhi dengan cara


melakukan perencanaan kebutuhan, pengecekan secara berkala dan segera
membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan. Logistik yang
dibutuhkan dalam kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien antara lain:
1) APD (Alat Pelindung Diri)
2) Wastafel dan sabun cuci tangan
3) Hand sanitizer
4) Spill kit
5) APAR
6) Safety helmet
7) Safety Handrail
8) Kursi roda
9) Formulir catatan anastesi dan tindakan bedah
10) Checklist pemantauan penggunaan APD
11) Buku pelaporan hasil laboratorium kritis
12) Formulir Pelaporan Insiden
13) Buku Laporan Insiden
14) Formulir Pelaporan Indikator Mutu Klinis dan Keselamatan pasien
15) Buku Bantu di Masing-Masing Unit
16) Formulir Tindakan Korektif dan Perbaikan (FTKP)

17
BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN

Keselamatan pasien (Patient Safety) adalah suatu sistem dimana puskesmas


membuat asuhan yang lebih aman. Sistem tersebut meliputi:
 Identifikasi resiko
 Pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
 Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien (IKP)
 Kemampuan belajar dari IKP dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh:


 Kesalahan dalam meaksanakan tindakan
 Tidak mengambil tindakan yang tidak seharusnya diambil

18
BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Tindakan yang beresiko terpajan


a) Cuci tangan yang kurang benar
b) Penggunaan sarung tangan yang kurang tepat
c) Penutupan kembali jarum suntik yang tidak aman
d) Teknik dekontaminasi dan sterilisasi peralatan kurang tepat
e) Praktek kebersihan ruangan yang kurang memadai

B. Prinsip keselamatan kerja


Prinsip utama prosedur universal precaution dalam kaitan keselamatan
kerja adalah menjaga hygiene sanitasi individu, hygiene sanitasi ruangan, dan
sterilisasi peralatan. Ketiga prinsip tersebut dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan
pokok yaitu :
a. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang, Dokter dan perawat selalu
mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan pemeriksaan pasien,
terutama pasien yang risiko tinggi menularkan penyakitnya lewat kontak
tangan, hal ini dilakukan untuk mengurangi penularan infeksi antar pasien
maupun penularan infeksi dari pasien ke petugas.
b. Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) diantaranya pemakaian sarung
tangan guna mencegah kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain.
c. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai.
d. Pengelolaan jarum dan alat tujuan untuk mencegah perlukaan.
e. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan.

19
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu di UPT. Puskesmas Manyar dilaksanakan dengan


melaksanakan indikator mutu klinis dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan
sebagai berikut dijelaskan dalam definisi operasional.

DEFINISI OPERASIONAL
1. Pendaftaran dan Rekam Medis
Judul Kelengkapan pengisian identitas pasien dalam rekam medis.
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tersedianya identitas pasien lengkap dalam rekam medis untuk
Tujuan
ketepatan identifikasi pasien
Identitas rekam medis yang telah diisi lengkap sesuai data diri
pasien, meliputi :
Definisi Operasional
Nama, Alamat, Nama KK, Tanggal Lahir, Pekerjaan, No Index/ RM,
No. JKN, No Telp, No KTP.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan tribulan
Jumlah rekam medis dengan identitas terisi lengkap x 100%
Formula
Jumlah rekam medis yang masuk pada hari itu
Numerator Jumlah rekam medis dengan identitas terisi lengkap.
Denominator Jumlah rekam medis yang masuk pada hari itu.
Sumber Data Buku bantu, rekam medis.
Standar 100%
PIC Penanggungjawab unit Pendaftaran dan Rekam medis

Kesesuaian jumlah rekam medis yang keluar dan jumlah rekam


Judul
medis yang masuk ke ruang rekam medis.
Dimensi Mutu Disiplin, Tanggung jawab
1) Rekam medis tersimpan di dalam ruang rekam medis dengan
Tujuan jumlah yang sesuai.
2) Mengurangi kejadian rekam medis hilang.
Rekam medis yang dikeluarkan pada hari itu dikembalikan atau
Definisi Operasional
masuk ke ruang rekam medis dalam jumlah yang sesuai.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah rekam medis yang masuk ke ruang rekam medis x 100%
Formula
Jumlah rekam medis yang keluar pada hari itu
Numerator Jumlah rekam medis yang masuk ke ruang rekam medis
Denominator Jumlah rekam medis yang keluar pada hari itu.
Sumber Data Buku bantu, Buku ekspedisi rekam medis.
Standar 100%

20
PIC Penanggungjawab unit Pendaftaran dan Rekam medis

2. Poli Umum
Judul Kelengkapan pengisisan rekam medis.
Dimensi Mutu Disiplin, tanggung jawab
1) Rekam medis terisi dengan lengkap.
Tujuan 2) Mengurangi kejadian yang berisiko terhadap keselamatan pasien
akibat rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap.
Rekam medis yang telah diisi lengkap, meliputi :
Definisi Operasional Alergi, Tanggal, SOAP, kode ICD X, Anjuran, Nama petugas, Tanda
tangan petugas.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah rekam medis yang diisi lengkap x 100%
Formula
Jumlah rekam medis poli umum
Numerator Jumlah rekam medis yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medis poli umum
Sumber Data Buku bantu, Rekam medis.
Standar 100%
PIC Petugas poli umum

Waktu tunggu pelayanan poli umum ≤ 10 menit pada 10% total


Judul
kunjungan.
Dimensi Mutu Disiplin, Tanggung jawab
Petugas disiplin dan berorientasi pada kepuasan pelanggan dalam
Tujuan
memberikan pelayanan.
Terhitung sejak rekam medis tiba di ruangan hingga pemanggilan
pasien dilakukan dalam waktu ≤ 10 menit.
Definisi Operasional
Sampling dilakukan pada 10% pasien yang berkunjung pada poli
tersebut setiap harinya.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah pelayanan dengan waktu tunggu ≤ 10 menit dari sampling x100%
Formula
Jumlah total sampling dalam 1 bulan
Jumlah pelayanan dengan waktu tunggu ≤ 10 menit dari yang
Numerator
disampling
Denominator Jumlah total sampling dalam 1 bulan
Sumber Data Buku register pasien, Rekam medis.
Standar 100%
PIC Petugas poli umum

21
3. Poli Lansia
Judul Kelengkapan pengisisan rekam medis.
Dimensi Mutu Disiplin, Tanggung jawab
1) Rekam medis terisi dengan lengkap.
Tujuan 2) Mengurangi kejadian yang berisiko terhadap keselamatan pasien
akibat rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap.
Rekam medis yang telah diisi lengkap, meliputi :
Definisi Operasional Alergi, Tanggal, SOAP, kode ICD X, Anjuran, Nama petugas, Tanda
tangan petugas.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah rekam medis yang diisi lengkap x 100%
Formula
Jumlah rekam medis poli lansia
Numerator Jumlah rekam medis yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medis poli lansia
Sumber Data Buku bantu, Rekam medis.
Standar 100%
PIC Petugas poli lansia

Waktu tunggu pelayanan poli lansia ≤ 10 menit pada 10% total


Judul
kunjungan.
Dimensi Mutu Disiplin, Tanggung jawab
Petugas disiplin dan berorientasi pada kepuasan pelanggan dalam
Tujuan
memberikan pelayanan.
Terhitung sejak rekam medis tiba di ruangan hingga pemanggilan
pasien dilakukan dalam waktu ≤ 10 menit.
Definisi Operasional
Sampling dilakukan pada 10% pasien yang berkunjung pada poli
tersebut setiap harinya.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah pelayanan dengan waktu tunggu ≤ 10 menit dari sampling x100%
Formula
Jumlah total sampling dalam 1 bulan
Jumlah pelayanan dengan waktu tunggu ≤ 10 menit dari yang
Numerator
disampling
Denominator Jumlah total sampling dalam 1 bulan
Sumber Data Buku register pasien, Rekam medis.
Standar 100%
PIC Petugas poli lansia

4. Poli MTBS dan Anak


Judul Kelengkapan pengisisan rekam medis.
Dimensi Mutu Disiplin, Tanggung jawab
Tujuan 1) Rekam medis terisi dengan lengkap.

22
2) Mengurangi kejadian yang berisiko terhadap keselamatan pasien
akibat rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap.
Rekam medis yang telah diisi lengkap, meliputi :
Definisi Operasional Alergi, Tanggal, SOAP, kode ICD X, Anjuran, Nama petugas, Tanda
tangan petugas.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah rekam medis yang diisi lengkap x 100%
Formula
Jumlah rekam medis poli MTBS dan Anak
Numerator Jumlah rekam medis yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medis poli MTBS dan Anak
Sumber Data Buku bantu, Rekam medis.
Standar 100%
PIC Petugas poli MTBS dan Anak

Waktu tunggu pelayanan poli MTBS dan Anak ≤ 10 menit pada


Judul
10% total kunjungan.
Dimensi Mutu Disiplin, Tanggung jawab
Petugas disiplin dan berorientasi pada kepuasan pelanggan dalam
Tujuan
memberikan pelayanan.
Terhitung sejak rekam medis tiba di ruangan hingga pemanggilan
pasien dilakukan dalam waktu ≤ 10 menit.
Definisi Operasional
Sampling dilakukan pada 10% pasien yang berkunjung pada poli
tersebut setiap harinya.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah pelayanan dengan waktu tunggu ≤ 10 menit dari sampling x100%
Formula
Jumlah total sampling dalam 1 bulan
Jumlah pelayanan dengan waktu tunggu ≤ 10 menit dari yang
Numerator
disampling
Denominator Jumlah total sampling dalam 1 bulan
Sumber Data Buku register pasien, Rekam medis.
Standar 100%
PIC Petugas poli MTBS dan Anak

5. Poli Gigi
Kunjungan ibu hamil kontak pertama (ibu hamil baru) rujukan dari
Judul Poli KIA-KB yang mendapatkan perawatan kesehatan gigi dan
mulut.
Dimensi Mutu Disiplin, Tanggung jawab
Tujuan Mengurangi risiko kejadian Preeklamsia pada ibu hamil.
Ibu hamil kontak pertama (ibu hamil baru) rujukan dari Poli KIA-
Definisi Operasional
KB mendapatkan perawatan kesehatan gigi dan mulut.
Pencatatan Setiap hari

23
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah ibu hamil kontak pertama (ibu hamil baru) rujukan dari poli KIA-
Formula KB yang mendapatkan perawatan kesehatan gigi dan mulut x100%
Jumlah kunjungan ibu hamil kontak pertama di poli KIA-KB pada hari itu
Jumlah ibu hamil kontak pertama (ibu hamil baru) rujukan dari poli
Numerator
KIA-KB yang mendapatkan perawatan kesehatan gigi dan mulut
Jumlah kunjungan ibu hamil kontak pertama di poli KIA-KB pada
Denominator
hari itu
Sumber Data Buku register pasien, Rekam medis.
Standar 60%
PIC Petugas poli Gigi

Judul Kelengkapan pengisisan rekam medis.


Dimensi Mutu Disiplin, Tanggung jawab
1) Rekam medis terisi dengan lengkap.
Tujuan 2) Mengurangi kejadian yang berisiko terhadap keselamatan pasien
akibat rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap.
Rekam medis yang telah diisi lengkap, meliputi :
Definisi Operasional Alergi, Tanggal, SOAP, kode ICD X, Anjuran, Nama petugas, Tanda
tangan petugas.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah rekam medis yang diisi lengkap x 100%
Formula
Jumlah rekam medis poli gigi
Numerator Jumlah rekam medis yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medis poli gigi
Sumber Data Buku bantu, Rekam medis.
Standar 100%
PIC Petugas poli Gigi

Judul Kepatuhan Penggunaan APD


Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mengurangi risiko terjadinya infeksi nosokomial.
Petugas taat menggunakan APD saat memberikan pelayanan kepada
Definisi Operasional
pasien.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah hari pelayanan petugas taat penggunaan APD x 100%
Formula
Jumlah total hari kerja dalam 1 bulan
Numerator Jumlah hari pelayanan petugas patuh menggunakan APD
Denominator Jumlah total hari pelayanan dalam 1 bulan
Sumber Data Checklist pemantauan penggunaan APD
Standar 100%
PIC Petugas poli Gigi

24
6. Poli Imunisasi
Judul Jumlah permintaan vaksin kosong >50% = 1 kejadian
Dimensi Mutu Kedisiplinan, tanggung jawab
Mengupayakan agar tidak terjadi permintaan vaksin kosong >50%.
Tujuan
Menjamin ketersediaan vaksin.
Koordinator imunisasi (Korim) mengupayakan agar tidak terjadi
Definisi Operasional permintaan vaksin kosong >50% hingga 2 kejadian dalam setiap
bulan.
Pencatatan Setiap ada permintaan
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah permintaan vaksin kosong >50% = 1 kejadian
Formula
Target = Maksimal 2 kejadian.
Numerator -
Denominator -
Sumber Data Pencatatan dan Pelaporan
Standar Maksimal 2 kejadian
PIC Koordinator imunisasi

Judul Kepatuhan Penggunaan APD


Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mengurangi risiko terjadinya infeksi nosokomial.
Petugas patuh menggunakan APD saat memberikan pelayanan
Definisi Operasional
kepada pasien.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah hari pelayanan petugas patuh menggunakan APD x 100%
Formula
Jumlah total hari kerja dalam 1 bulan
Numerator Jumlah hari pelayanan petugas patuh menggunakan APD
Denominator Jumlah total hari pelayanan dalam 1 bulan
Sumber Data Checklist pemantauan penggunaan APD
Standar 100%
PIC Petugas poli Imunisasi

7. Klinik Gizi
Judul Kunjungan ke klinik gizi
Dimensi Mutu Kedisiplinan, tanggung jawab
Tujuan Konsultasi gizi diberikan kepada pasien yang membutuhkan.
Pasien dari poli dengan kriteria gizi klinik diberikan konseling oleh
Definisi Operasional
ahli gizi di klinik gizi.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Formula Jumlah kunjungan ke klinik gizi x100%

25
Jumlah kasus baru di poli dengan kriteria gizi klinik
Numerator Jumlah kunjungan pasien ke klinik gizi
Denominator Jumlah kasus baru di poli dengan kriteria gizi klinik
Sumber Data Register klinik gizi, rekam medis
Standar 60%
PIC Petugas gizi

8. Klinik Sanitasi
Judul Kunjungan ke klinik sanitasi
Dimensi Mutu Kedisiplinan, tanggung jawab
Konsultasi kesehatan lingkungan diberikan kepada pasien yang
Tujuan
membutuhkan.
Pasien dari poli dengan kriteria penyakit yang berbasis lingkungan
Definisi Operasional
diberikan konseling oleh petugas sanitarian di klinik sanitasi
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah kunjungan ke klinik sanitasi x100%
Formula
Jumlah kasus penyakit berbasis lingkungan
Numerator Jumlah kunjungan pasien ke klinik sanitasi
Denominator Jumlah kasus penyakit berbasis lingkungan
Sumber Data Register klinik sanitasi, rekam medis
Standar 10%
PIC Petugas sanitarian

9. Poli KIA-KB
Semua ibu hamil kontak pertama di Poli KIA-KB dilayani dengan
Judul
ANC terpadu.
Dimensi Mutu Disiplin, Tanggung jawab
1) Screening ibu hamil risiko tinggi
Tujuan
2) Menurunkan angka kematian ibu
Semua ibu hamil kontak pertama di poli KIA-KB dilayani dengan
ANC terpadu (pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan oleh dokter
Definisi Operasional
umum, pemeriksaan gigi dan mulut, konsultasi gizi dan atau P2P
bila diperlukan)
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah ibu hamil kontak pertama di Poli KIA-KB yang dilayani
Formula dengan ANC terpadu x100%
Jumlah kunjungan ibu hamil kontak pertama di poli KIA-KB pada hari itu
Jumlah ibu hamil kontak pertama di Poli KIA-KB yang dilayani
Numerator
dengan ANC terpadu
Denominator Jumlah kunjungan ibu hamil kontak pertama di poli KIA-KB pada

26
hari itu
Sumber Data Buku register pasien, Rekam medis, Buku bantu
Standar 89%
PIC Petugas poli KIA-KB

Semua akseptor KB baru atau yang ganti metode KB mendapatkan


Judul
konseling dengan ABPK.
Dimensi Mutu Kedisiplinan, tanggung jawab
Membantu pasien dalam memilih metode kontrasepsi yang paling
Tujuan
sesuai dengan kebutuhan pasien.
Semua Akseptor KB baru dan pasien yang berencana ganti metode
Definisi Operasional kontrasepsi mendapatkan konseling oleh petugas dengan
menggunakan ABPK.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah Akseptor KB baru atau ganti metode KB yang
Formula mendapatkan konseling dengan ABPK x100%
Jumlah Akseptor KB baru atau yang ganti metode KB
Jumlah Akseptor KB baru atau ganti metode KB yang mendapatkan
Numerator
konseling dengan ABPK
Denominator Jumlah Akseptor KB baru atau yang ganti metode KB
Sumber Data Buku register pasien, Rekam medis
Standar 100%
PIC Petugas poli KIA-KB

10. Poli IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat)


Judul Kepatuhan Penggunaan APD
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mengurangi risiko terjadinya infeksi nosokomial.
Petugas patuh menggunakan APD saat memberikan pelayanan
Definisi Operasional
kepada pasien.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah hari pelayanan petugas patuh menggunakan APD x 100%
Formula
Jumlah total hari kerja dalam 1 bulan
Numerator Jumlah hari pelayanan petugas patuh menggunakan APD
Denominator Jumlah total hari pelayanan dalam 1 bulan
Sumber Data Checklist pemantauan penggunaan APD
Standar 100%
PIC Petugas poli IVA

11. Poli P2P (Pencegahan dan Pengendalian Penyakit)

27
Waktu tunggu pelayanan poli P2P ≤ 20 menit pada 25% total
Judul
kunjungan.
Dimensi Mutu Kedisiplinan petugas.
Petugas disiplin dan berorientasi pada kepuasan pelanggan dalam
Tujuan
memberikan pelayanan.
Terhitung sejak rekam medis tiba di ruangan hingga pemanggilan
pasien dilakukan dalam waktu ≤ 20 menit.
Definisi Operasional
Sampling dilakukan pada 25% pasien yang berkunjung pada poli
tersebut setiap harinya.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah pelayanan dengan waktu tunggu ≤ 20 menit dari sampling x100%
Formula
Jumlah total sampling dalam 1 bulan
Jumlah pelayanan dengan waktu tunggu ≤ 20 menit dari yang
Numerator
disampling
Denominator Jumlah total sampling dalam 1 bulan
Sumber Data Buku register pasien, Rekam medis.
Standar 100%
PIC Petugas poli P2P

12. Laboratorium
Judul Kejadian pengambilan sampel darah ≥2x
Dimensi Mutu Tanggung jawab
Tujuan Tidak terjadi pengambilan sampel darah ≥2x
Pada pasien yang dilakukan pemeriksaan darah, tidak dilakukan
Definisi Operasional
pengambilan sampel darah hingga ≥2x
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah pasien dengan pengambilan sampel darah ≥2x x100%
Formula
Jumlah seluruh pasien yang diambil sampel darah
Numerator Jumlah pasien dengan pengambilan sampel darah ≥2x
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diambil sampel darah
Sumber Data Buku register pasien, Rekam medis
Standar <5%
PIC Petugas laboratorium

Judul Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan <120 menit


Dimensi Mutu Tanggung jawab, kedisiplinan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan cepat dan hasil
Tujuan
pemeriksaan segera diserahkan kepada pasien.
Definisi Operasional Terhitung sejak sampel didapatkan petugas hingga hasil
pemeriksaan laboratorium diserahkan kepada pasien dalam waktu
<120 menit (kecuali pada pemeriksaan BTA dan HIV dalam hal ini

28
tidak dihitung).
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan hasil
Formula pemeriksaan laboratorium <120 menit x100%
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa
Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan hasil pemeriksaan
Numerator
laboratorium <120 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa
Sumber Data Buku register pasien, Rekam medis
Standar 100%
PIC Petugas laboratorium

Judul Angka salah orang pada pengambilan sampel darah di laboratorium


Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Memastikan tepat identifikasi kepada pasien yang akan dilakukan
Tujuan
pengambilan sampel darah.
Petugas tidak salah orang pada pengambilan sampel darah di
Definisi Operasional
laboratorium.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Angka salah orang pada pengambilan sampel darah di laboratorium
Formula
= 0 kejadian
Numerator -
Denominator -
Sumber Data Laporan insiden Pengambilan sampel darah pada orang yang salah.
Standar 0 kejadian
PIC Petugas Laboratorium

Judul Ketepatan waktu pelaporan hasil laboratorium kritis.


Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Hasil laboratorium kritis segera dilaporkan kepada dokter/bidan/
Tujuan
perawat pengirim.
Bila ditemukan hasil laboratorium yang kritis, petugas laboratorium
Definisi Operasional segera menginformasikan kepada dokter/bidan/perawat pengirim
untuk segera ditindaklanjuti.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah hasil laboratorium kritis yang segera diinformasikan x 100%
Formula
Jumlah total hasil laboratorium kritis
Jumlah hasil laboratorium kritis yang segera diinformasikan kepada
Numerator
dokter/bidan/perawat pengirim
Denominator Jumlah total hasil laboratorium kritis
Sumber Data Buku pelaporan hasil laboratorium kritis
Standar 100%

29
PIC Petugas Laboratorium

Judul Kepatuhan Penggunaan APD


Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mengurangi risiko terjadinya infeksi nosokomial.
Petugas taat menggunakan APD saat memberikan pelayanan kepada
Definisi Operasional
pasien.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah hari pelayanan petugas patuh menggunakan APD x 100%
Formula
Jumlah total hari kerja dalam 1 bulan
Numerator Jumlah hari pelayanan petugas patuh menggunakan APD
Denominator Jumlah total hari pelayanan dalam 1 bulan
Sumber Data Checklist pemantauan penggunaan APD
Standar 100%
PIC Petugas Laboratorium

13. Kamar Obat


Judul Kesesuaian peresepan terhadap formularium
Dimensi Mutu Kedisiplinan, Ketaatan
Tujuan Peresepan obat sesuai dengan formularium puskesmas.
Seluruh item obat yang tertulis dalam resep sesuai dengan
Definisi Operasional
formularium di puskesmas.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah item obat (R/) yang termasuk dalam formularium
Formula puskesmas x100%
Jumlah item obat (R/)
Numerator Jumlah item obat (R/) yang termasuk dalam formularium puskesmas
Denominator Jumlah item obat (R/)
Sumber Data Resep
Standar 100%
PIC Petugas kamar obat

Judul Ketepatan pemberian obat pada pasien sesuai identitas pada resep.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Obat diberikan pada orang yang tepat
Definisi Operasional Obat diberikan pada orang yang tepat
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah pemberian obat pada pasien sesuai identitas pada resep x100%
Formula
Jumlah kunjungan resep obat pada hari itu
Numerator Jumlah pemberian obat pada pasien sesuai identitas pada resep
Denominator Jumlah kunjungan resep obat pada hari itu
Sumber Data Resep
Standar 100%

30
PIC Petugas kamar obat
Angka kepatuhan penandaan obat-obat High Alert dan LASA di
Judul
kamar obat.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Untuk menghindari kejadian salah pemberian obat
Obat high alert dan LASA yang ada di kamar obat diberi tanda
Definisi Operasional
khusus untuk meningkatkan kewaspadaan petugas.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah obat high alert dan LASA yang ditandai x100%
Formula
Jumlah obat high alert dan LASA di kamar obat
Numerator Jumlah obat high alert dan LASA yang ditandai
Denominator Jumlah obat high alert dan LASA di kamar obat
Sumber Data Laporan penandaan obat high alert dan LASA
Standar 100%
PIC Petugas kamar obat

14. UGD
Respon time pasien gawat darurat termasuk triase kuning dan merah
Judul
≤ 5 menit.
Dimensi Mutu Disiplin, Tanggung jawab
Penanganan yang sigap dan cepat kepada pasien gawat darurat
Tujuan
termasuk triase kuning dan merah.
Terhitung sejak pasien tiba di UGD hingga petugas merespon
Definisi Operasional
kedatangan pasien tersebut dilakukan ≤ 5 menit.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah pasien gawat darurat termasuk triase kuning dan
Formula merah ≤5 menit x100%
Jumlah pasien gawat darurat termasuk triase kuning dan merah
Jumlah pasien gawat darurat termasuk triase kuning dan merah ≤5
Numerator
menit
Denominator Jumlah pasien gawat darurat termasuk triase kuning dan merah
Sumber Data Register pasien UGD
Standar 100%
PIC Petugas UGD

Angka kelengkapan pengisisan form catatan anastesi dan prosedur


Judul bedah yang akan dilakukan pembedahan minor di Unit Gawat
Darurat.
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
Tujuan
pembedahan pada pasien yang benar.
Definisi Operasional Petugas Unit Gawat Darurat mengisi form catatan anastesi dan

31
prosedur bedah dengan lengkap.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah form catatan anastesi dan prosedur bedah lengkap x 100%
Formula
Jumlah form catatan anastesi dan prosedur bedah
Numerator Jumlah form catatan anastesi dan prosedur bedah lengkap
Denominator Jumlah form catatan anastesi dan prosedur bedah
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
PIC Petugas UGD

Judul Kepatuhan Penggunaan APD


Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mengurangi risiko terjadinya infeksi nosokomial.
Petugas patuh menggunakan APD saat memberikan pelayanan
Definisi Operasional
kepada pasien.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Jumlah hari pelayanan petugas patuh menggunakan APD x 100%
Formula
Jumlah total hari kerja dalam 1 bulan
Numerator Jumlah hari pelayanan petugas patuh menggunakan APD
Denominator Jumlah total hari pelayanan dalam 1 bulan
Sumber Data Checklist pemantauan penggunaan APD
Standar 100%
PIC Petugas UGD

15. Tim PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)


Judul Angka kejadian pasien jatuh di puskesmas
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengurangi risiko cidera akibat pasien terjatuh.
Setiap ada kejadian pasien jatuh di puskesmas dilaporkan kepada
Definisi Operasional
tim PMKP.
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa Pelaporan Tribulan
Formula -
Numerator -
Denominator -
Sumber Data Laporan insiden
Standar 0 kejadian
PIC Tim PMKP

32
BAB IX
PENUTUP

Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan suatu upaya


peningkatan mutu dalam menjamin keamanan dan keselamatan pasien dan
petugas di UPT. Puskesmas Manyar. Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dijalankan dengan proses PDCA (Plan, Do, Check, dan Action) secara
berkesinambungan untuk menciptakan standar pelayanan yang bermutu.
Demikian pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Puskesmas Manyar ini dibuat dengan tujuan agar seluruh staf di UPT. Puskesmas
Manyar senantiasa menerapkan kinerja yang mengedepankan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

33