Anda di halaman 1dari 7

Form Registrasi Harian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Kepatuhan Pemakaian Gelang Pasien di Rawat Inap


RS SENTOSA

Bulan………………………………………. Tahun 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
Jumlah
Pemasangan
Gelang Pasien
Rawat Inap yang
Tepat selama 1
Bulan
Jumlah Pasien
Rawat Inapselama
1 Bulan

Kepatuhan Pemakaian Gelang Pasien di Rawat


Inap : A X 100% : …………%
B
Bogor, …………………………………….. 2017
Mengetahui,

dr.Lugina J.
KetuaKomite MKP KepalaRuang
Form Registrasi Harian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Kepatuhan Pelaksanaan TBaK Saat Menerima Instruksi Verbal
RS SENTOSA

Bulan………………………………………. Tahun 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
Jumlah Instruksi
Per Telepon yang
DilakukanTBaK
dengan Tepat
Jumlah Seluruh
Instruksi Per
Telepon yang
Disurvei

Kepatuhan Pelaksanaan TBaK Saat Menerima


Instruksi Verbal : A X 100% : …………%
B
Bogor, …………………………………….. 2017
Mengetahui,

dr.Lugina J.
KetuaKomite MKP KepalaRuang
Form Registrasi Harian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Pekat di Rawat Inap
RS SENTOSA

Bulan………………………………………. Tahun 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
Jumlah unit rawat
inap yang tidak
menyimpan
elektrolit pekat di
instalasi rawat inap
Jumlah seluruh unit
rawat inap

Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Pekat di


Rawat Inap : A X 100% : …………%
B
Bogor, …………………………………….. 2017
Mengetahui,

dr.Lugina J.
KetuaKomite MKP KepalaRuang

Form Registrasi Harian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien


Tidak Adanya Kejadian Salah Pasien, Salah Lokasi dan Salah Prosedur
RS SENTOSA

Bulan………………………………………. Tahun 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
Jumlah Pasien yang
Dioperasi dalam
waktu 1 bulan
dikurangi kejadian
insiden
Jumlah pasien yang
dioperasi dalam
waktu 1 bulan

Tidak Adanya Kejadian Salah Pasien, Salah


Lokasi, dan Salah Prosedur : A X 100% : …………%
B
Bogor, …………………………………….. 2017
Mengetahui,

dr.Lugina J.
KetuaKomite MKP KepalaRuang

Form Registrasi Harian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien


Kepatuhan Pelaksanaan Time Out
RS SENTOSA

Bulan………………………………………. Tahun 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
Jumlah operasi
yang melaksanakan
time out dengan
tepat
Jumlah seluruh
operasi dalam 1
bulan

Kepatuhan Pelaksanaan Time Out : A


X 100% : …………%
B
Bogor, …………………………………….. 2017
Mengetahui,

dr.Lugina J.
KetuaKomite MKP KepalaRuang

Form Registrasi Harian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien


Ketersediaan APD di Setiap Instalasi
RS SENTOSA
Bulan………………………………………. Tahun 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
Jumlah area
pelayanan yang
dipersyaratkan
memiliki APD dan
menyediakan APD
sesuai ketentuan
Jumlah seluruh unit
kerja pelayanan
yang
dipersyaratkan
memiliki APD

Ketersediaan APD di Setiap Instalasi : A


X 100% : …………%
B
Bogor, …………………………………….. 2017
Mengetahui,

dr.Lugina J.
KetuaKomiteMKP KepalaRuang

Form Registrasi Harian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien


Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh di Rawat Inap yang Menyebabkan Kecacatan atau Kematian
RS SENTOSA

Bulan………………………………………. Tahun 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
Jumlah seluruh
pasien di rawat
inap dikurangi
jumlah insiden
Jumlah pasien
rawat inap

Tidak adanya kejadian pasien jatuh di rawat


inap yang menyebabkan kecacatan atau
X 100% : …………%
kematian : A
B
Bogor, …………………………………….. 2017
Mengetahui,

dr.Lugina J.
Ketua Komite MKP KepalaRuang