Lampiran 2

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA MENULIS ESSAY NASIONAL FKMPI 2016
“ Indonesia Berinovasi Bersama FKMPI “

Judul Karya :

Identitas Peserta
a. Nama Lengkap : ……………………………………….
b. asal politeknik : ……………………………………….
c. Jurusan : ………….…………………………….
d. Tempat, Tanggal Lahir : ………….…………………………….
e. Alamat : ………….…………………………...
f. No. Hp : ………………………………………
g. Email : ………………………………………

Bersamaan pengiriman formulir ini, saya bersedia untuk mengikuti Lomba Menulis
Essay Nasional FKMPI dengan tema ” indonesia berinovasi bersama FKMPI ” dan
menyatakan bahwa dalam essay ini tidak pernah diajukan dan diterbitkan pada media
massa, jurnal, buku dan sejenisnya.

................................................2016

( nama lengkap )