Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY. A DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN


KEBUTUHAN AKTIVITAS DI RUANG CEMPAKA 2
RSUD SLEMAN YOGYAKARTA

Tugas Kelompok
Stase Praktek Keperawatan Dasar Profesi

Disusun oleh:

Dede Dhazreka 19400010


Endri Puspita Intani 19400011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GUNA BANGSA
YOGYAKARTA
2019
DAFTAR ISI

Halaman judul ................................................................................................ i


Daftar isi ......................................................................................................... ii
A. Definisi .................................................................................................... 1
B. Tanda dan gejala ..................................................................................... 1
C. Etiologi .................................................................................................... 1
D. Patofisiologi ............................................................................................ 2
E. Pathway ................................................................................................... 3
F. Penatalaksanaan ...................................................................................... 4
G. Pengkajian keperawatan yang diperlukan ............................................... 4
H. Diagnosa keperawatan ............................................................................ 8
I. Rencana keperawatan .............................................................................. 8
Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian ............................................................................................... 14
B. Analisa data ............................................................................................. 18
C. Diagnosa keperawatan ............................................................................ 18
D. Intervensi keperawatan ........................................................................... 19
E. Implementasi keperawatan ...................................................................... 20
F. Evaluasi keperawatan .............................................................................. 22
Daftar pustaka

ii
A. Definisi
Menurut (Heriana, 2014) Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan
bergerak dimana manusia memerlukan untuk dapat memenuhi kebutuhan
hidup. Salah satu tanda kesehatan adalah adanya kemampuan seseorang
melakukan aktivitas seperti berdiri, berjalan dan bekerja. Kemampuan
aktivitas seseorang tidak terlepas dari keadekuatan sistem persarafan dan
musculoskeletal.
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas,
mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat.
Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat proses
penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi (Mubarak,
2008). Sedangkan Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana
individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga
mengalami penurunan aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008).
Kata istirahat mempunyai arti sangat luas meliputi bersantai, menyegarkan
diri, diam menganggur setelah melakukan aktivitas, serta melepaskan diri dari
apapun yang membosankan, menyulitkan atau menjengkelkan.Istirahat
mengacu pada kondisi dimana badan mengalami relaksasi dan menjadikan
nyaman.diantara mental dan fisik. Secara umum, istirarahat berarti suatu
keadaan tenang, rileks, santai tanpa tekanan emosional dan bebas dari perasaan
gelisah (Rokhmah, et al., 2016).

B. Tanda dan gejala


Menurut (Potter & Perry, 2006) tanda dan gejala pada gangguan aktivitas
yaitu tidak mampu bergerak secara mandiri atau perlu bantuan alat/orang lain,
memiliki hambatan dalam berdiri dan memiliki hambatan dalam berjalan.

C. Etiologi
Menurut (Hidayat, 2014) penyebab gangguan aktivitas adalah sebagai berikut:
1. Kelainan Postur
2. Gangguan Perkembangan Otot

1
3. Kerusakan Sistem Saraf Pusat
4. Trauma langsung pada Sistem Muskuloskeletal dan neuromuscular
5. Kekakuan Otot

D. Patofisiologi
Menurut (Hidayat, 2014) proses terjadinya gangguan aktivitas tergantung dari
penyebab gangguan yang terjadi. Ada tiga hal yang dapat menyebabkan
gangguan tersebut, diantaranya adalah :
1. Kerusakan Otot
Kerusakan otot ini meliputi kerusakan anatomis maupun fisiologis otot.
Otot berperan sebagai sumber daya dan tenaga dalam proses pergerakan
jika terjadi kerusakan pada otot, maka tidak akan terjadi pergerakan jika
otot terganggu. Otot dapat rusak oleh beberapa hal seperti trauma langsung
oleh benda tajam yang merusak kontinuitas otot. Kerusakan tendon atau
ligament, radang dan lainnya.
2. Gangguan pada skelet
Rangka yang menjadi penopang sekaligus poros pergerakan dapat
terganggu pada kondisi tertentu hingga mengganggu pergerakan atau
mobilisasi. Beberapa penyakit dapat mengganggu bentuk, ukuran maupun
fungsi dari sistem rangka diantaranya adalah fraktur, radang sendi,
kekakuan sendi dan lain sebagainya.
3. Gangguan pada sistem persyarafan
Syaraf berperan penting dalam menyampaikan impuls dari dan ke otak.
Impuls tersebut merupakan perintah dan koordinasi antara otak dan anggota
gerak. Jadi, jika syaraf terganggu maka akan terjadi gangguan penyampaian
impuls dari dank e organ target. Dengan tidak sampainya impuls maka akan
mengakibatkan gangguan mobilisasi.

2
E. Pathway

Penyakit yang mendasari stroke (alkohol, hiperkolestrol, merokok,


stress, depresi, kegemukan)

Aterosklerosis
(elastisitas Kepekatan Pembentukan thrombus
pembuluh darah darah meningkat
menurun)

Obstruksi
thrombus di otak

Penurunan aliran Perubahan perfusi


darah ke otak jaringan serebral

Hipoksia cerebri

Infark jaringan otak

Kerusakan pusat gerakan Perubahan


Kerusakan pada nervus
motorik di lobus frontalis persepsi
V, VII, IX, X, XII
Hemisphare/hemiplagia sensori

Penurunan kemampuan
Kerusakan Mobilitas otot mengunyah/menelan
mobilitas menurun
fisik

Tirah Gangguan pemenuhan


baring nutrisi

Resiko
gangguan Kurang
integritas kulit perawatan diri

3
F. Penatalaksanaan
1. Pencegahan primer
Pencegahan primer merupakan proses yang berlangsung sepanjang
kehidupan dan episodic. Sebagai suatu proses yang berlangsung sepanjang
khidupan, mobilitas dan aktivitas tergantung pada system musculoskeletal,
kardiovaskuler, pulmonal. Sebagai suatu proses episodic pencegahan
primer diarahkan pada pencegahan masalah-masalah yang dapat timbul
akibat imobilitas atau ketidakaktifan (Tarwoto & Wartonah, 2006).
a. Hambatan terhadap latihan
b. Pengembangan program latihan
c. Keamanan
2. Pencegahan sekunder
Spiral menurun yang terjadi akibat eksaserbasi akut dari imobilitas dapat
dikurangi atau dicegah dengan intervensi keperawatan. Keberhasian
intervensi berasal dari suatu pengertian tentang berbagai factor yang
menyebabkan atau turut berperan terhadap imobilitas dan
penuaan. Pencegahan sekunder memfokuskan pada pemliharaan fungsi dan
pencegahan komplikasi (Tarwoto & Wartonah, 2006).

G. Pengkajian keperawatan yang diperlukan


1. Identitas klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Suku/bangsa :
h. Alamat :
i. Diagnosa medis :
j. Tanggal & jam masuk :

4
k. Sumber informasi :
l. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
2. Status kesehatan saat ini
Alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam
mobilisasi dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan,
tingkat mobilitas dan imoblitias, daerah terganggunya mobilitas dan
imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
3. Status kesehatan lalu
a. Penyakit yang pernah dialami berhubungan dengan sistem neurologis
(trauma kepala, kecelakaan cerebrovaskular dll), peningkatan TIK,
miasternia gravis, SGB, cedera medulla spninalis dll.
b. Riwayat penyakit sistem kardiovaskular (infark miokard, PJK dll)
c. Riwayat penyakit sistem pernafasan (PPOM, pneumonia, dll)
d. Riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur,
arhtritis dll)
e. Riwayat pemakaian oba seperti sedative, hipnotik, depresan sistem
syaraf pusat, dll
4. Riwayat kesehatan
a. Susunan keluarga (genogram 3 generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (dx. Medis, hub dg
klien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (dx medis, hub dgn klien)
5. Pemeriksaan penunjang
a. Fungsi jantung: EKG, exercise stress test, echocardiography,
kateterisasi jantung, angiografi.
b. Ventilasi & oksigenasi: spirometri, oksimetri, pemeriksaan darah
lengkap.
c. Struktur sistem pernafasan: X-ray thorax, bronkhoskopi, CT Scan paru
d. Infeksi sistem pernafasan: kultur apus tenggorok, sitologi, BTA.

5
6. Kemampuan mobilitas
Menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan
berpindah tanpa bantuan, aktiifitas sehari-hari meliputi makan, mandi,
berpakaian, penggunaan toilet, mobilitas ditempat tidur, berpindah,
berbelanja, berjalan, memasak dll.
Kategori tingkat kemampuan aktifitas sbb:
Kode tingkat fungsi:
0 : perawatan diri secara penuh
1 : memerlukan penggunaan alat atau perlatan
2 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain dan peralatan
4 : tergantung dan tidak dapat berpartisipasi
7. Kemampuan rentang gerak (ROM)
Dilakukan pada daerah bahu, siku, lengan, panggul dan kaki, gerakan ROM
terdiri darii fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, hiperekstensi.
8. Perubahan intoleransi aktivitas
a. Berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain:
suara nafas, analisa gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mucus,
batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi.
b. Berhubungan dengan perubahan sistem kardiovaskular, antara lain:
nadi, tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya thrombus, serta
perubahan TTV setelah aktivitas atau perubahan posisi.
9. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi
Kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak. Kekuatan otot
dapat ditentukan dengan:
Skala Presentase Karakteristik
kekuatan
normal
0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi
atau dilihat

6
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan
topangan
3 50 Gerakan normal melawan gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi
dan melawan tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dan tahanan penuh
10. Perubahan psikologis
Perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas
dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi,
perubahan dalam mekanisme koping dll.
11. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran: Composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma,
koma.
b. Penampilan/keadaan umum: lemah, pucat, dll
c. Vital sign: tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan.
d. Kepala: bentuk, rambut, warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
e. Kulit: kelainan, warna, turgor, lesi, kelembaban, pruritus, ruam,
benjolan, tekstur, kebersihan, suhu kulit (palpasi) dll
f. Mata: bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata
terakhir, operasi mata, fungsi penglihatan: baik/kabut/tidak jelas/nyeri,
dll.
g. Hidung: reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah
mengalami flu/frekuensi dalam setahun, sinus dll
h. Telinga: bentuk, hlang pendengaran, alat bantu dengar, serumen,
infeksi, tinnitus, dll
i. Mulut dan tenggorokan: kesulitan/gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, kesulitan mengunyah/menelan.
j. Dada
1) Jantung: inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
2) Paru-paru: inspeksi, palplasi, perkusi, auskultasi

7
k. Abdomen: inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
l. Ekstremitas atas dan bawah
1) Inspeksi dan palpasi (tulang, otot dan sendi)
2) Keadaan kuku: capllary refill
m. Genetalia: discharge, bau
12. Pemeriksaan penunjang
a. Data laboratorium
b. Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
13. Terapi

H. Diagnosa keperawatan
1. Intoleransi aktivitas
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Keletihan
4. Nyeri akut
5. Risiko kerusakan integritas kulit

I. Rencana keperawatan

1 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :


 Energy Energy Management
Definisi : Ketidakcukupan conservation  Observasi
energui secara fisiologis  Self Care : ADLs adanyapembatasan
maupun psikologis untuk Kriteria Hasil : klien dalam
meneruskan atau  Berpartisipasi melakukan aktivitas
menyelesaikan aktifitas dalam aktivitas  Kaji adanya factor
yang diminta atau aktifitas fisik tanpa disertai yang menyebabkan
sehari hari. peningkatan kelelahan
tekanan darah,  Monitor nutrisi dan
Batasan karakteristik : nadi dan RR sumber energi
a. melaporkan secara  Mampu melakukan tangadekuat
verbal adanya aktivitas sehari  Monitor pasien akan
kelelahan atau hari (ADLs) secara adanya kelelahan
kelemahan. mandiri fisik dan emosi
b. Respon abnormal dari secara berlebihan
tekanan darah atau  Monitor respon
nadi terhadap aktifitas kardiovaskuler
terhadap aktivitas

8
c. Adanya dyspneu atau  Monitor pola tidur
ketidaknyamanan saat dan lamanya
beraktivitas. tidur/istirahat pasien

Faktor faktor yang Activity Therapy


berhubungan :  Kolaborasikan
 Tirah Baring atau dengan Tenaga
imobilisasi Rehabilitasi Medik
 Kelemahan dalammerencanakan
menyeluruh progran terapi yang
tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan

2 Hambatan Mobilitas NOC : NIC :


Fisik  Mobility Level Exercise therapy :
 Self care : ADLs ambulation
 Transfer  Monitoring vital
Definisi : performance sign
Keterbatasan dalam Kriteria Hasil : sebelum/sesudah
kebebasan untuk  Klien meningkat latihan dan lihat
pergerakan fisik tertentu dalam aktivitas respon pasien saat
pada bagian tubuh atau fisik latihan
satu atau lebih ekstremitas  Mengerti tujuan  Ajarkan pasien atau
secara mandiri dan terarah dari peningkatan tenaga kesehatan
Batasan karakteristik : mobilitas lain tentang teknik
- Postur tubuh yang  Memverbalisasikan ambulasi
tidak stabil selama perasaan dalam  Kaji kemampuan
melakukan meningkatkan pasien dalam
kegiatan rutin kekuatan dan mobilisasi
harian kemampuan  Latih pasien dalam
- Keterbatasan berpindah pemenuhan
kemampuan untuk  Memperagakan kebutuhan ADLs
melakukan penggunaan alat secara mandiri
keterampilan Bantu untuk sesuai kemampuan
motorik kasar mobilisasi (walker)  Dampingi dan
- Keterbatasan Bantu pasien saat
kemampuan untuk mobilisasi dan
melakukan bantu penuhi
keterampilan kebutuhan ADLs
motorik halus ps.
- Keterbatasan ROM  Berikan alat Bantu
jika klien
memerlukan.

9
- Usaha yang kuat  Ajarkan pasien
untuk perubahan bagaimana merubah
gerak posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
Faktor yang berhubungan :
- Kurang
pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Tidak nyaman,
nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan
stamina

3 Keletihan NOC : NIC :


 Energy conservation Energy Management
 Nutritional status :  Observasi adanya
energy pembatasan klien
Kriteria Hasil : dalam melakukan
 Memverbalisasikan aktivitas
peningkatan energi dan  Dorong anal untuk
merasa lebih baik mengungkapkan
 Menjelaskan perasaan terhadap
penggunaan energi keterbatasan
untuk mengatasi  Kaji adanya factor
kelelahan yang menyebabkan
kelelahan
 Monitor nutrisi dan
sumber energi
tangadekuat
 Monitor pasien akan
adanya kelelahan
fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien
4 Nyeri akut NOC : NIC :
 Pain Level,

10
Definisi :  Pain control, Pain Management
Sensori yang tidak  Comfort level  Lakukan pengkajian
menyenangkan dan Kriteria Hasil : nyeri secara
pengalaman emosional  Mampu mengontrol komprehensif
yang muncul secara aktual nyeri (tahu penyebab termasuk lokasi,
atau potensial kerusakan nyeri, mampu karakteristik, durasi,
jaringan atau menggunakan tehnik frekuensi, kualitas
menggambarkan adanya nonfarmakologi dan faktor
kerusakan (Asosiasi Studi untuk mengurangi presipitasi
Nyeri Internasional): nyeri, mencari  Observasi reaksi
serangan mendadak atau bantuan) nonverbal dari
pelan intensitasnya dari  Melaporkan bahwa ketidaknyamanan
ringan sampai berat yang nyeri berkurang  Gunakan teknik
dapat diantisipasi dengan dengan komunikasi
akhir yang dapat menggunakan terapeutik untuk
diprediksi dan dengan manajemen nyeri mengetahui
durasi kurang dari 6 bulan.  Mampu mengenali pengalaman nyeri
nyeri (skala, pasien
Batasan karakteristik : intensitas, frekuensi  Evaluasi
- Laporan secara verbal dan tanda nyeri) pengalaman nyeri
atau non verbal  Menyatakan rasa masa lampau
- Fakta dari observasi nyaman setelah nyeri  Evaluasi bersama
- Gerakan melindungi berkurang pasien dan tim
- Tingkah laku berhati-  Tanda vital dalam kesehatan lain
hati rentang normal tentang
- Gangguan tidur (mata ketidakefektifan
sayu, tampak capek, kontrol nyeri masa
sulit atau gerakan lampau
kacau, menyeringai)  Bantu pasien dan
- Fokus menyempit keluarga untuk
(penurunan persepsi mencari dan
waktu, kerusakan menemukan
proses berpikir, dukungan
penurunan interaksi  Kurangi faktor
dengan orang dan presipitasi nyeri
lingkungan)  Ajarkan tentang
- Perubahan dalam teknik non
nafsu makan dan farmakologi
minum  Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
Faktor yang berhubungan :  Tingkatkan istirahat
Agen injuri (biologi,  Kolaborasikan
kimia, fisik, psikologis) dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil

11
 Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
5 Risiko kerusakan NOC : Risk Control Pressure Management
integritas kulit b.d Dengan kriteria hasil :  Memberitahukan
immobilisasi fisik.  Pasien mengerti pasien untuk
tentang faktor risiko menggunakan
yang dapat pakaian yang
menyebabkan longgar.
kerusakan integritas  Memonitor status
kulit nutrisi pasien.
 Tanda-tanda vital  Memonitor area
dalam batas normal. kulit yang dapat
 Memodifikasi terjadi kemerahan
lingkungan untuk dan luka.
mengurangi faktor  Melakukan
risiko. perubahan posisi
pada pasien,
minimal setiap 2
jam.
 Mengajari pasien
ROM aktif dan
pasif.
 Mengajari pasien
tentang faktor yang
dapat menyebabkan
terjadinya kerusakan
integritas kulit.
6. Kerusakan integritas NOC : Risk Control Pressure Management
jaringan Dengan kriteria hasil :  Memberitahukan
Definisi : kerusakan  Pasien mengerti pasien untuk
membran mukosa, kornea, tentang faktor risiko menggunakan
integumenter, atau yang dapat pakaian yang
jaringan subkutan menyebabkan longgar.
Batasan Karakteristik : kerusakan integritas  Memonitor status
- Gangguan sirkulasi kulit nutrisi pasien.
- Iritasi kimia  Tanda-tanda vital  Memonitor area
- Kurang volume cairan dalam batas normal. kulit yang dapat
- Kurang pengetahuan  Memodifikasi terjadi kemerahan
- Kelebihan cairan lingkungan untuk dan luka.
tubuh mengurangi faktor  Melakukan
- Gangguan mobilitas risiko. perubahan posisi
fisik pada pasien,
- Faktor mekanis minimal setiap 2
(tekanan, regangan, jam.
gesekan)

12
- Faktor nutrisi  Mengajari pasien
(kekurangan atau ROM aktif dan
kelebihan) pasif.
- Radiasi  Mengajari pasien
- Temperatur ekstrem tentang faktor yang
dapat menyebabkan
terjadinya kerusakan
integritas kulit.

13
DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba
Medika.
Hidayat, A. Aziz Alimul dan Musrifatul Uliyah. 2014. Pengantar Kebutuhan Dasar
Manusia. Jakarta : Salemba medika
Heriana, Pelapina. 2014. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Tangerang selatan
: Binarupa aksara
Mubarak, Wahid Iqbal dkk. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia :Teori
Dan Aplikasi Dalam Praktek. Jakarta: EGC
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan:
Definisi & Kalsifikasi 2018-2020 (11th ed.). Jakarta: EGC.
Rokhmah, L., Fitriana, N. D., Cahyani, M. D., Homsiyah, Susanto, A., Suparwito,
F. A., et al. (2016). Tugas Makalah IKD IV Konsep Istirahat dan Tidur.
PSPN FK Universitas Airlangga.

Rosidawati, dkk. 2008. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta:


Salemba Medika
Perry & Potter. 2006. Buku ajar fundal mental keperawatan konsep, proses dan
praktik. Edisi 4 volume 1. Jakarta : EGC.
Tarwoto & Wartonah, 2003. Kebutuhan dasar manusia & proses keperawatan.
Jakarta : Salemba Medika.

Anda mungkin juga menyukai