Anda di halaman 1dari 23

STATUS SUPLEMENTASI PROBIOTIK SELAMA MASA

KEHAMILAN

Noroyono Wibowo,1 Johanes C. Mose,2 Made K. Karkata,3 Bangun T. Purwaka,4 Herman


Kristanto,5 Maisuri T. Chalid,6 Yusrawati,7 Makmur Sitepu,8 Juneke J. Kaeng,9 Nuswil
Bernolian,10 Damar Pramusinto,1 Rima Irwinda1

Abstrak

Probiotik telah sejak lama diketahui fungsinya dalam dunia medis. Salah satu
aplikasinya adalah penggunaan probiotik selama kehamilan. Studi terbaru
menunjukkan bahwa suplementasi probiotik prenatal dinilai aman dan berguna. Pada
review ini, kami menyorot fungsi probiotik pada ibu hamil. Beberapa strain probiotik
terbukti mampu mencegah kelahiran prematur dan preeklampsia pada ibu yang
mendapatkan suplementasi prenatal, mengurangi kemungkinan dermatitis atopi meski
tidak mampu mencegah kejadian asma dan sesak. Mekanisme yang terkait dengan
fungsi ini masih belum diketahui secara pasti, namun diperkirakan sangat berkaitan
dengan regulasi sel T.

Peran mikroorganisme dalam makanan telah dikenal dalam kurun waktu yang lama.
Orang pertama yang menyarankan peran mikroorganisme dalam pembusukan
makanan adalah A. Kircher, tahun 1658, yang memeriksa pembusukan tubuh, daging,
susu, dan zat lainnya dan berkata bahwa proses pembusukan tersebut disebabkan oleh
"cacing" tak terlihat dengan mata telanjang.1 Akan tetapi, baru pada tahun 1837 Louis
Pasteur menunjukkan bahwa mikroorganisme menyebabkan dapat digunakan untuk
pasteurisasi susu dengan cara dipanaskan, untuk pertama kalinya dilakukan guna
mencegah makanan menjadi busuk.1 Saat ini, peran mikroorganisme dalam makanan
dapat dibagi menjadi tiga kelompok :

1
(1) mikroorganisme patogen yang menyebabkan infeksi atau keracunan makanan,

(2) mikroorganisme saprofit yang berperan dalam biodegradasi dan pembusukan


makanan,

(3) mikroorganisme yang bermanfaat dan digunakan dalam proses fermentasi serta
berguna untuk menjaga kesehatan saluran pencernaan

Salah satu mikroorganisme yang dimanfaatkan untuk kesehatan yaitu probiotik.


Pengamatan awal terhadap peran probiotik untuk kesehatan manusia dipelopori oleh
seorang ilmuwan Rusia Eli Metchnikoff, yang menyarankan bahwa "ketergantungan
dari mikroba usus pada makanan memungkinkan kita untuk mengadopsi langkah-
langkah untuk memodifikasi flora normal yang ada di dalam tubuh dan untuk
mengganti mikroba berbahaya dengan mikroba bermanfaat " Hal itu dikemukakan
pada tahun 1907.5

Jumlah mikroba di sepanjang pencernaan manusia salurannya berjumlah sangat


banyak, jumlahnya mencapai 100 triliun mikroorganisme. Mikroba ini berbeda
fenotipe dan masing-masing tempat tertentu dapat dibawa dan memiliki tipe yang
berbeda, dari 56 fenotipe di mulut sampai 195 fenotipe di usus besar. Mereka
bertanggung jawab untuk dalam metabolisme polisakarida, termasuk zat pektin
tanaman yang tidak dapat dicerna.7

Pada tahun 2001, Organisasi Kesehatan Dunia dan organisasi pangan serta pertanian
organisasi Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) (WHO / FAO) mendefinisikan
probiotik sebagai mikroorganisme hidup yang saat diberikan pada jumlah yang
memadai memberikan manfaat kesehatan bagi tubuh manusia.8 Probiotik terdiri dari
ragi atau bakteri, terutama bakteri asam laktat.4,9 Probiotik yang paling baik diketahui
adalah kelompok bakteri Lactobacillus, Bifidobacterium dan Streptococcus.
Kelompok bakteri tersebut menunjukkan perbedaan spesifik dalam melawan asam

2
lambung dan asam empedu, kemampuan untuk berkembang di saluran
gastrointestinal dan memiliki efikasi klinis yang baik. Mekanisme bakteri tersebut
masuk dan berkembang ke dalam tubuh kita meliputi penghambatan bakteri patogen,
produksi metabolit atau enzim yang berguna, peningkatan fungsi mukosa, dan
meningkatkan kekebalan tubuh melalui modulasi inang.8,9

Beberapa definisi modern tentang probiotik termasuk penggunaan probiotik untuk


10
preventif atau terapeutik. Charteris, et al mendefinisikan probiotik sebagai
'Mikroorganisme', yang jika tertelan, mungkin ada efek positif dalam pencegahan dan
pengobatan dari kondisi patologis yang spesifik. Sejak probiotik juga terbukti efektif
dalam pengobatan pada beberapa gangguan gastrointestinal seperti diare akut,11 diare
12 13
akibat penggunaan antibiotik, dan irritable bowel syndrome, Probiotik dianggap
sebagai agen terapeutik.14 Probiotik berkaitan erat dengan pengurangan risiko
15 16
sensitisasi atopik pada anak-anak, , kejadian diabetes mellitus gestasional dan
17 18
preeklamsia, dan kasus enterocolitis nekrosis pada bayi prematur , jika diberikan
selama periode prenatal.

Terlepas dari penjelasan tentang mekanisme kerja probiotik tersebut, efek


menguntungkan dari probiotik bervariasi dan bersifat spesifik.19 Satu strain probiotik
dapat memiliki efek klinis yang berbeda penyakit tertentu, dibandingkan dengan
20
strain lain. Misalnya, sebuah studi oleh Wagner, et al menemukan empat jenis
probiotik yang berbeda menunjukkan efektifitas yang berbeda dan beragam yang
memiliki efek kekebalan dalam mencegah kolonisasi dan sepsis dengan jamur spesies
Candida albicans pada tikus percobaan. Karena itu, probiotik tanpa padatan (murni)
masih terdapat efek negatif yang harus dihindari.

Studi literatur ini bertujuan untuk membahas manfaat probiotik dan untuk
merekomendasikan penggunaan antibiotik di bidang obstetri dan ginekologi.

3
Definisi

21
Istilah probiotik pertama kali diperkenalkan oleh Lilly dan Stillwell pada tahun
1965 untuk menggambarkan bahwa probiotik merupakan zat yang disekresikan oleh
satu mikroorganisme yang merangsang pertumbuhan mikroorganismeyang lain. Pada
tahun 1989, Fuller mengemukakan bahwa probiotik adalah materi hidup dengan
menggambarkan probiotik sebagai suplemen mikroba hidup yang menguntungkan
dan mempengaruhi 'host' dengan cara memperbaiki keseimbangan mikroba.22
Definisi probiotik yang lebih baru dimana probiotik memiliki efek preventif atau
terapeutik untuk host karena penelitian baru-baru ini menyatakan bahwa probiotik
terbukti efektif dalam mengobati gangguan gastrointestinal.10

Istilah lain yang terkait erat dengan probiotik adalah prebiotik dan synbiotics.
Prebiotik adalah zat yang dicerna dari bahan makanan, diambil zat yang bersifat
23
menguntungkan untuk host dan membantu aktivitas bakteri usus mencerna makan.
Sementara itu, synbiotic adalah kombinasi dari prebiotik dan probiotik dirancang
untuk meningkatkan kelangsungan hidup mikroorganisme dan kolonisasi pada
saluran pencernaaan usus.24

Mikroorganisme pada probiotik sendiri memiliki beberapa karakteristik. Sifat yang


dimiliki meliputi harus tahan terhadap asam lambung dan empedu, aman dan
memberi manfaat kesehatan untuk host,5 dan memiliki kemampuan untuk membantu
aktivitas flora normal saluran usus dan menangkal bakteri patogen.25 Selain itu, setiap
probiotik harus dapat bertahan pada proses manufaktur dan tahan lama.26,27

Publikasi terbaru pada forum ilmiah internasional yang diselenggarakan oleh asosiasi
dunia yang berfokus pada probiotik dan prebiotics menyatakan bahwa ada beberapa
probiotik yang hidup sebagai mikroorganisme di tubuh manusia. Namun, bukan
termasuk kedalam probiotik. Produk (makanan, minuman, dll) diklaim memiliki
probiotik jika terdapat kriteria sebagai berikut: mengandung makanan fermentasi
mikroba minimum 1x109 koloni-membentuk unit (cfu) mikroorganisme dan bukan

4
probiotik. Meskipun, produk tersebut berisi mikroba hidup, tidak berarti mereka
memiliki aktivitas probiotik.

Sementara itu, kelompok kedua adalah kelompok probiotik. ada tiga perbedaan efek
pada sub kelompok: probiotik yang digunakan bukan untuk tujuan kesehatan,
digunakan sebagai suplemen kesehatan, dan digunakan sebagai obat.

Kriteria umum untuk semua sub kelompok adalah setiap produk harus aman, terbukti
dari spesies yang digunakan aman bagi kesehatan, tepat apabila digunakan manusia,
memiliki bukti layak dianggap sebagai probiotik, berkhasiat, dan dapat digunakan
sebagai obat (tentunya sesuai dengan peraturan obat nasional).

Mekanisme Aksi

Mikroorganisme yang umumnya digunakan antara lain Bifidobacterium,


Lactobacillus, dan Saccharomyces adalah mikroorganisme yang paling terkenal
sebagai bakteri probiotik. Mekanisme mikroorganisme tersebut terbukti sangat
spesifik.19 Mekanisme dan aktivitas probiotik tersebut antara lain sekresi zat anti
mikroba, mempertahankan integritas mukosa dan epitel, penguatan usus epitel, dan
modulasi sistem kekebalan tubuh.28

Lactobacillus dapat memodulasi gen encoding dan ikatan protein, seperti: e-cadherin
dan β-catenin, serta digunakan sebagai fosforilasi ikatan protein.28 Lactobacillus casei
dikenal karena kemampuannya untuk mengembalikan integritas mukosa dengan cara
meningkatkan ekspresi gen dan meningkatkan ikatan protein dari zonula occludens
dan protein kinase C. Diisolasi dan dimurnikan serta disekresikan oleh Lactobacillus
rhamnosus yang memiliki aktivitas dan efem anti-apoptosis sehingga membatasi
kerusakan epitel.28 Mekanisme lain adalah kemampuan untuk mensekresi mukosa
guna meningkatkan produksi musin yang dimediasi oleh peningkatan regulasi dari
muc2, muc3, dan muc5ac di sel ht29.28

5
Lactobacillus dan Bifidobacterium dapat meningkatkan pertahanan adhesi mukosa
dimediasi oleh protein, gugusan sakarida dan asam lipotechoic. Lactobacillus
menghasilkan adhesin yang disebut mub (lendir pengikat protein).28 Bifidobacterium
animalis, lactis dan bifidobacterium bifidum meningkatkan kolonisasi bakteri non
patogen pada usus manusia dan membantu terjadinya degradasi dari matriks
ekstraseluler. 28

Lactobacillus dan Bifidobacterium juga digunakan untuk menghambat berbagai


bakteri patogen, seperti E. coli, Salmonella, H. pylori, L. monocytogens, dan
rotavirus. Bakteri ini juga dapat memodifikasi lingkungan dengan cara
mempengaruhi asam basa dari lingkungan sehingga tidak cocok untuk bakteri lain.28
Zat antimikroba yang dihasilkan oleh probiotik disebut bakteriosin, yang sebagian
besar adalah asam organik (asam asetat dan asam laktat) yang dapat menghambat
bakteri gram negatif.28 Bakteri tersebut berada di tengah-tengah patogen dimana
terjadi kerusakan target sel dengan membentuk lingkungan bakteri patogen dan / atau
terjadi penghambatan sintesis dinding sel. Selain itu, probiotik juga dapat berinteraksi
dengan sistem kekebalan tubuh dan memodulasi melalui penangkapan reseptor dan
oligomerisasi nukleotida-yang mirip dengan reseptor.28

Keamanan

Selama ini masih diperdebatkan keamanan penggunaan probiotik. Isu-isu yang


ditujukan pada topik pembahasan ini adalah penyakit yang timbul akibat infeksi,
29
toksisitas dan efek metabolisme probiotik tersebut. Resistensi dapat terjadi daerah
saluran pencernaan dan timbul adanya efek dari imunologik.19,30 Ada sedikit kasus
kejadian efek samping meskipun hal tersebut masih diragukan.

Infeksi

Fokus penelitian ini termasuk diberikannya probiotik pada infeksi yang terjadi akibat
perpindahan bakteri ke dalam darah pada sejumlah kasus (bakteriemia) ataupun

6
sepsis. Hal tersebut berkaitan terhadap pemberian probiotik tersebut. Secara teori,
risiko tersebut tergolong sangat rendah karena probiotik tidak dipilih untuk melawan
mikroorganisme patogen. Estimasi risikonya mencapai kurang dari 1: 1 Juta yang
menggunakan Lactobacillus dan 1 : 5,6 juta yang menggunakan Saccharomyces
boulardii dan berefek sedikit bagi populasi kesehatan umum.31

Hal ini telah dihubungkan pada kemampuan probiotik yaitu adhesi pada saluran cerna
manusia dan berperan dalam perpindahan bakteri di dalam tubuh. Syndman
berpendapat bahwa probiotik tidak memiliki kemampuan adhesi yang baik untuk
saluran cerna manusia jika dibandingkan dengan strain klinis dan model hewan
percobaan. Penelitian ini menyimpulkan bahwa penggunaan probiotik dapat
mengurangi translokasi bakteri lain.29

Dalam review artikel lain, Boyle et al19 mengumpulkan 12 kasus bacterial sepsis dan
24 kasus sepsis akibat jamur yang berkaitan dengan penggunaan probiotik pada
manusia. Kasus-kasus tersebut diidentifikasi dengan menggunakan pulse-field gel
electrophoresis (PFGE) dengan substansi yang berbeda, DNA dan menggunakan
PCR atau pengukuran resistensi antibiotik rata-rata. Lactobacillus rhamnosus GG,
Bacillus subtilis, dan Saccharomyces boulardii merupakan bakteri yang sering
digunakan sebagai probiotik dalam berbagai macam studi. Seluruh kasus memiliki
faktor risiko, seperti kondisi imunokomprimise, penyakit kritis, penggunaan CVC,
penggunaan antibiotik broad spektrum, atau kelemahan barrier usus, dan berbagai
macam kelainan yang tidak disebutkan pada studi ini.

Meskipun pada sejumlah kasus infeksi dalam penggunaan Lactobacillus atau


32
Bifidobacterium, Sanders, et al , penelitian mengemukakan bahwa tidak terdapat
kaitan genetic yang berhubungan terhadap mikroba patogen. Faktanya bahwa terdapat
strain Lactobacillus dapat ditemukan pada saluran cerna manusia, terdapat didalam
darah. Hal tersebut tetap saja tidak dapat menyimpulkan penggunaan probiotik yang
spesifik dapat menyebabkan peningkatan infeksi.

7
Efek Metabolik

Salah satu efek metabolik dalam penggunaan probiotik adalah produksi asam laktat
dan peningkatan probabilitas pembentukan laktat asidosis,33 Asam laktat merupakan
derivate jalur metabolisme methylglyoxal yang merupakan bakteri metabolite yang
diproduksi oleh saluran cerna terutama Lactobacillus spp,34 Ketika spesies bakteri
tersebut meningkat, pH intralumen meningkat. Asam pada saluran cerna dibentuk
akibat dari lingkungan Lactobacillus spp, dan tidak untuk spesies lain. Jika konsumsi
karbohidrat meningkat, Lactobacillus spp akan memproduksi lebih banyak asam
laktat yang dapat menghasilkan lebih banyak laktat asidosis.35

Laktat asidosis dilaporkan pada pasien dengan inflammatory bowel syndrome dengan
atau tanpa penggunaan probiotik.35-37 Kejadian neurologis dapat terjadi pada kondisi
ini seperti ataxia, gangguan bicara, hilangnya memori sampai kepada penurunan
kesadaran. Salah satu kasus laktat asidosis36 menggunakan probiotik dengan
menggunakan kombinasi bakteri Lactobacillus acidophilus dan Bifidobacterium dapat
mengurangi kejadian diare pada bayi berusia 2 tahun setelah dilakukan reseksi usus.
Laktat asidosis terjadi setelah 3 tahun 8 bulan setelah tindakan pembedahan dan 4
bulan setelah penggunaan probiotik.

Studi lain pada bayi lahir sehat, penggunaan Lactobacillus paracasei tidak berkaitan
dengan peningkatan asam laktat dalam darah. Terdapat 88 bayi infant, berumur
sampai 72 jam dimasukkan dalam studi ini. Sebagian subjek penelitian diberikan
makan formula yang mengandung probiotik, pada saat istirahat diberikan formula
yang tidak mengandung probiotik. Subjek penelitian dipantau sampai 168 hari. Tidak
terdapat peningkatan level asam laktat dan tidak terdapat efek samping pada
pemberian probiotik pada infants. Tidak terdapat studi yang melaporkan penggunaan
probiotik dapat memicu laktat asidosis pada individu yang sehat.

8
Resistensi Antibiotik

Studi lain memberikan teori bahwa keamanan pemakaian probiotik merupakan hal
potensial terjadinya resistensi antibiotik, baik antara penggunaan probiotik dan flora
normal usus serta kaitannya dengan munculnya bakteri patogen.19,29 Telah
dikemukakan bahwa saluran cerna manusia yang memiliki reservoir berupa gen
resisten terhadap antibiotik disebut dengan resistome39 Disebut reservoir berupa gen
resisten terhadap antibiotik karena adanya reaksi natural dari bakteri dalam usus
untuk memproteksi kejadian resistensi terhadap antibiotik sehingga terdapat
keterkaitan terhadap meningkatnya angka survival bagi bakteri dalam usus tersebut.39
Masalah muncul ketika gene tersebut berpindah secara horizontal dan vertical menuju
bakteri patogen tersebut.

Dalam studi, mikroba yang ditemukan di feses ayam,40 bakteri penghasil asam laktat
ditemukan sensitive terhadap antibiotik penisilin, amoxicillin, chloramphenicol dan
ampicillin, disisi lain terdapat resistensi terhadap antibiotik gentamycin,
suplhametoxazole, kanamycin dan streptomycin.

Resistensi pada gen, berasal dari elemen berupa plasmids, transposons dan integrons,
menyebar secara horizontal (HGT).41,42 Pada bakteri yang mengandung asam laktat,
gene ini mengenkode resistensi pada antibiotik tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin
dan macrolide.29,41 Resistensi gen terhadap tetrasiklin sering terjadi pada pemakaian
probiotik yang mengandung laktobacilus, sedikitnya 11 gene teridentifikasi, termasuk
gen yang melakukan coding yang berfungsi sebagai proteksi metabolisme ribosom
dan pompa efluks.41 Resistensi gen terhadap chloramfenikol teridentifikasi pada
bakteri L.acidophilus, dimana 4 gene lain resisten terhadap eritromisin dan 3 gene
lain resisten terhadap makrolida ditemukan pada spesies lactobacillus.41 Konjugasi
terjadi paling sering pada mekanisme ini42 dan terjadi perpindahan dari bakteri
enterococcus gram positif menuju lactobacillus dan lactococcus yang terdapat pada

9
saluran cerna hewan dan secara invitro maupun vice-versa, termasuk perpindahan
menuju Staphylococcus.41

Resitensi terhadap vankomisin pada bakteri penghasil asam laktat merupakan


karakteristik dari fenomena intrinsic yang disebabkan karena mutasi kromosom. D-
alanin/ujung D-alanin untuk vankomisin berikatan digantikan oleh D-serine,
kemudian mempengaruhi ikatan vancomisin tersebut.41 Terdapat bukti yang
memungkinkan terjadinya resistensi gen vancomisin secara in vivo, van A,
perpindahan strain Enterococcus ke L. acidophilus.32 Meskipun tidak terdapat bukti
bahwa plasmid dan gene memiliki keterkaitan pada resistensi Lactobacillus rhamnosus
GG melalui proses hibridisasi atau pengecekan dengan menggunakan PCR.29

Kemanan pada Kehamilan

Probiotik yang digunakan pada saat kehamilan terbukti aman secara umum dan dapat
dibuktikan melalui studi meta analisis terkini.43 Delapan studi yang berkualitas tinggi
menggunakan 1500 wanita hamil sebagai subjek penelitian. Subjek tersebut rata-rata
memiliki umur kehamilan 32-36 minggu, meskipun studi ini selesai pada trisemester
pertama. Analisis membandingkan penggunaan Lactobacillus spesies tunggal ataupun
dikombinasi dengan Bifidobacterium spesies dibandingkan dengan placebo. Hasil
menunjukan tidak terdapat perbedaan signifikan pada outcome: tindakan SC, berat
bayi yang baru lahir, dan usia gestasional diantara dua grup tersebut. Malformasi
dilaporkan sebagai outcome dari satu studi dan dilaporkan tidak terdapat malformasi
pada grup probiotik. Namun pada grup placebo ditemukan tiga kasus malformasi.

Studi review lain pada delapan studi yang berbeda diikuti dengan meta analisis
menunjukkan tidak terdapat efek samping yang ditemukan terkait dengan penggunaan
probiotik. Penelitian membandingkan RCT pada penggunaan Lactobacillus spesies
tunggal ataupun dikombinasi dengan spesies Bifidobacterium ataupun spesies
Propionibacterium. Seluruh studi menyetujui bahwa tidak terdapat perbedaan pada
usia gestasional, berat bayi yang lahir ataupun tingkat kejadian SC. Luoto et al16

10
melaporkan ditemukan insidensi yang rendah pada kejadian diabetes mellitus
gestasional pada grup probiotik dan hasil yang signifikan ditemukannya bayi berat
lahir rendah dan panjang bayi yang pendek pada bayi yang baru lahir pada grup
percobaan. Allen et al44 melaporkan bahwa tidak terdapat hasil yang signifikan
kejadian efek samping pada penggunaan suplemen probiotik saat kehamilan,
kelahiran bayi dan newborn sampai 6 bulan kehidupan.

Terdapat studi dengan fokus yang lain yaitu keamanan penggunan probiotik pada saat
kehamilan. Adanya kemungkinan disrupsi pada T-helper 1 (yang mengatur aktivitas
proinflamatory th-1) dan T helper 2 (yang mengatur aktivitas proinflamatory th-2).19
Selama kehamilan, terdapat mekanisme respon Th1 digantikan oleh respon Th2 yang
menginduksi respon toleransi maternal dan supresi sistem imun.45,46 Respon ini
menunjukkan penurunan persentase interferon γ (IFN-γ) dan Tumor Necrosis Factor-
α (TNF-α)- mensekresi sel T-helper dan meningkatkan produksi interleukin-4 (IL-4)
yang diproduksi oleh Th2.45 IFN-γ secara tidak langsung meningkatkan diferensiasi
Th1 dengan cara melakukan upregulasi reseptor IL-12 pada saat yang bersamaan
dengan inhibisi pertumbuhan Th-2. IL-4 merupakan sitokin utama yang berperan
dalam pertumbuhan dan diferensiasi sel T (Th-2), kemudian menginhibisi diferensiasi
sel Th-1.45,47 Peningkatan respon Th-2 berkaitan dengan viabilitas fetus didalam
uterus, dimana respon Th-1 berkaitan erat dengan kejadian abortus spontan
(rekurensi) dan preeclampsia.45,46 Terdapat bukti yang menunjukkan penggunaan
probiotik terhadap perubahan equilibrium Th1/Th2. Pada pasien dengan cedera
kepala berat, probiotik dapat berfungsi meningkatkan respon polarisasi Th-2 menjadi
berpengaruh terhadap equilibrium Th1/Th2.48 Kemampuan probiotik menyebabkan
terjadinya polarisasi Th 1 secara teoritis dapat menempatkan fetus dalam bahaya, jika
mekanisme tersebut terjadi selama masa kehamilan. Meskipun pada saat ini, tidak
terdapat bukti untuk mendukung klaim tersebut, hal ini masih sekadar teori semata.

11
Bukti Klinis Pada Ilmu Obstetric

Pencegahan kelahiran prematur

Kelahiran premature merupakan permasalahan global. Menurut WHO, estimasi angka


kejadian kelahiran premature mencapai 15 juta per tahun dan sekitar 1 juta bayi
meninggal tiap tahun.49 Ini menyebabkan peningkatan kematian pada bayi didunia
dari rata-rata 5% menjadi 18%, terjadi di 184 negara di dunia.49

Beberapa faktor resiko yang berat dalam kelahiran premature telah dikemukakan,
seperti contoh riwayat kelahiran premature sebelumnya, kehamilan gemelli,
suku/etnis tertentu, usia wanita hamil <18 tahun dan infeksi pada genitourinaria
ataupun intrauterine.50 Beberapa bukti dilaporkan adanya keterkaitan
infeksi/inflamasi terhadap kelahiran premature. Salah satu penyebab kejadian tersebut
adalah chorioamnitis, yang berpengaruh pada 20-70% plasenta pada bayi yang lahir
premature. Kultur membrane positif terdeteksi sekitar 30-60% pasien.

Probiotik, yang biasanya berisi lactobacillus, merupakan zat yang potensial sebagai
suatu jalan/usaha untuk mencegah kelahiran premature dengan cara meningkatkan
penyimpanan jumlah lactobacillus yang berada di vagina. Studi yang dilakukan oleh
Vitali,et al51 menunjukkan suplementasi yang mengandung Lactobacillus spp (L.
paracasei, L. plantarum, L. acidophilus, L. delbrueckii subsp. Bulgaricus),
Bifidobactetium spp (B. longum, B. breve, B. infantis), and S. thermophiles dapat
mengubah respon citokin dan chemokine pada mukosa vagina.

Pada meta-analisis yang dilakukan pada tahun 2007 terhadap 3 studi dengan kualitas
sedang menunjukkan bahwa tidak terdapat keuntungan suplementasi probiotik dalam
mencegah terjadinya kelahiran premature (<32 minggu) (RR = 0.65; 95% CI = 0.03-
15.88) dan kelahiran premature (<37 weeks) (RR = 3.95; 95% CI = 0.36-42.91).
Interval kepercayaan dari dua grup tersebut sangat jauh dan kemudian tidak terdapat
hasil statistic yang signifikan. Hasil dari studi tersebut termasuk analisis yang

12
berfokus pada bukti hasil laboratorium yang berkaitan dengan infeksi (jumlah
lactobacillus, tipe flora vagina yang abnormal, pH cairan vagina, ditemukan clue cell
dan lain sebagainya) dibandingkan fokus terhadap temuan klinis yang berkaitan
dengan infeksi ataupun kelahiran premature. Kemudian, penulis mengemukakan
pendapat bahwa terdapat pro dan kontra penggunaan probiotik selama kehamilan
maupun pencegahan kejadian kelahiran premature.52

Berbagai macam publikasi yang memiliki topic yang sama, di sisi lain,
menyugestikan bahwa probiotik memiliki peranan penting dalam mencegah kelahiran
premature. Studi yang dilakukan Myhre, et al53 termasuk 18.888 wanita yang
berdomisili di Norwegia dengan studi cohort pada tahun 2002-2007. Penelitian
menunjukkan bahwa probiotik membantu menurunkan angka insidensi kelahiran
premature. Subjek penelitian akan ditanya dan diwajibkan menjawab 2 pertanyaan
mengenai usia awal gestasi diketahui minggu ke 15 dan minggu 17-22. Subjek
penelitian ditanyakan mengenai konsumsi susu yang mengandung probiotik. Jawaban
akan dibagi atas ya ataupun tidak. Jawaban iya dipisahkan lagi hingga mendapat low
dan high intake. Seluruh subjek, termasuk 950 kali kejadian premature terjadi. Subjek
yang meminum susu probiotik sebelumnya memiliki risiko lebih rendah
dibandingkan dengan yang tidak mengonsumsi minuman susu probiotik. (OR =
0.820; 95% CI = 0.681-0.986; p = 0.035).

Perempuan mengambil suplementasi probiotik, level Eotaxine kemokin, dimana


terjadi aktivitas inflamasi, menurun pada hamil minggu 33 – minggu 37 dibandingkan
dengan kontrol.51 Sementara itu, level antiinflamasi cytokine dan chemokine (IL-4)
dan IL-10, pada grup probiotik memiliki konsentrasi yang sama dari minggu
kehamilan usia 33 minggu dan minggu kehamilan usia 37 minggu.51 Para peneliti
berhipotesis bahwa probiotik menurunkan sitokin inflamatori pada grup kontrol dan
probiotik yang menginduksi terjadinya penurunan cytokine inflamasi pada grup
probiotik.

13
54
Studi lain yang dilakukan Yang, et Al berpendapat bahwa injeksi supernatant L.
rhamnosus GR-1 (GR-1 SN) pada tikus betina yang hamil menurunkan kejadian
kelahiran premature sebesar 43%. Studi menemukan bahwa GR-1 SN mampu
menurunkan produksi sitokin inflamatori dan chemokine, seperti contoh IL-1β, -6,
TNF-α yang berada di lokasi yaitu plasma ibu hamil, myometrium dan cairan amnion.
Kemudian, progesterone dari plasma maternal menurunkan secara signifikan pada
tikus betina yang diberikan injeksi supernatant GR-1 SN. Studi lampau menunjukkan
bahwa SR-1 GN menstimulasi pelepasan IL-10, merangsang monosit laki-laki,
makrofag tikus dan sel trofoblas manusia.55 Melewati jalur kinase dan transduksi
sinyal dan aktivitas transkripsi serta jalur mitogen-activated protein kinases
(MAPK).56 Sitokin pada kanker mensupresi TNF α.56. Hipotesis pada penggunaan
probiotik intinya adalah probiotik dapat berkontribusi menurunkan inflamasi sistemik
dan mempertahankan level inflamasi di ambang batas untuk mencegah kenaikan
progesterone yang disebabkan karena proses kelahiran.

Pencegahan Preeklampsia

Probiotik telah diketahui secara lama memiliki efek antihipertensi. Penelitian meta-
analisis terbaru pada 14 studi menunjukkan bahwa probiotik dapat menurunkan
tekanan darah pada populasi umum.57 Studi ini menganalisis penelitian yang berasal
dari Jepang dan Eropa dengan responden berusia antara 35-75 tahun. Setelah
mengonsumsi susu berfermentasi yang mengandung probiotik, dilaporkan dapat
menurunkan tekanan darah sistolik. Rata-rata perubahan tekanan darah sistolik
berkisar -1,5 sampai -12,4 mmHg (mean: -3,10; 95% CI = -4,63-(-)1,56; p =
0,193),Rata-rata pada perubahan tekanan diastolic berkisar -1.09 (95% CI = -2.11-(-
)0.06; p =0,153).

Secara teoritis, probiotik dapat mencegah kejadian eklampsia karena probiotik dapat
mencegah terjadinya inflamasi baik secara sistemik maupun local.51,56 Studi yang
dilakukan Brantsæter, et al17 menunjukkan bahwa probiotik berkaitan erat terhadap

14
penurunan insidensi preeclampsia. Studi ini merupakan studi Cohort pada Ibu dan
Anak di Norwegia. Sebanyak 33.399 ibu hamil nullipara dimasukkan kedalam
penelitian dan ditanyakan mengenai 2 set pertanyaan pada 15 minggu dan 17-22
minggu kehamilan, termasuk frekuensi dari konsumsi susu. Berdasarkan subjek
penelitian, sebanyak 1755 wanita (5,3%) memiliki kelainan preeclampsia. Dalam
model crude, konsumsi probiotik berkaitan dengan penurunan risiko pada seluruh sub
tipe preeclampsia (fase early-late, derajat ringan-berat), tetapi setelah diteliti kembali,
probiotik digunakan hanya untuk preeclampsia derajat berat (OR = 0.79; 95% CI =
0.66-0.96). Konsumsi susu probiotik terbagi atas empat kriteria yaitu tidak
dikonsumsi, konsumsi probiotik dengan intake rendah, sedang dan tinggi ( median
dari intake : low 13,2 mL/hari, intake sedang 28,5 mL/hari, dan intake tinggi 200
mL/hari). Terjadi penurunan insidensi preeclampsia pada konsumsi probiotik dengan
intake tinggi (5,6% pada grup yang tidak mengonsumsi probiotik, 4,1% pada grup
yang mengonsumsi probiotik dengan intake tinggi). Perhitungan risiko kejadian
preeclampsia terjadi penurunan pada subjek penelitian yang mengonsumsi probiotik
dengan intake tinggi. (OR = 0.61; 95% CI =0.43-0.89).

Pencegahan Terjadinya Eczema Yang Diturunkan

Selama beberapa tahun, suplementasi probiotik yang diberikan pada ibu hamil
berhubungan erat dengan penurunan kejadian eczema yang diturunkan dari ibu ke
anaknya. Bukti penelitiannya beragam, beberapa studi menunjukkan tidak terdapat
keterkaitan dan studi lainnya menunjukkan terjadinya penurunan kejadian kasus
eczema. Pada tahun 2011 dilakukan meta-analisis, peneliti bernama Doege, et al58
melalui review sistematiknya mengklaim bahwa terdapat hasil yang signifikan pada
penurunan risiko kejadian eczema atopic pada anak berusia 2-7 tahun pada ibu yang
mengonsumsi suplementasi berisi probiotik selama masa kehamilan. Tujuh studi
dimasukkan kedalam meta analisis termasuk 2800 ibu hamil dimasukkan kedalam
studi meta analisis tersebut. Hasil menunjukkan adanya penurunan risiko kejadian
eczema atopic akibat pemakaian probiotik (berisi lactobacillus) (RR = 0.82; 95% CI

15
= 0.71-0.96) dibandingkan dengan probiotik dengan berbagai macam bakteri
didalamnya (RR= 0.92; 95% CI = 0.83-1.02). Dapat disimpulkan bahwa pemakaian
bakteri lactobacillus, jika diberikan monoterapi pada masa kehamilan memiliki
manfaat dalam mencegah insidensi eczema pada infant.

Studi meta-analisis terbaru dan terkini dilakukan oleh Pelucchi et al59


mengidentifikasi 18 publikasi penelitian terdiri atas 14 penelitian percobaan dan
outcome penelitian tersebut adalah dermatitis atopi dan dermatitis atopi yang
berkaitan dengan IgE. Pada studi ditemukan bahwa terjadi penurunan insidensi
dermatitis atopi dan dermatitis atopi yang berkaitan dengan IgE sebesar 20% pada ibu
yang mengonsumsi suplementasi probiotik selama kehamilan. Analis melaporkan
(RR 0.79; 95% CI = 0.71-0.88) untuk dermatitis atopi pada grup. Dematitis atopi
yang berkaitan dengan IgE (RR 0.80; 95% CI = 0.66-0.96) dan konsisten
menggunakan model randomize. Outcome lain pada analisis penelitian ini adalah efek
pengobatan dengan menggunakan suplementasi probiotik terhadap derajat keparahan
suatu penyakit. 11 studi dilaporkan derajat keparahan digunakan sebagai outcome
penelitian dan 9 dari 11 studi penelitian menunjukkan tidak terdapat perbedaan antara
grup pengobatan dengan placebo. Tidak terdapat perbedaan terhadap dosis dan tipe
suplementasi yang dipakai. Penelitian mereka tidak dapat dijabarkan secara
menyeluruh karena studi hanya menggunakan satu strain spesifik dan data yang
didapatkan terbatas. Namun, mereka setuju bahwa penelitian sebelumnya dengan
menggunakan lactobacilli, terutama L. rhamnosus GG, sangat terkait terhadap
penurunan insidensi penyakit (RR 0.74 ; 95% CI = 0.61-0.90). Penelitian ini dinilai
baik jika ditinjau dari meta-analisis hanya saja intervensi dilakukan hanya pada ibu
hamil saja, pada studi lain bayi diberikan suplementasi probiotik. Oleh karena itu,
hasil penelitian tersebut tidak tertuju pada penggunaan suplementasi ibu hamil saja.
Studi penelitian dengan menggunakan cohort dalam jumlah yang besar dilakukan di
Norwegia (The Norwegian Mother and Child Cohort Study),60 melaporkan terjadinya

16
penurunan risiko kejadian eczema atopic pada (eczema diturunkan dari ibu hamil ke
bayinya) ibu hamil yang mengonsumsi suplementasi probiotik.

Studi penelitian mencakup 40.614 bayi baru lahir pada tahun 2003-2009. Dari subjek
penelitian, didapatkan 12,2% memiliki gejala eczema atopic pada bayi berusia 6
bulan, 13,6% pada bayi berusia 18 bulan. Jika ibu mengonsumsi susu yang
mengandung probiotik (ketika bayinya berusia 6 bulan setelah itu diberikan asi),
terjadi penurunan pada kejadian eczema atopic (RR = 0.94; 95% CI = 0.89-0.99),
tetapi tak lama kemudian ditemukan pada bayi berusia 18 bulan (RR = 1.00; 95% CI
= 0.95-1.05). Namun, jika ibu dan bayi mengonsumsi suplementasi (untuk bayi yang
berusia lebih dari 6 bulan), terdapat penurunan yang drastis pada risiko kejadian
eczema atopic. (RR = 0.93; 95% CI = 0.86-1.00), meskipun berada diambang batas
antara hasil signifikan dan hasil yang tidak signifikan pada penelitian.

Adapun topik penelitian lain yang dibahas yaitu menemukan kemungkinan


mekanisme bagaiman suplementasi pada ibu hamil dapat berpengaruh terhadap
insidensi eczema atopic. Beberapa mekanisme muncul untuk menjelaskan fenomena
ini. Teori konvensional mengemukakan bahwa probiotik memodulasi komposisi
microbiota di usus atau menstimulasi secara langsung pada sistem imunnya. Pada
penjelasan pathogenesis alergi tersebut, T-helper tipe 1 dan tipe 2 memegang peranan
penting dalam kejadian tersebut. Alergi dikaitkan dengan keseimbangan Th1/Th2,
response Th2 dan memegang peranan penting dalam sekresi IL-4, IL-5, IL-9, IL-13,
dan IL-31, serta terjadi peningkatan produksi IgE.15 Pada bayi baru lahir, imun
sistemnya masih belum terbentuk secara sempurna dan mempengaruhi respon th-2
dalam mencegah suatu penerimaan aliran pada uteroplasenta. Namun, Th2
bertanggung jawab terhadap stimulasi sel B guna memproduksi IgE lebih banyak,
sehingga mengaktivasi sel mast serta menyebabkan terjadinya gejala alergi. Paparan
mikroba pada trisemester awal dapat membantu menanggulangi hal tersebut dan
meningkatkan aktivitas Th-1 dengan cara mengaktifkan peran Th-3 terlebih dahulu.61
Th3 akan mengeluarkan transforming growth factor (TGF)-β dapat memodulasi

17
aktivitas sel B. Hasilnya, sel B mensupresi produksi IgE serta meningkatkan produksi
IgA. IgA muncul sebagai penangkal alergi dan mengurangi kontak sistem imun
dengan antigen. Probiotic dapat memodulasi toll-like receptors dan rekognisi protein
proteoglycan di dalam enterosit. Dipengaruhi pula oleh aktivasi sel dendritic usus dan
respon Th-1 sehingga menginbisi aktivitas Th-2.15

Regulasi sel T (T-reg) memegang peranan penting dalam sensitasi alergi.62 Antigen-
spesifik terhadap T-reg (CD4+CD25+foxp3+) yang mensekresi sitokin anti
inflamatori IL-10 dan/atau TGF-β memiliki potensi mensupresi produksi IgE dan
proliferasi Th1/Th2.61-63 Lebih lanjut, penelitian menunjukkan keadaan homeostasis
ibu (Treg, Th1 dan Th2) dapat mempengaruhi alergi pada anak.63 Faktanya bahwa sel
imun ibu dapat berjalan menuju plasenta, sehingga memungkinkan pencegahan
terjadinya eczema dengan menggunakan suplementasi probiotik. Mekanisme lain
yang mungkin terjadi adalah penggunaan probiotik sebelum hamil dapat memodulasi
bakteri di mukosa vagina dan mikrobiota usus dan mempertahankan kolonisasi yang
baik pada bayi baru lahir dan memberikan efek yang baik pada sistem usus bayi
tersebut.64 Selanjutnya, ada bukti terbaru yang menunjukkan bahwa microbiota usus
dibutuhkan selama dan sesudah periode kehamilan guna meningkatkan regulasi sel
T.62

Pencegahan Kejadian Wheezing

Penelitian membuktikan penggunaan probiotik, baik sebelum kehamilan ataupun


tidak dapat mencegah terjadinya inflamasi dan hiperaktivitas pada jalur pernafasan.65-
68
Mekanisme tersebut berkaitan erat dengan aktivitas Th1/regulasi sel T dalam
mencegah terjadinya eczema dengan menggunakan TGF-β sebagai sel yang berperan
utama pada pencegahan kejadian eczema.65,66

Meskipun terdapat bukti tersebut, meta-analisis terbaru menunjukkan bahwa


probiotik dapat mencegah wheezing dan asma masih sering diperdebatkan.69 Analis
memasukkan 20 penelitian percobaan yang dipublikasi dari 2003-2013, melibatkan

18
4866 infant. Spesies yang berbeda dan strain probiotik yang digunakan berbeda
dilakukan percobaan, baik dengan dosis tunggal maupun kombinasi. Probiotik yang
digunakan empat bakteri Bifidobacterium spp dan enam Lactobacillus spp. Outcome
pada penelitian ini berupa wheezing, asthma, dan infeksi saluran pernafasan bawah.
Median rata-rata bayi yang dimasukkan kedalam penelitian adalah 24 bulan (dengan
rentang 4 bulan – 8 tahun). 9 penelitian dengan 3257 anak dilaporkan memiliki asma
dan dari analisis data, menunjukkan bahwa tidak didapatkan perbedaan signifikan
insidensi kejadian asma antara subjek penelitian yang menerima probiotik dengan
subjek penelitian yang tidak menerima probiotik. (RR = 0.99; 95% CI = 0.81-1.21). 9
studi lain, termasuk 1.949 anak, memiliki wheezing dan dilaporkan bahwa hasil
insidensi antar 2 grup sama (tidak terdapat perbedaan) (grup probiotik dibandingkan
dengan grup placebo: 35.0% vs 31.1%, RR = 0.97; 95% CI = 0.87-1.09). Hasil
tersebut didukung oleh meta-analisis lain yang dilakukan oleh Elazab, et al15 yang
berpendapat bahwa ibu hamil trisemester awal yang menggunakan suplementasi
probiotik (baik saat prenatal dan post natal) tidak dapat mencegah kejadian asma
ataupun wheezing (RR= 0.99; 95% CI = 0.88-1.12). Studi cohort60 yang dilakukan di
Norwegia mendukung 2 meta-analisis yang dilakukan tersebut. Susu probiotik yang
dikonsumsi pada trisemester awal (perinatal ataupun post natal) tidak berpengaruh
terhadap insidensi kejadian asma pada anak. Suplementasi baik yang diberikan pada
ibu maupun diberikan pada ibu serta anaknya (perinatal dan postnatal) tidak
berpengaruh terhadap penurunan kejadian asma pada anak (grup ibu saja
mengonsumsi probiotik RR = 0.96 (95% CI = 0.85-1.08 dibandingkan dengan grup
ibu dan anak yang mengonsumsi suplementasi RR = 1.07; 95% CI = 0.95-1.19).
Kemudian, untuk sekarang ini, bukti penelitian yang menunjukkan bahwa
suplementasi probiotik yang digunakan pada ibu hamil saat perinatal untuk mencegah
asma yang diturunkan pada bayinya tersebut masih belum terbukti.

19
Kesimpulan

Kesimpulan yang dapat diambil dari review ini, bukti penelitian terkini mendukung
penggunaan probiotik karena probiotik aman digunakan bagi populasi umum dan ibu
hamil. Meskipun ada pengecualian pada pasien dengan imunokompremise. Tidak
terdapat efek samping pada penggunaan probiotik pada ibu hamil yang berpengaruh
terhadap usia gestasi, berat badan bayi baru lahir, malformasi dan komplikasi ibu
hamil tersebut. Probiotik, terutama Lactobacillus spp. Dan Bifidobacterium spp,
terbukti dapat mengurangi insidensi kejadian kelahiran premature dan preeclampsia
pada ibu hamil dan kejadian eczema yang diturunkan. Namun, bukti penelitian terkini
gagal membuktikan manfaat probiotik dalam mencegah terjadinya wheezing dan
asma yang dapat diturunkan dengan pemberian suplementasi probiotik pada ibu
tersebut. Mekanisme yang mendasari terjadinya seluruh efek tersebut berhubungan
dengan regulasi sel T-helper dan regulasi sel T. Kedepannya, studi penelitian dapat
membuktikan dosis efektif suplementasi probiotik yang memiliki efek protektif.

20
TELAAH JURNAL
Critical Apprasial

Validity

Pertanyaan Bagaimanakah fungsi probiotik pada ibu hamil


penelitian

Metode Penelitian Review Artikel

Kesesuaian metode Pada jurnal penulis membahas artikel-artikel tentang manfaat probiotik
dengan tujuan dan untuk merekomendasikan penggunaan antibiotik di bidang
penelitian obstetri dan ginekologi

Populasidan sampe  Ibu Hamil


 Anal-anak
 Bayi baru lahir

Variabel penelitian  Variabel bebas : pengaruh probiotik terhadap terhadap usia


gestasi, berat badan bayi baru lahir, malformasi dan komplikasi
ibu hamil
 Variabel tergantung : fungsi probiotik
Kelebihan penelitian Artikel ini memberikan pengetahuan tentang bagaiaman peran
probiotik pada bidan ostetri dan ginekologi, seperti
 Kemanan pada Kehamilan
 Pencegahan kelahiran prematur
 Pencegahan Preeklampsia
 Pencegahan Terjadinya Eczema Yang Diturunkan
 Pencegahan Kejadian Wheezing

21
Kelemahan penelitian  Artikel ini tidak menyebutkan waktu, tempat pelaksanaan
penelitian ini

Apakah jurnal dapat Ya, Artikel ini memberikan bukti penelitian terkini mendukung
digunakan atau tidak penggunaan probiotik karena probiotik aman digunakan bagi
populasi umum dan ibu hamil.

Importance

Penilaian Keterangan
Apakah penelitian ini Penting, karena penelitian ini dapat
penting? mengetahui fungsi probiotik, sehingga sebagai
pertimbangan pemberian probiotik pada ibu selama
masa kehamilan

Applicability

No Penilaian Ya/Tidak

1 Apakah subjek penelitian sesuai dengan Ya


karakteristik penelitian yang akan dihadapi?

2 Apakah Setting lokasi penelitian dapat Ya


diaplikasikan di situasi kita ?

3 Apakah hasil penelitian dapat diaplikasikan pada Ya


pasien di Institusi kita ?

22
4 Apakah terdapat kemiripan pasien di tempat Ya
praktek/institusi dengan hasil penelitian?

Telaah Jurnal Dengan Metode PICO


Population Populasi penelitian terdiri dari ibu selama masa kehamilan
dan bayi baru lahir
Intervention Artikel ini berisi studi-studi yang meneliti manfaat atau
fungsi suplementasi probiotik selama masa kehamilan
Comparison Pada artikel ini disajikan beberapa hasil penelitan lainnya
yang menunjukan bahwa suplementasi probiotik bermanfaat
terhadap pencegahan gangguan selama masa kehamilan
Outcame Artikel ini mengungkapkan bahwa Probiotik, terutama
Lactobacillus spp. Dan Bifidobacterium spp, terbukti dapat
mengurangi insidensi kejadian kelahiran premature dan
preeclampsia pada ibu hamil dan kejadian eczema yang
diturunkan.

23