No.

MR :

Nama : ............................................

Tgl Lahir : .............................................

Jenis Kelamin :P/ L

EVALUASI PRA SEDASI

Anamnesis
Alergi :................. Merokok :................ Riwayat Penyakit : HT ............/DM Riwayat MRS :...................
Pemeriksaan Fisik
B1 : Clear / Unclear, alat pembebasan jalan napas : alat penunjang napas : , RR : ,
Vesikuler / , Rhonki / , Wheezing /

B2 : TD : / , HR , reguler/irreguler,support vasoactive :

B3 : GSC E V M Pupil isokor/aniosokor,reflex cahaya /

B4 : Flat/supel/
B5 : Produktif urin cc/jam
B6 : Akral hangat dingin,kering basah,merah pucat

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

Radiologi :

Elektrokardiografi :

Assesmen
Diagnosa prabedah :

Rencana Operasi :

Rencana Sedasi : Ringan Sedang Dalam

Dokter

(..............................................)
Tanda tangan dan nama lengkap
 No. MR :
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGGARA
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN Nama : ............................................
RUMKIT BHAYANGKARA TINGKAT III KENDARI
Jln. Y. Wayong No.7, Mandonga,Kendari 93111 Tgl Lahir : .............................................

Jenis Kelamin :P/ L

LAPORAN SEDASI DILUAR KAMAR OPERASI

Tanggal Tindakan : Jam Tindakan :
Diagnosa :

Tindakan :

Obat- obat Sedasi :

Monitoring Selama Sedasi

Jam

Level Sedasi

Pernapasan

Skala Nyeri

SpO2

Paraf Petugas

200
180
160
140
120
100
80
60

Penilaian Level Sedasi :

4 : Sadar baik
3 : Mengamuk,respon terhadap suara
2 : Tidur, rspon terhadap stimulus ringan atau
kesadaran tidak berubah dari keadaan Dokter
awal jika tidak alert dan bangun sebelum
tindakan
1 : Respon terhadap nyeri hebat
0 : Tidak ada respon
*Target sedasi selama Prosedur 2-3* (.........................................)
Tanda Tangan dan nama lengkap