Anda di halaman 1dari 1

Rev 00.10-2015 RM. 33.

n
RUMAH SAKIT No. RM : __________________
Nama : __________________
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Tgl lahir : __________________

FORMULIR PERMINTAAN BIMBINGAN KEROHANIAN


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................................

Umur : .......................................................................................................................................

Selaku diri sendiri / suami / istri / orang tua / anak / kakak / adik / teman / kerabat ( ..................................... )

Atas pasien dengan identitas sebagai berikut :

Nama : .......................................................................................................................................

Umur : .......................................................................................................................................

No. RM : .......................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai layanan kerohanian yang disediakan oleh

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya meminta adanya layanan kerohanian sesuai dengan

Agama/Kepercayaan ...............................................................................................................................

3. Saya akan mengikuti segala aturan yang telah diberikan oleh Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Yogyakarta.

4. Saya siap menanggung segala biaya yang dikeluarkan untuk bimbingan keruhanian saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana

mestinya.

Yogyakarta, .................................. Pukul .............WIB

Saksi

Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan

(....................................) (........................................) (......................................)


Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

Rekam Medis Kesehatan