FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal/Waktu : 24 Agustus 2019

Nama Asesor : Nurul Muflih, Amd.Keb Tempat : RSWS
Unit
:
Kompeten
si
(single/cluster)

N BUKTI-BUKTI Keputusan*
O Elemen
Kriteria Unjuk Kerja Bukti
Kompetensi Bukti
tidak K BK PL
langsung
langsung
1 Mengidentifik 1.1 Tingkat nyeri berhubungan 3A,3B
asi kebutuhan dengan luka dan
akan penggantian balutan
perawatan didentifikasi
luka 1.2 Resiko/tanda-tanda infeksi 3A,3C
pada luka diidentifikasi.

1.3 Kondisi luka dikaji. 3A,3C

1.4 Proses penyembuhan 3B 3D

diidentifikasi
1.5 Jenis perawatan yang 3B 3D
diperlukan (oklusif, non
oklusif, non ordhering, basah-
kering, pengobatan
diidentifikasi).

1.6 Kabutuhan fasilitas seperti 3A,3C

balutan (bandage)
diidentifikasi.

2 mempersiapk 2.1 T ujuan dan prosedur 3A,3B

an dijelaskan.
klien/pasien
yang akan 2.2 Rasa nyeri yang mungkin 3B 3D
menerima dialami dijelaskan.
perawatan
luka 2.3 Cara-cara untuk 3A,3C
menurunkan rasa nyeri
disaat penggantian balutan
dijelaskan.

3 Mempersiapk 3.1 Daftar alat kebutuhan 3A,3B

an alat dan perawatan diidentifikasi
bahan sesuai standar.

3.2 Jenis bahan dan obat atau 3C 3D

order antiseptik sesuai
order ditentukan.
 3.3 Fungsi dan kegunaan alat 3B 3D
diidentifikasi
3.4 Kondisi peralatan diperiksa 3B 3D
dan siap pakai.

3.5 Kondisi peralatan 3A,3B

diperiksa dan siap pakai.

3.6 Aspek steril dijaga dengan 3A,3C

ketat.

4 Aspek 4.1 Prinsip sterilitas ketat saat 3A.3B

steril ganti balutan dijaga ketat.
dijaga
dengan
ketat.
4.2 Penggantian balutan luka 3A,3B
secara steril dilakukan
sesuai SOP.

4.3 Bila ada drainase, 3B 3D

perawatan luka dengan
drainase dilakukan sesuai
SOP.

4.4 Hemovas suction diode 3C 3D

dijaga sesuai SOP.

4.5 Jika diperlukan, irigasi luka 3C 3D

dilakukan.

5 Melakukan 5.1 Terjadinya granulasi jaringan 3A,3C

evaluasi dan penyembuhan
dievaluasi.

5.2 Drainase dari luka 3A,3C

diobservasi dan dinilai .

5.3 Suction memovae (bila 3A,3C

pakai) dijaga.

5.4 Scultenus binder 3B 3D

penyanggah abdomen bila
ada dijaga.

6 Melakukan 6.1 Semua hasil pengkajian 3C 3D

dokumentasi dicatat.
respon pasien
dan tindakan 6.2 Respon klien/pasien seperti 3C 3D
yang granulasi kulit, tidak ada
dilakukan drainase/normal drainase
atau sebaliknya dicatat.
 6.3 Tindakan keperawatan luka 3C 3D
dicatat

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Nama Asesor : No. Reg.:

Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan
*) ______________________ ___________
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit ___
kompetensi yang diujikan Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan _________________________
penjelasan untuk keputusan yang dibuat
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu