FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen: 24 agustus 2019

Nama Asesor : Nurul Muflih, Amd.Keb Tempat Asesmen: RSWS

Sumber pembanding ( SPO dll ) :

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian
No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1.1 Tingkat nyeri Mengidentifikasi Cara mengurangi Melakukan tehnik relaksasi dengan
berhubungan rasa nyeri menarik nafas dalam dan hembuskan
dengan luka
dan
penggantian
balutan
didentifikasi.
1.2 Resiko/tanda- Mengidentifikasi tanda–tanda Mampu Mengidentifikasi Tanda-tanda
tanda infeksi infeksi pada luka infeksi
pada luka 1. Adanya ruam kemerahan
diidentifikasi. 2. Demam
3. Rasa sakit dan perih
4. Luka terasa panas
5. Pembengkakan
6. Proses penyembuhan lama
7. Ada pus
8. Berbau
1.3 Kondisi luka Mengkaji kondisi luka Mengecek luka kering atau basah
dikaji.

1.5Kabutuhan Mengindentifikasi kebutuhan Mengecek adanya ketersediaan balutan

fasilitas seperti fasilitas seperti balutan
balutan
(bandage)
diidentifikasi
2.1 Tujuan dan MenJelaskan tujuan dari perawatan Mampu menjelaskan Tujuan yaitu:
 prosedur luka 1. Untuk mempercepat proses
dijelaskan. penyembuhan luka
2. Untuk mencegah terjadinya infeksi
3. Melindungi luka dari kontaminasi
4. Memberikan rasa aman dan
nyaman bagi pasien
2.3 Cara-cara untuk Menjelaskan cara untuk mengurangi Mengurangi rasa nyeri dengan
menurunkan rasa nyeri pada saat pergantian 1. Menggunakan kapas/kasa alkohol
rasa nyeri balutan untuk membuka balutan
disaat 2. Melakukan tehnik relaksasi
penggantian
balutan
dijelaskan
3.1 Daftar alat Mengidentifikasi daftar alat sesuai Mengecek Adanya Persiapan alat dan
kebutuhan standar bahan
perawatan 1. Bak instrumen yang berisi ( pinset
diidentifikasi anatomis,chirurgi, gunting jaringan
sesuai standar 2. Kom
3. Nierbekken/bengkok
4. Kasa steril
5. handscone
6. alkohol/cairan steril
7. gunting
8. plester

3.5 kemungkianan Mengidentifikasi kemungkinan Melakukan identifikasi bahaya kecelakaan

bahaya bahaya kecelakaan kerja kerja dengan mengumpulkan informasi
kecelakaan tentang tempat kerja dan bahaya terhadap
kerja kesehatan kerja
diidentifikasi
3.6 Aspek steril Menjaga aspek sterilisasi dengan Menjaga aspek sterililisasi Dengan
dijaga dengan ketat menggunakan
ketat. 1. Tehnik aseptik
(rebus,,kukus,panas
kering,kimiawi,sinar uv,filtrasi,gas
 2. Menggunakan sterilisator

4.1 Prinsip sterilitas Menjaga prinsip sterilisasi ketat Menjaga kesterilan alat dengan tidak
ketat saat pada saat ganti balutan memegang benda lain pada saat proses
ganti balutan perawatan luka
dijaga ketat.

4.2 Penggantian Melakukan penggantian balutan Dapat Melakukan langkah-langkah

balutan luka luka secara steril penggantian balutan secara steril dengan
secara steril Cara :
dilakukan 1. Cuci tangan 6 langkah
sesuai SOP. 2. gunakan handscone
3. Cek kondisi luka
4. Membersihkan luka dengan cairan
steril
5. Mengangkat jaringan atau kulit
mati / benang jika luka sdh
mengering
6. Menutup luka dengan kasa steril
7. Beri antibiotik (jika diperukan)

5.1 Terjadinya Mengevaluasi proses granulasi Mengevaluasi Proses granulasi dengan

granulasi pada jaringan cara kontroling luka
jaringan dan
penyembuha
n dievaluasi.

5.2 Drainase dari Mengobservasi dan menilai Melakukan pengecekan drainase dari luka
luka drainase dari luka
diobservasi
dan dinilai .

5.3 Suction Menjaga prinsip penggunaan Mampu Menjaga Prinsip penggunaan

 memovae (bila suction memovae suction memovae dengan metoda
pakai) dijaga. 1. Aseptik
2. Asianotik
3. Efektif
4. atraumatik
Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................