FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi : Tanggal/Waktu : _____________

Nama Asesor : NURUL MUFLIH, Amd.Keb Tempat : _____

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang
akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi dan cocokkan
setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : _____________________________
Judul : Melakukn Perawatan Luka

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Penduk
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ung
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi kebutuhan akan perawatan luka
1.1 Tingkat nyeri Apakah saudara dapat mengidentifikasi
berhubungan dan mengkaji tingkat nyeri yang
dengan luka berhubungan dengan luka?
dan
penggantian
balutan
didentifikasi.

1.2 Resiko/tanda- Apakah saudara dapat mengidentifikasi

tanda infeksi resiko dan tanda infeksi pada luka?
pada luka
diidentifikasi.

1.3 Kondisi luka Apakah saudara mampu mengkaji

dikaji. Kondisi luka?

1.4 Proses Apakah saudara mampu mengidentifikasi

penyembuhan proses penyembuhan luka?
diidentifikasi.
1.5 Jenis Apakah saudara dapat mengidentifikasi
perawatan yang jenis perawatan yang diperlukan ( oklusif,
diperlukan non oklusif, non ordhering) basah kering
(oklusif, non pengobatan?
oklusif, non
ordhering,
basah-kering,
pengobatan
diidentifikasi).

1.6 Kabutuhan Apakah saudara mampu mengidentifikasi

fasilitas seperti kebutuhan fasilitas seperti balutan?
balutan
(bandage)
diidentifikasi.

Elemen Kompetensi 2 : Mempersiapkan klien/pasien yang akan menerima perawatan

luka
2.1 Tujuan dan Apakah saudara mampu menjelaskan
prosedur tujuan dan prosedur ?
dijelaskan.

2.2 Rasa nyeri Apakah saudara mapu menjelaskan rasa

yang mungkin nyeri yang mungkin dialami?
dialami
dijelaskan

2.3 Cara-cara Apakah saudara mampu menjelaskan

untuk cara-cara untuk menurunkan rasa nyeri
menurunkan disaat pergantian balutan?
rasa nyeri disaat
penggantian
balutan
dijelaskan.

Elemen kompetensi 3 : Mempersiapkan alat dan bahan

3.1 Daftar alat Apakah saudara dapat mengidentifikasi
kebutuhan daftar alat kebutuhan perawatan sesuai
perawatan standar?
diidentifikasi
sesuai
standar.

3.2 Jenis bahan Apakah saudara mampu menentukan

dan obat atau jenis bahan dan obat atau order antisptik
order sesuai dengan order?
antiseptik
sesuai order
ditentukan.

3.3 Fungsi dan Apakah saudara mampu mengidentifikasi

kegunaan alat fungsi dan kegunaan alat?
diidentifikasi.
3.4 Kondisi Apakah saudara dapat memeriksa kondisi
peralatan peralatan dan siap untuk dipakai?
diperiksa dan
siap pakai.

3.5 Kemungkinan Apakah saudara mampu mengidentifikasi

bahaya kemungkina bahaya kecelakaan kerja?
kecelakaan
kerja
diidentifikasi.

3.6 Aspek steril apakah saudara dapat menjaga aspek

dijaga dengan steril dengan ketat?
ketat.

Elemen kompetensi 4 : Aspek steril dijaga dengan ketat

4.1 Prinsip Apakah saudara dapat menjaga prinsip
sterilitas ketat sterilitas ketat saat ganti balutan?
saat ganti
balutan dijaga
ketat.

4.2 Penggantian Apakah saudara dapat melakukan

balutan luka penggantian balutan luka
secara steril
dilakukan
sesuai SOP.

4.3 Bila ada Apakah saudara dapat melakukan sesuai

drainase, sop perawatan luka bila ada drainase?
perawatan
luka dengan
drainase
dilakukan
sesuai SOP.

4.4 Hemovas Apakah saudara dapat menjaga hemovas

suction diode suction sesuai sop?
dijaga sesuai
SOP.

4.5 Jika Apakah saudara dapat melakukan

diperlukan, tindakan jika diperlukan irigasi luka?
irigasi luka
dilakukan.

Elemen kompetensi 5 : Melakukan evaluasi

5.1 Terjadinya Apakah saudara dapat mengevaluasi
granulasi terjadinya granulasi jaringan dan
jaringan dan penyembuhan?
penyembuhan
dievaluasi
5.2 Drainase dari Apakah saudara dapat mengobservasi
luka dan menilai drainae dari luka?
diobservasi
dan dinilai .

5.3 Suction Apakah saudara dapat menjaga suction

memovae (bila memovae (bila dipakai) ?
pakai) dijaga.

5.4 Scultenus Apakah saudara dapat menjaga scultenus

binder binder penyanggah abdomen bila ada?
penyanggah
abdomen bila
ada dijaga.

Elemen kompetensi 6 : Melakukan dokumentasi respon pasien dan tindakan yang

dilakukan
6.1 Semua hasil Apakah saudara dapat mencatat semua
pengkajian hasil pengkajian?
dicatat.

6.2 Respon Apakah saudara dapat mencatat respon

klien/pasien klien/pasien seperti granulasi kulit,tidak
seperti ada drainase/normal drainase atau
granulasi kulit, sebaliknya?
tidak ada
drainase/norm
al drainase
atau
sebaliknya
dicatat.

6.3 Tindakan Apakah saudara dapat mencatat tindakan

keperawatan keperawatan luka?
luka dicatat.

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama NURUL MUFLIH, Amd.Keb
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal