BUKU SAKU

AKREDITASI SNARS

RUMAH SAKIT BINA HUSADA

Jl. Mayor Oking Jayaatmaja No. 101

Cibinong, Bogor
 Visi RS Bina Husada

Men
Menjad
jadi Ruma
Rumah
h Sakit
akit pili
piliha
han
n masy
masyar
arak
akat
at dan ruju
rujuk
kan peru
perusa
saha
haan
an denga
engan
n pela
pelay
yanan
anan yang
ang
 bermutu serta biaya yang terjangkau.

Misi RS Bina Husada

1. Menyelengg
Menyelenggarakan
arakan pelayanan
pelayanan yang
yang terjangk
terjangkau
au bagi
bagi masyaraka
masyarakat.
t.
2. Memasti
Memastikan
kan tercap
tercapain
ainya
ya kepuasan
kepuasan pelan
pelangga
ggan.
n.
3. Member
Memberika
ikan
n pelayana
pelayanan
n profesio
profesional
nal dan bermut
bermutu.
u.
4. Membudayak
Membudayakan
an pembelajaran
pembelajaran berkesinamb
berkesinambungan
ungan..
5. Mengembangk
Mengembangkan
an produk
produk unggulan
unggulan sesuai kebutuhan
kebutuhan..

Motto RS Bina Husada

Prima :
Profesional
Responsif
Informatif
Manusiawi

1
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

No. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang Anda ketahui Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
tentang sasaran
(Acuan : Peraturan
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun 2011)
keselamatan pasien di
rumah sakit? ▪ Ketepatan Idenfikasi Pasien
▪ Peningkatan komunikasi yang efekf;
▪ Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
▪ Kepasan tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
▪ Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
▪ Pengurangan risiko pasien jatuh.

2. Bagaimana prosedur di
▪ Seap pasie
asien
n yang masuasuk rawat inap
inap dipasangkan gelan
lang ide
identas
rumah sakit dalam
mengidentiikasi pasien? pasien.
▪ Ada
Ada 2 ide
ident
ntas yaitu
aitu mengg
enggu
unaka
nakann NAMA dan TANGG
TANGGAL LAHIR yang
AL LAHIR
disesuaikan dengan tanda pengenal resmi.
▪ Pengecualian prosedur idenfikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegaw
egawat
atda
daru
rura
rata
tan
n pasi
pasien
en di IGD
IGD, ICU
ICU dan
dan kama
kamarr oper
operas
asii deng
dengan
an teta
tetap
p
memperhakan data pada gelang identas pasien.

3. Kapan dilakukan proses

▪ Sebelum pemberian obat,
veriikasi identitas
▪ Sebelum pemberian transfusi darah,
pasien?
▪ Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi
▪ Sebelum dilakukan ndakan medis

4. Gelang identiikasi apa

▪ Gelang identas
saja yang digunakan di
Pasien laki-laki : BIRU MUDA
rumah sakit?
Pasien perempuan : MERAH MUDA
▪ Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
▪ Gelang alergi : MERAH

5. Bagaimana prosedur
pemasangan gelang SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien
identiikasi?

6. Dapatkah Anda ▪ Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situaon – Background –

menjelaskan tentang cara Assessment – Recomendaon) dalam melaporkan kondisi pasien untuk
komunikasi yang efektif meningkatkan efekvitas komunikasi antar pemberi layanan.
di rumah sakit?
▪ Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
▪ Background : Informasi penng apa yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini.
▪ Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
▪ Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
▪ Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan tulis, baca kembali dan konfirmasi ulang
(TULBAKON) terhadap perintah yang diberikan.

2
 ▪ Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab
dokter ruangan yang bertugas.

7. Apa saja yang termasuk Obat- obatan yang termasuk dalam high alert medication adalah :
obat-obat high alert
1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl 0,3%
medication di rumah
sakit? 2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (Look Alike Sound
Alike) yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
Pengelolaan high alert medication:
▪ Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa sker berwarna merah bertuliskan “High
Alert”
▪ NaCl 0,3% dan KCl dak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di
Unit Perawatan Intensif (ICU).
▪ Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus
memaskan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
▪ Obat diberi penandaan yang jelas berupa sker berwarna merah
bertuliskan “High Alert” dan khusus untuk elektrolit pekat, harus
ditempelkan sker yang dituliskan “Elektrolit pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan”

8. Bagaimana prosedur ▪ Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
penandaan lokasi yang adalah Operator/orang yang akan melakukan ndakan.
akan dioperasi di RS ini?
▪ Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
▪ Penandaan k yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan
ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga
dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.

▪ Tanda berupa “O” di k yang akan dioperasi.

▪ Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna
hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan
dan diselimu.

▪ Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan

perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.

▪ Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil

pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik
atau hasil test lainnya dan paskan dengan catatan medis pasien dan
gelang identas pasien.

▪ Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),

struktur mulpel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau mulple level (tulang
belakang).

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:

▪ kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
▪ kasus intervensi seperti kateter jantung
▪ kasus yang melibatkan gigi
▪ prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan
akan menyebabkan tato permanen

3
 Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus
dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan
warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap
(biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada
kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap
yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan
Tahukah Anda bagaimana dioperasi) dan interspace spesiik intraoperatif menggunakan
prosedur check list radiographic marking.
keselamatan operasi?
Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum
pasien dianestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang
operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah
operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in,
time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi, perawat .

9. Bagaimanakah standar Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan kebersihan
prosedur cuci tangan tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
yang benar di rumah
▪ Sebelum kontak dengan pasien
sakit?
▪ Sesudah kontak dengan pasien
▪ Sebelum tindakan asepsis
▪ Sesudah terkena cairan tubuh pasien
▪ Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Rumah Sakit Akreditasi menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan

Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH – dengan air mengalir
waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol
waktunya : 20 – 30 detik

4
10. Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ?
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian
risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Akreditasi. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak
menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE
dan pada geriatri menggunakan SYDNEY scoring.
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI
parameter kriteria nila skor
i
Usia  € < 3 tahun 4
 € 3 – 7 tahun 3
2
 € 7 – 13 tahun
1
 € ≥ 13 tahun
Jenis kelamin  € Laki-laki 2
 € Perempuan 1
Diagnosis  € Diagnosis neurologi 4
 € Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, 3
anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
2
 € Gangguan perilaku / psikiatri 1
 € Diagnosis lainnya
Gangguan kognitif  € Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 € Lupa akan adanya keterbatasan 2
1
 € Orientasi baik terhadap diri sendiri
Faktor lingkungan  € Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat dur dewasa 4
 € Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam 3
tempat dur bayi / perabot rumah
2
 € Pasien diletakkan di tempat dur 1
 € Area di luar rumah sakit
Respons terhadap:  € Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/  € Dalam 48 jam 2
sedasi / anestesi 1

5
  € > 48 jam atau dak menjalani pembedahan / sedasi/
anestesi 3
2. Penggunaan
2
medikamentosa  € Penggunaan mulpel: sedaf, obat hipnosis, barbiturat, 1
fenoazin, andepresan, pencahar, diurek, narkose
 € Penggunaan salah satu obat di atas
 € Penggunaan medikasi lainnya / dak ada medikasi

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

● Skor 7-11: risiko rendah
● Skor ≥ 12: risiko nggi

ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Tanggal : Nama :
No.Rekam Medik :

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor

Riwayat jatuh apakah pasien datang ke rumah Ya / tidak Salah satu jawaban ya
sakit karena jatuh? =6
jika tidak, apakah pasien mengalami Ya/ tidak
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Status mental apakah pasien delirium? (tidak Ya/ tidak Salah satu jawaban ya
dapat membuat keputusan, pola = 14
pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat)
apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
Penglihatan apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak Salah satu jawaban ya
=1
apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak
penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai Ya/ tidak
glaukoma, katarak, atau degenerasi
makula?
Kebiasaan apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak ya = 2
berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Transfer (dari mandiri (boleh menggunakan alat 0 jumlahkan nilai
tempat tidur bantu jalan) transfer dan
ke kursi dan memerlukan sedikit bantuan (1 1 mobilitas. Jika nilai
kembali ke orang) / dalam pengawasan total 0-3, maka skor =
tempat tidur) memerlukan bantuan yang nyata (2 2 0. jika nilai total 4-6,
orang) maka skor = 7
tidak dapat duduk dengan seimbang, 3
perlu bantuan total
Mobilitas mandiri (boleh menggunakan alat 0
bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal / isik)
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3

6
 total skor

Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi

Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)

FAKTOR RISIKO SKALA POIN

SKOR
riwayat jatuh ya 25
dak 0
i diagnosis sekunder (≥ ya 15
2 diagnosis medis) dak 0
alat bantu Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
dak ada/kursi roda/perawat/rah baring 0
terpasang infus ya 20
dak 0
gaya berjalan terganggu 20
lemah 10
normal/rah baring/imobilisasi 0
status mental sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 - 24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian
rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien
dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

11. Apa yang dilakukan jika Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden
ada pasien yang jatuh? keselamatan pasien.

7
8
 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Tahukah Anda tentang RS Akreditasi bertanggung jawab untuk melindungi dan
bagaimana hak pasien di mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44
rumah sakit? Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata terb dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan
tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
sengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efekf dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di
dalam maupun di luar Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data – data medisnya.
 j. Pasien berhak mendapat informasi yang melipu diagnosis dan tata
cara ndakan medis, tujuan ndakan medis, alternaf ndakan,
resiko dan kompliksi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
ndakan yang dilakukan serta perk iraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas ndakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kris.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu dak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku
Rumah Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang dak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila
Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang dak sesuai
dengan standar baik secara perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang dak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

9
2. Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan
pemberian informasi dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam
edukasi kepada pasien & pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
keluarga?
SPO Pemberian informasi dan edukasi

3. Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : PERATURAN

pemberian informed MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
consent kepada pasien & 290/MENKES/PER/III/2008
keluarga? TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN )
▪ Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan
oleh staf yang terlah, dalam bahasa yang dipahami pasien.

SPO Pemberian Informed Consent

▪ Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan

darah atau produk darah dan ndakan serta pengobatan lain yang
berisiko nggi.

▪ Semua ndakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan

atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang
hal-hal yang berkaitan dengan ndakan tersebut dari Dokter
Penanggungjawab Pasien (DPJP).

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan

informasi adalah.

a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah

menikah.
b.Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent)
atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara – saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan dak mempunyai orang tua
atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent)
atau Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak
sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara – saudara Kandung
3) Induk Semang
d.Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed
Consent) atau penolakan penolakan ndakan medis diberikan oleh
mereka menurut hak sebagai berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara – Saudara Kandung
e.Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle)
Persetujuan atau penolakan ndakan medis diberikan menurut hal
tersebut.
1) Wali
2) Curator

10
 f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau
penolakan ndakan medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal
tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara – saudara Kandung

▪ Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD),

dasar diagnosis, ndakan kedokteran, indikasi ndakan, tata cara,
tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternaf & risiko.

4. Bagaimana pasien Pelayanan kerohanian di RS Bina Husada hanya dilakukan atas

mendapatkan informasi permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan
pelayanan kerohanian di mengisi formulir permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian perawat
RS? akan menghubungi petugas terkait sesuai daar yang ada.

SPO Pelayanan Kerohanian

5. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan

melindungi kebutuhan dibatasi dengan rai.
privasi pasien?
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien

6. Bagaimana RS
▪ Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas:
melindungi pasien
terhadap kekerasan pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik
isik? terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu /pengunjung
pasien maupun petugas.
▪ Bilai terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seper pengekangan atau restrain) sesuai standar
medis dan eka rumah sakit yang berlaku.
▪ Seap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit
harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identas pasien,
kartu visitor/pengunjung atau name tag karyawan.

SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

7. Bagaimana prosedur
melindungi barang milik SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
pasien?

8. Apa yang dilakukan RS Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk
jika pasien menolak/ menolak pelayanan resusitasi.
memberhentikan
Keputusan untuk dak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis
tindakan (resusitasi)
pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus
atau pengobatan yang
diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.
diberikan?
Alasan diputuskannya ndakan DNR dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan
formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang
yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.

SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

11
 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Siapa yang memberikan Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
edukasi kepada pasien & diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh
keluarga? Panitia PKRS.

2. Bagaimana prosedur
pemberian informasi
SPO Pemberian informasi atau edukasi
atau edukasi kepada
pasien & keluarga?

3. Bagaimana cara Anda

mengetahui pencapaian Melakukan veriikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan
keberhasilan edukasi memahami edukasi yang diberikan.
yang diberikan?
SPO Pemberian informasi atau edukasi

4. Apa bukti edukasi telah

▪ Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
diberikan kepada
pasien? ▪ Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi
yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.

12
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah deinisi ▪ Insiden melipu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
kejadian sentinel? Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) , Kejadian Potensial Cedera
(KPC) dan Kejadian Sennel.

▪ Kejadian sennel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kemaan atau

cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat dak
diharapkan atau dak dapat diterima seper: operasi pada bagian
tubuh yang salah.

▪ Kejadian sennel :
o Kemaan dak terduga dan dak terkait dengan perjalanan
alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya . Contoh bunuh
diri
o Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang dak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya.
▪ Pelaporan insiden dak boleh lebih dari 2 x 24 jam

2. Bagaimana prosedur
pelaporan insiden?

13
 PROGRAM NASIONAL

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri
tentang PONEK RS? Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan
program PONEK RS.

2. Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan
tentang TB-DOTS RS? pedoman strategi DOTS (Direct Observe Treatment Shortcourse)
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan
program TB DOTS RS.

14
 AKSES KE RS DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur ▪ Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar RS untuk
skrining di IGD? menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS.

▪ Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,

pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnosk
imajing sebelumnya.

SPO Skrining Pasien

2. Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap

penerimaan pasien
SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
rawat inap dan rawat
jalan? SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi

3. Bagaimana prosedur Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
triase? memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan
 ATS (Australian Triage Scale)

4. Bagaimana RS RS mengidentiikasi hambatan di populasinya dengan membuat

mengidentiikasi kajian data cakupan antara lain area cakupan, etnis dan agama.
hambatan di populasinya Selain itu juga dikaji faktor biologis dan psikososialnya.
dalam memberikan
Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan isik dalam
pelayanan ?
populasinya, RS Akreditasi memiliki prosedur penanganan bagi
mereka dengan keterbatasan isik.

15
 Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
PETUGAS
PASIEN KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA
PENDAMPING
DERAJAT TPK/ Petugas
Bantuan hidup dasar
0 Keamanan
DERAJAT
5. 0,5
(ORANG TPK/ Petugas
Bantuan hidup dasar
TUA/ Keamanan
DELIRIU
M)
Perawat/ Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung gas,
Oksigen, suction, tiang
Petugas pemberian obat- obatan, kenal akan tanda
infuse portabel,
DERAJAT berpengalaman deteriorasi, keterampilan trakeostomi
pompa
1 (sesuai dengan dan suction
infuse dengan Baterai,
kebutuhan
oksimetri denyut
pasien)
Semua ketrampilan di atas, ditambah : dua Semua peralatan di
Perawat dan
tahun pengalaman dalam perawatan intensif atas, ditambah:
DERAJAT Petugas
(oksigenasi, sungkup pernapasan, monitor EKG dan
2 keamanan/
deibrillator, monitor) tekanan darah dan
TPK
deibrillator
Standar kompetensi dokter harus di atas
standar minimal :
Dokter:
● Minimal 6 bulan pengalaman
mengenai perawatan pasien intensif dan
bekerja di ICU
● Keterampilan bantuan hidup dasar
Monitor ICU portable
dan lanjut
Dokter, yang Lengkap,
● Keterampilan menangani
DERAJAT perawat, dan ventilator dan alat
permasalahan jalan napas dan pernapasan,
3 TPK/ Petugas transfer yang
minimal level ST 3 atau sederajat.
keamanan memenuhi standar
● Harus mengikuti pelatihan untuk
minimal.
transfer pasien dengan sakit berat / kritis
Perawat:
● Minimal 2 tahun bekerja di ICU
● Keterampilan bantuan hidup dasar
dan lanjut
● Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakit berat / kritis

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PETUGAS PERALATAN UTAMA
PASIEN PENDAMPI KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN DAN JENIS
NG KENDARAAN
Kendaraan High
Petugas
DERAJAT 0 Bantuan hidup dasar (BHD) Dependency Service
ambulan
(HDS)/ Ambulan
DERAJAT
Petugas
0,5 Kendaraan HDS/
ambulan dan Bantuan hidup dasar
(ORANGTUA Ambulan
paramedis
/DELIRIUM)
Bantuan hidup dasar, pemberian oksigen, Kendaraan HDS/
Petugas Pemberian obat-obatan, kenal akan tanda ambulan, oksigen,
DERAJAT 1 ambulan dan deteriorasi, Keterampilan perawatan, suction, tiang infus
perawat trakeostomi dan suction portabel, Infus

16
 pump dengan baterai,
oksimetri
Semua ketrampilan di atas, ditambah: Ambulan , semua
Dokter, penggunaan alat pernapasan, bantuan hidup peralatan di atas,
perawat dan lanjut, penggunaan kantong pernapasan (bag- ditambah: monitor EKG
DERAJAT 2
petugas valve mask), penggunaan deibrillator, dan tekanan darah dan
ambulans penggunaan monitor intensif deibrillator bila
diperlukan
Dokter:
● Minimal 6 bulan pengalaman mengenai
perawatan pasien intensif dan bekerja di
ICU
● Keterampilan bantuan hidup dasar dan
Ambulan lengkap/ AGD
lanjut
118, monitor ICU
● Keterampilan menangani permasalahan
Dokter, portabel yang lengkap,
jalan napas dan pernapasan, minimal level
perawat, dan ventilator dan
DERAJAT 3 ST 3 atau sederajat.
petugas peralatan
● Harus mengikuti pelatihan untuk transfer
ambulan transfer yang
pasien dengan sakitberat / kritis
memenuhi
Perawat:
standar minimal.
● Minimal 2 tahun bekerja di ICU
● Keterampilan bantuan hidup dasar dan
lanjut
● Harus mengikuti pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit berat / kritis

6. Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah pasien
pemulangan pasien? diterima sebagai pasien rawat inap.

17
 ASESMEN PASIEN (AP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?
Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening
Tool) untuk mengidentiikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk,
kurang gizi atu obesitas.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini
dan berikanlah skor.

18
Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel
di bawah ini, dan berikanlah skor.

Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan
skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan
sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.
Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko
malnutrisi.
i. Skor 0 = risiko rendah
ii. Skor 1 = risiko sedang
iii. Skor ≥ 2 = risiko nggi

Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini.
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien
rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).

19
 Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (ap minggu), pada pasien rawat
 jalan (ap bulan), masyarakat umum (ap 2-3 bulan).
o Jika dak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi,
pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.

Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan ngkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit (ap minggu),
pada pasien rawat jalan (ap bulan), masyarakat umum (ap bulan).

Untuk semua kategori:

a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan iku kebijakan setempat.

2. Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?

Pengkajian rasa nyeri menggunakan
Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun,
FLACCS untuk usia 1-3 tahun,
Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan
Numeric Scale untuk dewasa.
Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar
operasi / ruang rawat inap yang dak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker 

FACES Pain Scale.

COMFORT SCALE

KATEGORI SKOR

1 – dur pulas / nyenyak

2 – dur kurang nyenyak

KEWASPADAAN 3 – gelisah

4 – sadar sepenuhnya dan waspada

5 – hiper alert 

1 – tenang

2 – agak cemas
KETENANGAN 3 – cemas

4 – sangat cemas

5 – panic

20
 1 – dak ada respirasi spontan dan dak ada batuk

2 – respirasi spontan dengan sedikit / dak ada respons terhadap venlasi

DISTRESS
3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap venlasi
PERNAPASAN
4 – sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap venlator

5 – melawan secara akf terhadap venlator, batuk terus-menerus / tersedak

1 – bernapas dengan tenang, dak menangis

2 – terisak-isak
MENANGIS 3 – meraung

4 – menangis

5 – berteriak

1 – dak ada pergerakan

2 – kedang-kadang bergerak perlahan

PERGERAKAN 3 – sering bergerak perlahan

4 – pergerakan akf / gelisah

5 – pergrakan akf termasuk badan dan kepala

1 – otot relaks sepenuhnya, dak ada tonus otot

2 – penurunan tonus otot

TONUS OTOT 3 – tonus otot normal

4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki

5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki

1 – otot wajah relaks sepenuhnya

2 – tonus otot wajah normal, dak terlihat tegangan otot wajah yang nyata
TEGANGAN WAJAH 3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata

4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah

5 – seluruh otot wajah tegang, meringis

1 – tekanan darah di bawah batas normal

2 – tekanan darah berada di batas normal secara konsisten

3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam
TEKANAN DARAH
observasi selama 2 menit)
BASAL
4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam

observasi selama 2 menit)

5 – peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15%

1 – denyut jantung di bawah batas normal

2 – denyut jantung berada di batas normal secara konsisten

3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam
DENYUT JANTUNG
observasi selama 2 menit)
BASAL
4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam

observasi selama 2 menit)

5 – peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15%

TOTAL SKOR

21
3. Kapan asesmen awal Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu
harus diselesaikan? 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai
pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit
tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah
diperbarui dan pemeriksaan isik diulang.
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai
pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit
tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah
diperbarui dan pemeriksaan isik diulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari,
perubahan-perubahan signiikan dalam kondisi pasien semenjak
asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien
sebagai pasien rawat inap.

22
 PELAYANAN ASUHAN PASIEN (PAP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja yang termasuk
▪ Pasien keadaan darurat.
pasien dan pelayanan
▪ Pasien menggunakan layanan resusitasi
berisiko tinggi di RS
Akreditasi? ▪ Pasien dengan pemberian darah dan produk da rah.
▪ Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.
▪ Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan
tubuh (immune-suppressed).
▪ Pasien yang menjalani dialisis.
▪ Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint)
▪ Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan
populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.

2. Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
penyimpanan, penyajian kontaminasi dan pembusukan.
dan pendistribusian
Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.
makanan kepada pasien?
SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan
3. Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir
penanganan kehidupan dengan menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap
pasien-pasien dalam terminal.
tahap terminal?
SPO Pelayanan Pasien Terminal

4. Bagaimana prosedur restraint adalah suatu metode / cara pembatasan / restriksi yang
penanganan pasien disengaja terhadap gerakan / perilaku seseorang.
restraint?
Jenis-jenis :
1. Pembatasan Fisik
2. Pembatasan Mekanis

3. Surveilans Teknologi

4. Pembatasan Kimia

SPO Penggunaan restraint

23
 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1.
Sedasi ringan /
Sedasi sedang
minimal Sedasi berat / dalam Anestesi umum
(pasien sadar)
(anxiolysis)

Merespons Merespons setelah

Respons normal Tidak sadar,
terhadap diberikan stimulus
Respons terhadap stimulus meskipun dengan
stimulus berulang / stimulus
verbal stimulus nyeri
sentuhan nyeri

Tidak perlu Mungkin perlu Sering memerlukan

Jalan napas Tidak terpengaruh
intervensi intervensi intervensi

Ventilasi Sering tidak

Tidak terpengaruh Adekuat Dapat tidak adekuat
spontan adekuat

Fungsi Biasanya dapat Biasanya dapat

kardiovaskul Tidak terpengaruh dipertahankan dipertahankan dengan Dapat terganggu
ar dengan baik baik

2. Wrong site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery

Tiga komponen penting dalam prosedur pre op eratif :
1. Proses verifikasi
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
3. Time out

▪ Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter
Bedah/Operator yang akan melakukan ndakan.

▪ Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
▪ Penandaan k yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi
akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian
obat pre-medikasi.

▪ Tanda berupa “X” di k yang akan dioperasi.

▪ Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan,
harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimu.

▪ Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan
instrumen harus ditandai.

▪ Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis
misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan paskan dengan catatan
medis pasien dan gelang identas pasien.

▪ Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur mulpel (jari tangan,
 jari kaki, lesi) atau mulple level (tulang belakang).

24
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
▪ kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
▪ kasus intervensi seperti kateter jantung
▪ kasus yang melibatkan gigi
▪ prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain
hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada
kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan
preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesiik intraoperatif
menggunakan radiographic marking.
Proses time out ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir
sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time out yang dilakukan di
ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai
(dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat .

25
26
 PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja daftar Daftar obat-obatanNORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) /
obat-obatan yang LASA ( Look A ike Sound Alike ) dapat ditemukan di SPO
termasuk dalam Obat-obatan NORUM/ LASA dan juga pada buku quality and safety.
NORUM?
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip
namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan
Amlodipin 10 mg). Sementara contoh obat sound alike adalah
azithromycin dan erithromycin (terdengar mirip).

2. Bagaimana kebijakan Obat- obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam ampul dan
penyimpanan elektrolit Natrium klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat
intensif (ICU, NICU,HCU) ( di tempat yang ditandai dengan stiker
pekat di RS?
merah). Obat high alert tersebut diberi stiker “high alert” berwarna
merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi
penandaan stiker yang bertuliskan “ elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan!” .
3. Bagaimana prosedur
▪ Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci,
pengelolaan obat
diperiksa, dipaskan selalu tersedia dan harus digan segera jika jenis
emergensi di RS?
dan jumlahnya sudah dak sesuai lagi dengan daar yang ditempel/
digantung di troli/kit/lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan
penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi.
▪ Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan
kesesuaian perbekalan farmasi dengan daar, ketepatan penyimpanan
dan tanggal kadaluwarsa.

4. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya

pelaporan insiden medication error boleh melaporkan kejadian tersebut.
apabila terjadi
SPO Pelaporan Insiden.
medication error ?

5. Bagaimanakah kebijakan Resep harus memenuhi kelengkapan:

RS tentang persyaratan
▪ Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika dak dapat
resep yang lengkap?
mengingat tanggal lahir), no rekam medik dan berat badan pasien
(untuk pasien anak)
▪ Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
▪ Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar
resep manual
▪ Menuliskan tanda R/ pada seap sediaan. Untuk nama obat tunggal
ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai
nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat
(contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500
mg, 1 gram)
▪ Bila obat berupa racikan dituliskan nama seap jenis/bahan obat dan
 jumlah bahan obat (untuk bahan padat : mikrogram, miligram, gram)
dan untuk cairan: tetes, milliliter, liter.
▪ Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan dak dianjurkan,
kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbuk aman
dan efekf.

27
 ▪ Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai
 jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis maksimal
dalam sehari.

6. Bagaimana prosedur Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :

pemberian obat yang
1. Benar Pasien
berlaku di RS ini?
2. Benar Indikasi
3. Benar Obat
4. Benar Dosis
5. Benar Cara Pemberian
6. Benar Waktu Pemberian
7. Benar Dokumentasi

28
 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI(MKE)
NO. PERTANYAAN
1. Adakah standarisasi singkatan dan simbol
yang boleh dipakai di RS ini?
2. Bagaimana cara RS melindungi berkas
rekam medis pasien dari kehilangan
/kerusakan /penyalahgunaan?
JAWABAN
RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan
dan simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan
Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan
bahwa yang diberikan kewenangan men gakses
rekam medis klinis pasien adalah para praktisi
kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien
tersebut.
29
 KUALIFIKASI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

Dapatkah Anda Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik un tuk memperoleh
menjelaskan uraian data jabatan yang diolah menjadi informasi jabatan dan disajikan
 jabatan Anda? untuk kepentingan program pegawai serta memberikan umpan balik
bagi organisasi dan tatalaksana.
Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada jabatan yang
dimiliki.
Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama, jabatan, misi
organisasi, misi jabatan, hasil kerja, bahan kerja, perangkat kerja,
sifat jabatan, pelaksanaan tugas (uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang), nama jabatan bawahan langsung, korelasi jabatan,
kondisi pelaksanaan kerja, persyaratan jabatan, kondisi isik, butiran
informasi lain dan surat tugas.
Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian administrasi di masing-
masing departemen/divisi/unit tempat bertugas dan salinannya
harus dimiliki oleh setiap staf medis yang bersangkutan.

30
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana pemilahan Pania Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah
sampah medis dan non menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis.
medis / benda tajam /
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plask
cair
kuning
Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung
plask hitam

Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah k husus yang
dak dapat tembus (puncture proof) dan dak di reuse yaitu safety box.

Limbah cair dibuang di wastafel atau kloset

2. Apakah RS menerapkan Pania Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah
pemisahan pasien menetapkan pemisahan pasien infeksius dan noninfeksius
infeksius dan non
sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien
infeksius?
ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak,
airborne, dan droplet.

31
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1.

JALUR EVAKUASI
Baca Panduan Penanggulangan Bencana

2. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?

Prosedur penggunaan APAR:
▪ Tarik keluar segel pengaman handle picu
▪ Angkat nozel ke area bebas
▪ Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 /
powder keluar
▪ Bawa APAR ke k api
▪ Arahkan nozel ke k api dan tekan handle picu

Jarak APAR dengan titik api : 2 meter

3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu
pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa
lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik
maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.

4. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air
selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka
kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman
5-10 jam.

32