FORMULIR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

Ruangan :
Tanggal :

NO KRITERIA YA TIDAK KETERANGAN

1 Tersedia Sabun cair di setiap wastafel

2 Tersedia handuk kertas di setiap wastafel

4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak

tepat

5 Fasilitas cuci tangan bersih

6 Ada tempat sampah di bawah wastafel

7 Tersedia handrub di setiap ruangan

8 Tersedia poster kebersihan tangan

JUMLAH

CATATAN :

Mengetahui,
Kepala Ruangan Petugas Surveilancs

( ) ( )
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
Ruangan :
Tanggal :

NO Indikasi / Waktu YA TIDAK KETERANGAN

1 Sebelum kontak pasien

2 Sebelum memberikan suntikan

3 Sebelum memakai sarung tangan steril

4 Sebelum memasang infus

5 Sebelum mengukur tanda-tanda vital

6 Setelah menyentuh pasien

7 Setelah menyentuh darah atau cairan tubuh

8 Setelah kontak dengan benda-benda di

samping pasien

JUMLAH

CATATAN :

Mengetahui
Kepala Ruangan Petugas Surveilancs

( ) ( )
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RS

Ruangan :
Tanggal :

NO KRITERIA YA TDK KET

1 Pemisahan limbah di lakukan segera oleh penghasil limbah

2 Limbah infeksius di masukan ke dalam kantong plastik kuning

3 Limbah non infeksius di masukan ke dalam kantong plastic hitam

4 Limbah setelah ¾ penuh diikat dan atau diganti

5 Limbah segera di bawa ketempat pembuangan sementara

6 Tempat sampah dalam kondisi bersih

7 Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap hari

8 Pembersihan tempat penampungan sementara dengan menggunakan

desinfektan

JUMLAH

CATATAN :

Mengetahui
Kepala Ruangan Petugas Surveilancs

( ) ( )
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG
DIRI (APD)

Ruangan :
Tanggal :

NO KRITERIA YA TDK KET

1 Memakai masker dengan tepat dan benar

2 Memakai sarung tangan dengan tepat dan benar

3 Memakai apron dengan tepat dan benar

4 Memakai google dengan tepat dan benar

5 Memakai topi dengan tepat dan benar

6 Memakai sepatu dengan tepat dan benar

JUMLAH