Anda di halaman 1dari 3

DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

A. Identitas Responden
Nama : ………………………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………………………………..
Berilah tanda silang pada kolom sesuai pilihan ibu/bapak.
B. Status Responden
1. Pendidikan
SD/ MI

SMP/sederajat

SMA/sederajat

Diploma /PT

2. Pekerjaan Kepala Keluarga


Petani

Buruh Pabrik

Buruh Tani

Karyawan Swasta

Dagang

Wiraswasta

Laian-lain
Tentukan jawaban “Ya “ atau “Tidak “ pernyataan di bawah ini , dengan menggunakan
chek list (√ ) di kolom yang tersdia .
No Pernyataan Ya Tidak
KESEHATAN IBU DAN ANAK
1 Apakah di keluarga anda ada ibu hamil
Bila (ya) ada apakah selama kehamilan ibu di periksa oleh tenaga
kesehatan (bidan, dokter ) sekurang-kurangnya (minimal) di
periksa 4 kali selama kehamilan
2 Apabila ada ibu hamil apakah selama hamil mengalami
gangguan kehamilan (muntah terus menerus, pusing dan sakit
kepala yang berat , ada perdarahan dari jalan lahir, ada riwayat
penyakit , mengalami tekanan darah tinggi/hipertensi )
3 Bila ada Ibu hamil apakah rencana persalinan akan di tolong oleh
Tenaga Kesehatan ( bidan, dokter)
4 Apakah dalam tahun ini ( 2018 ) di keluarga anda pernah
terlahir Bayi dengan BBRL ( berat badan lahir rendah < 2,5 Kg )
GIZI
5 Apakah di keluarga anda ada anak Balita usia 0-5 tahun
Bila “Ya” ada balita apakah anak anda rutin datang ke posyandu
untuk di timbang/diperiksa minimal 8 kali dalam satu tahun
6 Apabila ada Balita apakah di keluarga anda ada anak balita
dengan status gizi kurang/BGM/buruk
7 Apakah dalam keluarga anda memiliki bayi usia (0-12 bulan )
Apabila ada apakah anak anda di berikan ASI Ekslusif pada usia
0-6 bulan
8 Apakah keluarga anda dalam sehari mengkonsumsi aneka ragam
makanan / menu seimbang ( Nasi, lauk pauk. Sayuran, buah-
buahan)
9 Apakah kelurga anda selalu menggunakan garam ber Iodium
IMUNISASI
10 Apakah dalam keluarga anda memiliki bayi usia (0-12 bulan )
Apabila ada apakah anak anda di berikan Imunisasi Lengkap
( BCG, POLIO 4 kali, DPT 3 kali dan Campak 1 kali)
KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING)
11 Apakah dalam keluarga anda memilki jamban sehat,tersedia
saluran pembuangan (septic tank)
No Pernyataan Ya Tidak
12 Apakah pembuanag air limbah kamar mandi anda di buang ke :
a. Sawah
b. Sungai
c. Septic Tank
13 Apakah anda menyediakan/memilikan tempat pembuangan
sampah rumah tangga
14 Apakah keluarga anda memiliki/memelihara ternak
Bila “ya” berapakah jarak kandang ternak dengan rumah
tinggal
a. 1- 5 meter
b. 5-10 meter
SURVEILAN
15 Apakah dalam 3 Bulan terakhir, ada anggota keluarga yang
sakit
16 Apakah dalam 3 Bulan terakhir, di keluarga anda ada anggota
keluarga yang sakit Diare
17 Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang
menderita penyakit Demam Berdarah (DBD)
Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang
menderita penyakit Darah Tinggi/Hipertensi
PROMKES (PRILAKU KELUARGA /PHBS)
18 Apakah ada anggota keluarga yang perokok
19 Apakah anggota kelurga selalu membiasakan mencuci tangan
pakai sabun sebelum makan/setelah BAB
20 Apakah dalam keluarga anda membiasakan melakukan
kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN dengan 3 M
( menguras tempat penampungan air , menutup penyimpanan
air dan mengubur barang barang bekas) untuk mencegah
penyakit demam berdarah minimal 1 kali dalam seminggu