Pada tanggal 28 September 2019 jam 09.

00 WIB, dilakuukan pemeriksaan tanda tanda vital

dan keadaan umum pada klien. Hasil pemeriksaan didapatkan klien mengatakan bersedia

dilakukan pemeriksaan tanda – tanda vital, TD: 160/80 mmHg, N: 80x/menit, Rr: 20x/menit,

Suhu pasien 36º C dan keadaan umum klien adalah Composmentis. Kemudian pada jam

10.00 WIB dilakukan beberapa macam implementasi keperawatan yaitu mengatur posisi

kepala, leher, punggung dan kaki klien dengan benar, melakukan mobilisasi pada klien setiap

2 jam, memasang railside pada bed klien dan mengukur kekuatan rentang gerak pada klien.

Saat dilakukan pengukuran kekuatan rentang gerak klien mengatakan bahwa kedua kakinya

tidak bisa digerakkan, didapatkan bahwa kekuatan kedua ekstremitas bawah pada klien

dengan skor 2 sedangkan pada kedua ekstremitas atas dengan skor 5. Kemudian selanjutnya

pada jam 10.30 WIB dilakukan observasi bising usus, tanda gejala konstipasi. Klien

mengatakan sudah 9 hari belum BAB, mengeluh perut terasa begah dan didapatkan bising

usus klien < 5x/menit. Pada jam yang sama juga dilakukan pemberian edukasi kepada

keluarga agar tetap mendampingi klien dalam melakukan perawatan diri (perawatan kateter

dll).

Pada saat shift siang tanggal 28 September 2019 jam 14.00 WIB, dilakukan pemeriksaan

tanda – tanda vital serta keadaan umum pada klien. Hasil pemeriksaan klien mengatakan

bersedia untuk diperiksa tanda – tanda vitalnya. Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi

79x/menit, pernapasan 21x/menit, suhu klien 37º C dan keadaan umum pada klien adalah

composmentis. Pada jam 15.00 WIB dilakukan pemberian obat paracetamol 500 mg sesuai

dengan advis dari dokter. Kemudian pada jam 16.00 WIB memberikan transfusi darah PRC 1

kolf yang pertama, klien mengatakan bersedia diberikan transfusi darah. Respon klien tidak

terlihat adanya tanda alergi. Pada jam yang sama yaitu jam 16.00 WIB melakukan mobilisasi

pada klien, posisi tidur klien menjadi miring ke arah kanan. Tidak lupa juga memasang

pengaman railside pada bed klien untuk menjaga keamanan klien. Pada saat shift malam pada
tanggal 28 September jam 22.00 WIB dilakukan pemeriksaan tanda – tanda vital dan keadaan

umum klien. Hasil pemeriksaan diketahui tekanan darah klien 120/60 mmHg, nadi 83x/menit,

Rr 20x/menit, Suhu 36,5º C dan keadaan umum klien composmentis. Kemudian pada jam

23.00 WIB dilakukan monitor aktivitas pada klien serta memberikan obat oral Mecobalamin

50 mg dan Eperison 50 mg sesuai dengan advis oleh dokter. Kemudian pada jam 23.30 WIB

tidak lupa memastikan railside pada bed pasien terpasang dengan benar.

Pada tanggal 29 September 2019 jam 08.00 WIB dilakukan implementasi memeriksa tanda –

tanda vital klien. Hasil pemeriksaan didapatkan TD 130/70 mmHg, N 85x/menit, Rr

20x/menit dan suhu klien 37º C. Pada jam 09.00 WIB memberikan obat oral Mecobalamin 50

mg, Eperison 50 mg dan Paracetamol 500 mg yang sesuai dengan advis dokter. Pada jam

10.00 WIB melakukan kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk pemeriksaan fisioterapi, klien

mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan fisioterapi. Selanjutnya pada saat shift siang jam

15.00 WIB melakukan pemeriksaan tanda –tanda vital pada klien, didapatkan tekanan darah

klien 140/70 mmHg, suhu 37º C, pernapasan 21x/menit dan keadaan umum klien

composmentis. Kemudian pada jam 15.30 WIB memberikan obat Paracetamol 500 mg sesuai

dengan advis dokter. Selanjutnya pada jam 16.00 WIB memberikan transfusi darah PRC 1

kolf yang kedua, respon klien tidak terlihat adanya alergi. Kemudian memberi edukasi

kepada keluarga klien ada atau tidaknya lesi/laserasi pada kedua kaki klien. Keluarga

mengatakan pada kedua kaki klien tidak ada lesi/laserasi, kulit klien bersih sawo matang,

tidak oedem, tidak ada lesi ekstremitas dan kaki terganjal bantal. Pada jam 16.00 WIB

melakukan edukasi kepada klien dan keluarga untuk mobilisasi/ROM. Keluarga klien

mengatakan setiap 2 jam klien selalu ganti posisi tidur. Kemudian juga dilakukan pengkajian

kekuatan rentang gerak pada klien, klien mengatakan ekstremitas bawah kanan dan kiri masih

sulit untuk digerakkan. Kekuatan ekstremitas bawah klien dengan skor 2 dan kedua

ekstremitas atas dengan skor 5. Pada jam 17.00 WIB melakukan observasi tanda – tanda
gejala konstipasi, klien mengatakan sudah bisa BAB dan klien tampak rileks. Tidak lupa juga

memastikan railside pada bed klien terpasang dengan benar. Kemudian pada tanggal 29

September 2019 pada jam 21.00 WIB melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital, hasil

pemeriksaan didapatkan TD 120/80 mmHg, N 85x/menit, Rr 20x/menit dan S 36º C. Pada

jam 23.00 WIB memberikan obat oral Mecobalamin 50 mg, Eperison 50 mg, Paracetamol

500 mg sesuai dengan advis dokter.

Pada tanggal 30 September 2019 jam 07.30 WIB melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital

klien, didapatkan TD 120/70 mmHg, N 80x/menit, Rr 19x/menit dan S 37º C. Pada jam 09.00

WIB memberikan obat Paracetamol 500 mg, infus NaCl 0,9% 20 tpm, Mecobalamin 50 mg

sesuai dengan advis dokter. Tidak lupa juga untuk memastikan railside pada bed klien

terpasang dengan benar. Pada jam 11.00 WIB melakukan pengukuran rentang gerak klien,

pada ekstremitas bawah klien dengan skor 2 dan pada kedua ekstremitas atas dengan skor 5.

Kemudian pada jam 13.00 WIB mengantar klien ke Ruang Radiologi untuk pemeriksaan

rontgen. Pada saat shift siang jam 15.00 WIB melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital

klien, didapatkan TD klien 110/70 mmHg, N 80x/menit, Rr 20x/menit dan S 35,6º C.

Kemudian pada jam 15.30 WIB memberikan obat oral paracetamol 500 mg, infus NaCl 0,9%

20 tpm. Pada jam 17.30 WIB memberikan transfusi darah PRC 1 kolf yang ketiga respon

klien tidak terlihat adanya tanda alergi, transfusi darah terpasang. Kemudian pada jam 21.30

WIB shift malam dilakukan pemeriksaan tanda – tanda vital, didapatkan hasil TD 130/70

mmHg, N 79x/menit, Rr 20x/menit dan suhu klien 36,6º C. Pada jam 22.30 WIB

memposisikan klien dengan benar, mengedukasi klien untuk mobilisasi setiap 2 jam sekali.

Kemudian melakuan perawatan kateter, respon klien mengatakan jika penampung urin sudah

penuh. Terlihat volume urin sekitar 1000 cc. Keluarga klien juga mengatakan bahwa aktivitas

klien masih dibantu oleh keluarga. Pada jam 23.00 WIB memberikan obat Mecobalamin 50
mg, Eperison 50 mg dan Paracetamol 500 mg sesuai dengan advis dokter. Kemudian

memastikan jika railside pada bed klien sudah terpasang dengan baik.