PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015
I. DATA UTAMA Kolom
Perbaikan

NIP BARU 195812311986021049

GELAR DEPAN DRS.

NAMA M DARWIS L
(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG

TEMPAT LAHIR PINRANG

TANGGAL LAHIR 31-12-1958

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

AGAMA Islam

JENIS KELAMIN Pria

TMT CPNS 01-02-1986

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TMT PNS 01-12-1987

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR IV/a / 01-04-1999

S-1/Sarjana
PENDIDIKAN TERAKHIR
TAHUN LULUS 1983

KEDUDUKAN HUKUM Aktif

JENIS KEPEGAWAIAN 15
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi
11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

ALAMAT KEL. LAMPA

NIK

KARPEG E 133406

NPWP

Nomor Telepon/ HP
 II. DATA POSISI DAN JABATAN Kolom
Perbaikan

INSTANSI INDUK Pemerintah Kab. Pinrang

LOKASI KERJA DUAMPANUA

SATUAN KERJA Pemerintah Kab. Pinrang

UNIT KERJA PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

JENIS JABATAN TERAKHIR FUNGSIONAL_TERTENTU

NAMA JABATAN Guru Pembina

TMT JABATAN 01-04-1999

VERIFIKATOR LEVEL 1

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
 III. DATA RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SUAMI ISTRI

NIP BARU* TANGGAL MENINGGAL
Istri ke- PNS *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS
NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR TANGGAL MENIKAH TANGGAL CERAI NO. BPJS KESEHATAN

1 SURIYANTI /

KETERANGAN
STATUS ANAK : STATUS PENDIDIKAN ANAK :
- Anak Kandung = AK - 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- Anak Tiri = AT - 02. PAUD/ TK
- Anak Angkat = AA - 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan

- 05. Sudah Bekerja

RIWAYAT ANAK

NIP BARU* STATUS

Anak dari JENIS STATUS PENDIDIKAN TERAKHIR
Istri
PNS *) Wajib diisi jika Anak adalah
NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR KELAMIN NO. BPJS KESEHATAN ANAK
PENDIDIKAN ANAK
ANAK/ SEDERAJAT
ALASAN TIDAK SEKOLAH

1 WIDIYASTUTI / 13-06-1997

1 MUHAMMAD PAJRI / 24-11-2002

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

GOLONGAN AWAL MASA KERJA

NO PENGANGKATAN CPNS GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SK
TAHUN BULAN
TMT GOLONGAN NOMOR BKN TANGGAL BKN JENIS KP

1 IV/a 01-04-1999

2 X III/a 01-02-1986

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Awal
GELAR GELAR
NO Pengangkatan CPNS PENDIDIKAN* TANGGAL LULUS NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN JUDUL PENULISAN ILMIAH DEPAN BELAKANG

A-IV PMP DAN

1 KEWARGANEGARAAN

2 PGA 6 TAHUN

3 PGA 4 TAHUN

4 SEKOLAH DASAR
 KETERANGAN
JENIS JABATAN :

- STRUKTURAL =1
- FUNGSIONAL TERTENTU =2
VI. DATA RIWAYAT JABATAN - FUNGSIONAL UMUM =4

JENIS JABATAN*
NO INSTANSI KERJA UNIT KERJA NAMA JABATAN TMT JABATAN TANGGAL SK NOMOR SK

1 Pemerintah Kab. Pinrang 2 Guru Pembina 01-04-1999

Kementerian Pendidikan dan
2 Kebudayaan 2 Guru Dewasa Tingkat. I 01-10-1996
Kementerian Pendidikan dan
3 Kebudayaan 2 Guru Dewasa 01-10-1993
Kementerian Pendidikan dan
4 Kebudayaan 2 Guru Madya Tingkat. I 01-04-1989
Kementerian Pendidikan dan
5 Kebudayaan 2 Guru Madya 01-12-1987
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL

KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL - NON FORMAL
=1

=2

TIPE LAMA DIKLAT

NO DIKLAT * JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT (JAM)
TANGGAL DIKLAT NO SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA

Kementerian Pendidikan
1 2 DIKLAT CALON KEPALA SMU 300 DEP. PENDIDIKAN NASIONAL
dan Kebudayaan
Kementerian Pendidikan
2 2 DIKLAT KEPALA SLTP 100 DEP. PENDIDIKAN NASIONAL
dan Kebudayaan
Kementerian Pendidikan
3 2 DIKLAT SOSIOLOGI 280 DEP. PENDIDIKAN NASIONAL
dan Kebudayaan
Kementerian Pendidikan
4 2 M G M P SOSIOLOGIO 84 DEP. PENDIDIKAN NASIONAL
dan Kebudayaan
Kementerian Pendidikan
5 2 DIKLAT PENDAL. ISLAM 84 DEP. PENDIDIKAN NASIONAL
dan Kebudayaan
 VI. DATA RIWAYAT DOKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL

JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT

*) Centang salah satu
PUSKESMAS

POLIKLINIK

BALAI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER* DOKTER UMUM

*) Centang salah satu
DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

 VI. DATA RIWAYAT GURU

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL

JENIS BIDANG
NO NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR STUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR

*) Jenis Bidang Studi 1. GURU KELAS

2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUM

Pilih Salah satu

NOMOR SK SERTIFIKASI

JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM

 IX. STAKEHOLDER

BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

NAMA PESERTA

BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI YA

RUMAH?
BELUM

YA 2a. APAKAH LAYANAN TERSEBUT? Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)
Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik
APAKAH ANDA PERNAH
Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR
2. MEMANFAATKAN LAYANAN
BAPERTARUM PNS? Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri
(TBM)
BELUM

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

YA 3a. BAGAIMANA BAIK 3B. BAGAIMANA ATM

KONDISI KPE PEMANFAATAN KPE
ANDA? RUSAK ABSENSI
TERSEBUT?
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI DEBIT
3. HILANG
KPE?
IDENTITAS
BELUM