BAB III

HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Kegiatan
1. Gambaran Umum RSUD Dr. Moewardi
a. Keadaan Umum
Rumah Sakit Dr. Moewardi (RSDM) adalah Rumah Sakit milik
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah yang terletak di Kotamadya
Surakarta dan merupakan Rumah Sakit tipe A pendidikan. RSDM juga
menjadi Rumah Sakit Pendidikan (Teaching Hospital) bagi calon
dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta dan
Program Pendidikan Dokter Spesialis I (PPDS I). Rumah Sakit Daerah
Dr. Moewardi terletak di Jl. Kolonel Soetarto No. 132 Surakarta,
dengan luas tanah sebesar 41.024 m2 dan luas bangunan sebesar
56.542 m2. Pada bulan maret 2017 RSUD Dr. Moewardi
melaksanakan Joint Commision International Accreditation (JCIA)
dengan berbagai persiapan yang telah dimatangkan guna mendukung
pelaksanaan akreditasi tersebut.
RSUD Dr. Moewardi sebagai rumah sakit rujukan mempunyai
wilayah cakupan yang cukup luas meliputi wilayah Karesidenan
Surakarta dan Provinsi Jawa Timur Bagian Barat, dan sebagai rumah
sakit pendidikan yang mulai berkembang dengan pendidikan Dokter
Spesialis. Pelayanan yang diberikan sebagai berikut:
1) Pelayanan Rawat Jalan Reguler dan VIP, dengan 26
Poliklinik
2) Pelayanan Rawat Inap dengan tempat tidur 808 buah
3) Pelayan Kamar Operasi
4) Pelayanan Perawatan Intensif
5) Pelayanan Jantung Terpadu
6) Pelayanan PONEK
7) Pelayanan VCT, Pelayanan TB MDR-DOTS serta
pelayanan penunjang dengan peralatan canggih.
b. Visi, Misi, Motto/Jargon, dan Budaya 5R RSUD Dr. Moewardi
1) Visi
Rumah sakit terkemuka berkelas dunia.
2) Misi

16
 2

a) Menyediakan pelayanan kesehatan berbasis pada

keunggulan sumber daya manusia, kecanggihan, dan
kecukupan alat serta profesionalisme manajemen pelayanan.
b) Menyediakan wahana pendidikan dan penelitian kesehatan
yang unggul berbasis pada perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi kesehatan yang bersinergi dengan mutu layanan.
3) Motto/Jargon
“Kami Senang Melayani Anda dengan Cepat, Tepat, Nyaman, dan
Mudah”
4) Budaya 5R
a) Ringkas (Seiri) dengan pemilahan yaitu dengan
membedakan apa yang diperlukan dan tidak diperlukan.
b) Rapi (Seiton) dengan penataan yaitu dengan menyimpan
barang di tempat yang tepat atau tata letak yang benar,
sehingga dapat digunakan dalam waktu yang mendadak.
c) Resik (Seiso) dengan pembersihan, yaitu membersihkan
lebih bukan sekedar barang itu bersih, hal ini merupakan
faisafah dan komitmen untuk segala aspek barang yang
digunakan, dan memastikan semua barang dalam kondisi
prima.
d) Rawat (Seiketsu) dengan pemantapan, yaitu memelihara
keadaan bersih dalam kontek 5R sebagai kesadaran dan
aktivitas tetap untuk memastikan bahwa siklus 5R dipelihara
dan dilaksanakan dengan teratur, sehingga, keadaan yang tidak
normal akan tampak.
e) Rajin (Shitsuke) dengan pembiasaan, yaitu komitmen
masing-masing individu untuk mematuhi peraturan di tempat
kerja dengan melaksanakan apa yang diharapkan.
2. Aturan dan Tata Cara Klasifikasi, Kodefikasi penyakit dan
tindakan Penyakit Calculus Of Kidney pada dokumen rekam medis pasien
rawat inap
Alur Pengkodean penyakit dan tindakan :
a. Petugas koding ruang (koding rawat inap) menerima rekam medis
pasien pulang dari bagian administrasi.
 3

b. Petugas membaca dan mencermati resume medis dan ringkasan

masuk dan keluar.
c. Mencari kode penyakit dengan melihat ICD 10 / menggunakan
ICD 9 cm untuk tindakan kedokteran yang tersedia dalam komputer
dalam bentuk ICD elektronik maupun manual.
d. Menghubungi dokter penanggung jawab pasien tersebut, apabila
diagnosis penyakit yang tertulis tidak jelas dan informasi kurang jelas.
e. Memberi kode penyakit / tindakan sesuai dengan ICD 10 dan ICD
9 cm pada resume medis dan ringkasan masuk dan keluar.
f. Petugas memasukkan kode diagnosis dan tindakan serta melakukan
grouping dalam SIMRS dalam program BPJS.
g. Melakukan printout hasil grouping.
h. Melampirkan resume medis serta informasi penunjang diagnosis
dan tindakan pada printout hasil grouping yang kemudian diserahkan ke
bagian One Stop Administration.
Dalam menganalisis keakuratan kode penyakit dan tindakan
Calculus Of Kidney di RSUD Dr. Moewardi Surakarta menggunakan
informasi yang terdapat di lembar ringkasan riwayat masuk dan keluar,
resume medis, formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi, laporan
operasi.

3. Kelengkapan informasi penunjang untuk mendapatkan kode

penyakit Calculus Of Kidney yang akurat.
Terdapat beberapa informasi penunjang diagnosis calculus of kidney
yang dapat membantu petugas koding untuk memberikan kode diagnosis
yang lebih tepat, diantaranya diagnosis utama, anamnesis, hasil
pemeriksaan laboratorium, hasil pemeriksaan radiologi.
Indikator yang digunakan adalah data lengkap dan tidak lengkap.
Data dikatakan lengkap apabila terdapat informasi mengenai diagnosis
utama, anamnesis, hasil pemeriksaan laboratorium, hasil pemeriksaan
radiologi. Sedangkan data tidak lengkap apabila tidak terdapat salah satu
informasi mengenai diagnosis utama, anamnesis, hasil pemeriksaan
laboratorium, hasil pemeriksaan radiologi.
Berikut tabel kelengkapan informasi penunjang dalam penentuan
keakuratan kode penyakit Calculus Of Kidney :
 4

Tabel 3.1
Kelengkapan Informasi Penunjang Keakuratan Kode Penyakit
Calculus Of Kidney Pada Dokumen Pasien Rawat Inap
di RSUD Dr. Moewardi

Tidak
Lengkap Total
Lengkap
No Informasi Penunjang
n (%) n (%) n
1 Diagnosis Utama 30 100 0 0 30

2 Anamnesis 30 100 0 0 30
2 Hasil Pemeriksaan 30 100 0 0 30
Laboratorium
3 Hasil Pemeriksaan 27 90 3 10 30
Radiologi
Sumber : Dokumen rekam medis pasien rawat inap Calculus Of Kidney & SIM-RS
tahun 2018

Berdasarkan tabel 3.1 menunjukkan bahwa hasil persentase dari 30

dokumen rekam medis pasien rawat inap untuk kelengkapaan informasi
penunjang keakuratan kode penyakit Calculus Of Kidney yaitu informasi
hasil radiologi sebanyak 27 ( 90 % ) dokumen lengkap dan 3 ( 10% )
dokumen tidak lengkap, sedangkan untuk informasi diagnosis utama,
anamnesis, dan hasil laoratorium 30 ( 100 % ) dokumen lengkap.
4. Kelengkapan informasi penunjang untuk mendapatkan kode
tindakan dalam penyakit Calculus Of Kidney yang akurat.
Pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi dengan diagnosis
Calculus Of Kidney dalam penanganannya dilakukan tindakan antara lain
radiografi dan tindakan operasi.
Indikator yang digunakan adalah data lengkap dan tidak lengkap.
Data dikatakan lengkap apabila terdapat informasi mengenai tindakan dan
laporan operasi. Sedangkan data tidak lengkap apabila tidak terdapat salah
satu informasi mengenai diagnosis tindakan dan tindakan operasi.
Tabel 3.2
Kelengkapan Informasi Penunjang Keakuratan Kode Tindakan penyakit
Calculus Of Kidney Pada Dokumen Pasien Rawat Inap
 5

di RSUD Dr. Moewardi

Lengkap Tidak lengkap Total

Informasi
No Penunjang
n % n % n

1 Tindakan 30 100 0 0 30
2 Laporan Operasi 30 100 0 0 30
Sumber : Dokumen rekam medis pasien rawat inap Calculus Of Kidney & SIM-RS tahun
2018

Berdasarkan tabel 3.2 menunjukkan bahwa informasi penunjang

untuk penentuan kode tindakan adalah tindakan dan laporan operasi
lengkap pada 30 dokmen rekam medis (100%).

5. Keakuratan kode penyakit Calculus Of Kidney

Kode diagnosis dapat dikategorikan menjadi kode yang akurat dan
tidak akurat. Kode akurat adalah penetapan kode diagnosis yang tepat,
lengkap sesuai dengan ICD-10. Sedangkan kode yang tidak akurat adalah
penetapan kode diagnosis yang tidak lengkap dan tidak sesuai dengan
aturan pengkodean ICD-10. Petugas dalam menentukan kode yang akurat
dipengaruhi oleh penulisan diagnosis penyakit pada dokumen rekam medis
pasien rawat inap. Jika dalam menulis diagnosis medis tidak jelas, tidak
lengkap dan tidak dapat dibaca, maka akan menyulitkan koder untuk
menentukan kode. Dalam hal ini kerjasama yang baik antar petugas
koding dan tenaga medis sangat diperlukan. Sehingga jika terjadi suatu hal
yang kurang jelas atau kurang lengkap dapat diatasi dan kode yang
dihasilkan akan tepat dan akurat.
Berdasarkan analisis dokumen rekam medis pasien rawat inap didapatkan
hasil sebagai berikut :
Tabel 3.3
Analisis Keakuratan Kode Diagnosis Calculus Of Kidney Pada Pasien
Rawat Inap di RSUD Dr. Moewardi

No Keakuratan Kode Jumlah Presentase

1 Kode Akurat 27 90 %
 6

2 Kode Tidak Akurat 3 10%

Jumlah 30 100%
Sumber : Dokumen rekam medis pasien rawat inap Calculus Of Kidney & SIM-RS tahun
2018

Berdasarkan tabel 3.3 menunjukkan bahwa hasil persentase tingkat

keakuratan kode diagnosis Calculus Of Kidney dari 30 dokumen rekam
medis pasien rawat inap adalah 27 (90 %) akurat dan 3 (10 %) tidak
akurat, dengan rincian pada pasien

6. Keakuratan kode tindakan penyakit Calculus Of Kidney

Tindakan dapat dilihat pada ringkasan riwayat masuk dan keluar
dan pada resume medis yang telah ditulis oleh dokter lalu koder memberi
kode yang sesuai. Hasil dari 30 dokumen rekam medis yang direview,
tidak semua tindakan tertulis pada lembar ringkasan riwayat masuk dan
keluar. Akan tetapi, tindakan tercatat resume medis dan pada SIMRS
sehingga koder juga mengkode tindakan yang bersumber pada SIMRS dan
juga mereview lembar-lembar pada dokumen rekam medis yang berkaitan
dengan diagnosis tersebut. Berikut persentase keakuratan tindakan yang
tertulis pada ringkasan riwayat masuk dan keluar dan sesuai dengan kasus
yang terjadi pada pasien :
Tabel 3.4
Analisis Keakuratan Kode Tindakan pada kasus Calculus Of Kidney
di RSUD Dr. Moewardi
No Jenis Tindakan Kode Tindakan Jumlah
Akurat Tidak Akurat
n % n %
1 Urethral 13 100 0 0 13
cateterization
2 Nephrotomy/ 12 100 0 0 12
Nephrolithotom
y
3 Pyelolithotomy 9 100 0 0 9
4 AFF DJ Stent 4 100 0 0 4
5 ESWL 4 100 0 0 4
6 URS lithotripsi 3 100 0 0 3
 7

7 Ureterotomy 2 100 0 0 2
8 Irrigation of 2 100 0 0 2
wound
Sumber : Dokumen rekam medis pasien rawat inap Calculus Of Kidney & SIM-
RS tahun 2018

Berdasarkan tabel 3.4 menunjukkan bahwa hasil persentase tingkat

keakuratan kode tindakan Urethral catheterization, Nephrotomy/
Nephrolithotomy, Pyelolithotomy, AFF DJ Stent, ESWL, URS lithotripsy,
Ureterotomy, Irrigation of wound pada penyakit Calculus Of Kidney dari
30 dokumen rekam medis pasien rawat inap adalah 100 % akurat.

B. Pembahasan
1. Aturan dan Tata Cara Klasifikasi, Kodefikasi Penyakit dan
Tindakan Penyakit Calculus Of Kidney Pada Dokumen Rekam Medis
Pasien Rawat Inap
Pengkodean penyakit dan tindakan pada dokumen rekam medis
pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi dilakukan oleh PJRM atau
petugas koding disetiap bangsal. Hal tersebut bertujuan supaya
pengkodean dapat dilakukan secara akurat dan tepat waktu.
Tata cara pengkodean di RS Dr. Moewardi dilakukan sesuai
dengan Standar Prosedur Operasional (SPO) dengan No. Dokumen
RSDM/YANMED/RM/041 tentang prosedur coding rekam medis
pasien pulang rawat inap. Pengkodean dilakukan dengan menggunakan
ICD-10 dan ICD-9-CM dengan format elektronik maupun manual.
Untuk penggunaan ICD elektronik menggunakan aplikasi yang
bernama ICD WHO untuk kode diagnosis dan ICD 9CM.pdf 2010
untuk kode tindakan.
Pengkodean dikatakan sesuai karena pada SPO dengan No.
Dokumen RSDM/YANMED/RM/041 tentang prosedur coding rekam
medis pasien pulang rawat inap tidak dijelaskan jenis ICD yang harus
digunakan untuk proses pengkodean, namun hal tersebut dapat
menimbulkan perbedaan persepsi pengkodean jika ICD yang digunakan
 8

berbeda versi antar petugas koding. SOP tentang prosedur coding rekam
medis pasien pulang rawat inap seharusnya disusun berdasarkan logika,
utk menyelesaikan proses kerja secara efektif, efisien dan aman,
sehingga jelas ICD yang harus digunakan dalam pengkodean penyakit
dan tindakan.

2. Kelengkapan Informasi Penunjang dan Keakuratan Kode Penyakit

Calculus Of Kidney.
Petugas koding di RSUD Dr. Moewardi dalam mengidentifikasi
kelengkapan informasi penunjang diagnosis calculus of kidney dengan
cara melihat lembar ringkasan riwayat masuk dan keluar, ringkasan
setelah pasien keluar dari rumah sakit (resume medis) , formulir catatan
perkembangan dan semua formulir penunjang tegaknya diagnosis yang
ada pada Dokumen Rekam Medis seperti hasil-hasil pemeriksaan
laoratorium dan radiologi . Pada formulir-formulir tersebut telah terinci
keadaan pasien dari diagnosis awal, tindakan, bahkan pemerikasaan
yang dilakukan setiap waktunya, jadi jika ada penyakit lain yang
menyertai atau tidak, bisa terlihat. Formulir – formulir tersebut berisi
penjelasan yang lengkap, maka dapat digunakan untuk menunjang
keakuratan kode.
Kelengkapan informasi penunjang yang dibutuhkan untuk
keakuratan kode penyakit calculus of kidney adalah diagnosis utama,
anamnesis, hasil laboratorium dan hasil radiologi. Pada 30 dokumen
rekam medis pasien rawat inap yang diambil, kelengkapan informasi
penunjang untuk mendapatkan kode penyakit calculus of kidney sebesar
90% dokumen lengkap sebanyak 27 DRM dan 10% dokumen tidak
lengkap sebanyak 3 DRM. Ketidaklengkapan informasi penunjang
dikarenakan tidak terdapatnya hasil pemeriksaan radiologi.
Hasil penelitian kode penyakit calculus of kidney pasien rawat
inap di RS Dr. Moewardi terdapat 90 % kode akurat dan 10 % kode
tidak akurat. Ketidak akuratan kode diagnosis terdapat pada 3 dokumen
rekam medis karena kode tidak sesuai dengan diagnosis yang tertulis
pada lembar ringkasan riwayat masuk dan keluar.
 9

Contoh kode akurat pada dokumen rekam medis rawat inap :

a) Nama Pasien : P5
b) Diagnosis : calculus of kidney with calculus
ureter
c) Anamnesa : Nyeri pinggang
T :160/80 mmHg
R : 22x/menit
N : 82x/menit
d) Hasil radiologi : hasil tampak batu radioplaque
sepanjang traktus urinosis
e) Pengkodean : Kode RS = N20.2
Kode ICD 10= N20.2

Contoh kode tidak akurat pada dokumen rekam medis rawat inap:
a) Nama Pasien : P4
b) Diagnosis : Batu ginjal HHD
c) Anamnesa : Nyeri pinggang
T :160/80 mmHg
R : 22x/menit
N : 82x/menit
d) Hasil radiologi : radioplaque diproyeksi setinggi
VL kiri suspek nephrolithiasis kiri
e) Pengkodean : Kode RS = N20.2 dan I11.9
Kode ICD 10= N20.0
Dalam hal ini kode N20.2 merupakan kode untuk diagnosis batu
ginjal yang disertai dengan batu pada ureter dan dalam aturan
pengkodean ICD-10 volume 2, diagnosis utama hanya boleh diisi satu
kondisi sebagai kondisi utama. Pada kasus pasien P4 berdasarkan
informasi yang diperoleh dari dokumen rekam medis pasien seharusnya
batu ginjal dituliskan sebagai kondisi utama karena penyakit batu ginjal
adalah penyakit yang menyerap paling banyak sumber daya dalam
episode perawatan pasien tersebut dan tidak terdapat pembahasan
terkait batu pada ureter sehingga kode yang tepat adalah N20.0,
sedangkan HHD (Hypertensive Heart Disease) ditulis sebagi kondisi
sekunder dengan kode I11.9.
Ketidakakuratan kode pada dokumen rekam medis juga
disebabkan oleh penulisan diagnosis yang kurang jelas terbaca dan
 10

informasi yang kurang jelas. Hal tersebut diminimalisir dengan adanya

PJRM atau petugas koding disetiap bangsal perawatan dan SPO dengan
No. Dokumen RSDM/YANMED/RM/041 tentang prosedur coding
rekam medis pasien pulang rawat inap yang menyatakan bahwa petugas
koding harus melakukan koordinasi dengan DPJP untuk melakukan
verifikasi isi rekam medis pasien, namun dalam pelaksanaanya masih
dijumpai dokter penanggung jawab pasien yang sulit ditemui. Dalam
menunjang terlaksananya SPO tersebut dengan tertib dapat dilakukan
dengan sosialisasi SPO kepada seluruh petugas yang bertanggung
jawab dalam proses pengkodean baik PPA (Dokter, perawat, bidan, dll)
maupun petugas koding yang bertugas menentukan kode diagnosis dan
tindakan.
Keakuratan kode penyakit dan tindakan mempunyai dampak yang
sangat penting untuk menghasilkan informasi yang valid dalam rekam
medis pasien dan informasi yang akan digunakan pihak lain. Selain itu
keakuratan diagnosis juga berpengaruh pada klaim biaya perawatan
pasien BPJS.
Kode penyakit dan tindakan yang tidak akurat akan berdampak
pada ketidakvalidan laporan morbiditas dan mortalitas rumah sakit
sehingga informasi yang dihasilkanpun tidak valid. Informasi yang
tidak valid berakibat pada pengambilan kebijakan yang kurang tepat
bahkan tidak tepat sasaran. Ketidakakuratan kode penyakit dan tindakan
juga berdampak pada menurunnya mutu pelayanan , menimbulkan
kerugian rumah sakit karena kode yang tidak akurat dapat
mengakibatkan kerugian finansial terhadap rumah sakit dikarenakan
klaim biaya perawatan pasien BPJS tidak sesuai dengan ketepatan tarif
INA-CBGs yang pada saat ini digunakan sebagai metode pembayaran
pelayanan pasien.

3. Kelengkapan Informasi Penunjang dan Keakuratan Kode Tindakan

Dalam Penyakit Calculus Of Kidney yang Akurat.
Petugas koding di RSUD Dr.Moewardi dalam mengidentifikasi
kelengkapan informasi penunjang kode tindakan dengan cara melihat
 11

pada formulir resume medis dan Laporan Operasi. Kelengkapan

informasi penunjang yang dibutuhkan untuk keakuratan kode tindakan
calculus of kidney adalah diagnosis tindakan dan laporan operasi yaitu
100 % lengkap sehingga membantu dalam penentuan keakuratan kode
tindakan.
Hasil penelitian keakuratan kode tindakan pada penyakit Calculus
Of Kidney pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi yaitu 100%
akurat.
Berdasarkan hasil review ditemukan dokumen rekam medis yang
tidak tertulis diagnosis tindakan, tetapi ada kode tindakan ICD 9 CM.
Hal ini karena diagnosis tindakan sudah dientry di SIMRS sehingga
petugas tinggal mengkode di SIMRS dan didokumen rekam medis.
Petugas koding terdapat kendala berupa tulisan dokter yang sulit
dibaca, tidak konsistennya diagnosis yang ditulis pada tiap formulir,
serta terdapat istilah penyakit baru atau langka yang tidak ada dalam
ICD-10 maupun ICD 9 CM.
Berikut salah satu contoh kode tindakan pada kasus Calculus Of
Kidney yang akurat:
a) Nama pasien : P9
b) Tindakan : Nephrotomy dan urethral
cateterization
c) Hasil Operasi : dilakukan pengirisan pada ginjal untuk
pengambilan batu serta pemasangan kateter pada uretra
d) Kode Tindakan : Kode RS = 55.01 dan 59.8
Kode ICD= 55.01 dan 59.8

Jika informasi medis dalam suatu dokumen rekam medis tidak

lengkap, maka kode diagnosis tindakan yang dihsilkan menjadi tidak
akurat. Kode diagnosis tindakan yang tidak akurat akan berdampak
pada beberapa hal diantaranya pembayaran dengan sistem casemix,
pendidikan, penelitian, statistik kesehatan dan mutu rumah sakit. Dalam
bidang pembayaran, kode diagnosis tindakan yang tidak akurat akan
menghasilkan tarif yang salah yang berakibat pada ruginya rumah sakit.
Dalam statistik kesehatan akan menghasilkan laporan yang tidak akurat
 12

sehingga tidak bisa dugunakan sebagai pedoman dalam pengambilan

keputusan dan berpengaruh terhadap mutu rumah sakit.