Anda di halaman 1dari 51

Clinical Science Section (Referat)

EVALUASI TUMOR PARU DENGAN MENGGUNAKAN RECIST

(Response Evaluation Criteria in Solid Tumour)

Oleh :

Fanny Dwi Putri 1840312282


Nadya Khair 1940312051
Hernandes 1840312757
Nugraha Adya Putra Tarsa 1940312070

Preseptor
dr. Hj. Rozetti, SpRad

BAGIAN RADIOLOGI RSUP DR. M. DJAMIL PADANG


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2019
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur panulis ucapkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan
nikmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat dengan
judul “Evaluasi Terapi Tumor dengan Menggunakan RECIST”. Pembuatan referat
ini untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti kepaniteraan klinik senior di
bagian Ilmu Kedokteran Radiologi Fakultas Kedokteran Andalas, Padang.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr.Hj. Rozetti, SpRad selaku
pembimbing referat dan semua pihak yang telah membantu dalam penulisan referat
ini.
Penulis menyadari masih ada kekurangan dan kesalahan yang terdapat pada
referat ini. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari semua pihak untuk kesempurnaan referat ini. Semoga referat ini
dapat bermanfaat bagi kita semua.

Padang, 4 Oktober 2019

Penulis

ii
DAFTAR ISI

Kata Pengantar ......................................................................................... ii


Daftar Isi .................................................................................................... iii
Daftar Gambar .......................................................................................... iv
Daftar Tabel ............................................................................................. vi
BAB 1 PENDAHULUAN ......................................................................... 1
1.1 Latar Belakang .......................................................................... 1
1.2 Batasan Masalah ........................................................................ 1
1.3 Tujuan Penulisan ....................................................................... 1
1.4 Metode Penulisan ...................................................................... 1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ................................................................ 2
2.1 Anatomi Paru ........................................................................... 2
2.2 Kanker Paru ............................................................................... 5
2.3 Metode RECIST ........................................................................ 34
BAB 3 PENUTUP...................................................................................... 41
3.1 Kesimpulan ............................................................................ 41
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 42

iii
Daftar Gambar

Gambar 2.1 Anatomi permukaan paru ........................................................ 3


Gambar 2.2 Radiologi paru normal proyeksi PA ........................................ 3
Gambar 2.3 Radiologi paru normal proyeksi lateral ................................... 4
Gambar 2.4 Anatomi CT Scan potongan axial dada ................................... 4
Gambar 2.5 Nodus limfe regional paru ....................................................... 5
Gambar 2.6 Fibroma dan hamartoma.......................................................... 10
Gambar 2.7 Kista Ekinokokus .................................................................... 11
Gambar 2.8 Massa pada paru kanan atas .................................................... 11
Gambar 2.9 Karsinoma paru perifer............................................................ 11
Gambar 2.10 KSS dengan kavitas . ............................................................. 12
Gambar 2.11 NSSC dengan efusi pleura .................................................... 12
Gambar 2.12 Golden Sign ........................................................................... 13
Gambar 2.13 Tumor Pancoast ..................................................................... 13
Gambar 2.14 Atelektasis dan bronkial stenosis .......................................... 14
Gambar 2.15 Hilar tumour shadow ............................................................ 15
Gambar 2.16 Karsinoma bronkogenik sentral ............................................ 15
Gambar 2.17 Kanker paru berupa nodul soliter .......................................... 16
Gambar 2.18 Ilustrasi nodul pada keganasan .............................................. 16
Gambar 2.19 Pneumonic form .................................................................... 18
Gambar 2.20 Destruksi paru pada iga 3-5 ................................................... 18
Gambar 2.21 Pembesaran hilus kanan ........................................................ 19
Gambar 2.22 Potongan aksial dan coronal tumor ....................................... 20
Gambar 2.23 Potongan koronal dan sagital tumor ...................................... 20
Gambar 2.24 Kalsifikasi difus dan sentral .................................................. 22
Gambar 2.25 Kalsifikasi konsentrik dan popcorn....................................... 22
Gambar 2.26 Gambaran spikulae ................................................................ 23
Gambar 2.27 Karsinoma bronkial ............................................................... 24
Gambar 2.28 Kolaps paru kiri ..................................................................... 25
Gambar 2.29 Tumor T1............................................................................... 26
Gambar 2.30 Tumor T2............................................................................... 26
iv
Gambar 2.31 Tumor T3 dengan invasi dinding dada .................................. 27
Gambar 2.32 Tumor T4............................................................................... 27
Gambar 2.33 Tumor T4 dengan penyempitan arteri pulmonalis ................ 27
Gambar 2.34 Tumor T4 dengan invasi atrium kiri ..................................... 27
Gambar 2.35 N1 .......................................................................................... 28
Gambar 2.36 Tumor lobus kanan dengan pembesaran mediastinum . ....... 28
Gambar 2.37 N3 .......................................................................................... 28
Gambar 2.38 Foto polos torak dan CT aksial ............................................. 29
Gambar 2.39 Gambaran opak ireguler ........................................................ 29
Gambar 2.40 Malformasi arteri vena .......................................................... 30
Gambar 2.41 Masa jinak paru ..................................................................... 30
Gambar 2.42 Atelektasis bulat .................................................................... 30
Gambar 2.43 Foto polos dan CT scan timoma ............................................ 31
Gambar 2.44 Pneumonia bulat .................................................................... 31
Gambar 2.45 Abses Paru ............................................................................. 32
Gambar 2.46 Metastasis dari karsinoma ginjal ........................................... 32
Gambar 2.47 Kavitas ................................................................................... 33
Gambar 2.48 TB pada CT Scan .................................................................. 33
Gambar 2.49 Infeksi fungi .......................................................................... 34
Gambar 2.50 Ukuran lesi berdasarkan RECIST ....................................... 35
Gambar 2.51 Lesi yang tidak diukur berdasarkan RECIST ........................ 36
Gambar 2.52 Lesi target .............................................................................. 37
Gambar 2.53 Jumlah lesi berdasarkan RECIST 1.1 .................................... 38

v
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Radiologi mempunyai peran yang sangat penting dalam monitoring respon
tumor terhadap terapi pada pencitraan onkologi. Studi pencitraan memainkan
peranan yang vital dan objektif dalam menghitung kuantitas respon tumor
terhadap berbagai variasi terapi. Computed tomography (CT) merupakan teknik
pencitraan yang efektif untuk menilai respon terhadap pengobatan pada
pasien dengan tumor padat. Kebanyakan penilaian bergantung pada Kriteria
Respon Evaluasi pada Tumor Padat (RECIST).
Secara teori, demarkasi batas massa pada potongan Computed tomography
(CT) sangat menentukan dalam mengukur lesi target. Pemilihan tepi antara
jaringan neoplastik dan normal, bisa menstabilkan bias dari waktu ke waktu untuk
memudahkan penilaian perubahan respon tumor. Pada pasien NSCLC stadium
lanjut, kebanyakan lesi target memiliki morfologi yang kompleks dan terkait
dengan penyakit paru komorbiditas, sehingga secara radiologis hal ini merupakan
tantangan yang sangat besar untuk menentukan lesi target secara tepat karena akan
memberikan dampak yang sangat besar terhadap penilaian respon tumor.

1.2 Batasan Masalah


Makalah ini membahas tentang kanker paru, RECIST` 1.0, RECIST 1.1

1.3 Tujuan
Makalah ini bertujuan untuk menambah pengetahuan tentang RECIST
sebagai kriteria evaluasi terapi tumor.

1.4 Metode Penulisan


Makalah ini merupakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai
literatur.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Paru


Paru merupakan sepasang organ berbentuk kerucut yang terletak pada
rongga toraks yang dipisahkan oleh jantung dan struktur lain di mediastinum.
Paru-paru merupakan organ respirasi yang berada di kanan dan kiri mediastinum
yang dikelilingi oleh pleura kanan dan kiri Paru memiliki apex (puncak), basis,
tiga tepi, dan dua permukaan. Bentuk paru menyerupai bentuk kerucut. Normal
paru kanan lebih besar daripada paru kiri karena mediastinum medius yang berisi
jantung lebih menonjol kearah kiri daripada kea arah kanan.1
Paru kiri dibagi menjadi lobus superior dan inferior oleh fisura obliq.
Lobus superior berada di sebelah anterosuperior terhadap fisura ini. Dekat ujung
bawah tepi anterior lobus superior terdapat insisura kardiak. Biasanya di bagian
ujung bawah insisura kardiak lobus superior memiliki taju kecil yaitu lingula.
Lobus inferior yang lebih besar berada di sebelah postero-inferior terhadap fisura
obliq tersebut.1
Paru kanan terbagi menjadi lobus superior, medius dan inferior oleh dua
fisura. Fisura obliq memisahkan lobus inferior dari lobus medius dan lobus
superior. Fisura horizontal yang pendek memisahkan lobus superior dan lobus
medius. Kadang-kadang bagian medial lobus superior terbagi sebagian oleh fisura
yang bervariasi kedalamannya, berisi bagian terminal V. azygos membentuk lobus
V. azygos.1
Selain fisura interlobaris terdapat pula fisura aksesoris yang terdiri dari
fisura azigos yang merupakan invaginasi dari vena azygos melalui bagian apeks
ke lobus atas paru kanan. Fisura ini memiliki 4 lapisan pleura. Fisura aksesori
superior yang memisahkan segmen apeks pada lobus bawah paru kanan dengan
segmen basal. Fisura aksesori inferior yang memisahkan basal media dari lobus
bawah kanan. Fisura transversus kiri jarang terlihat dalam foto polos.2
Nodus limfa yang mengaliri paru dinamai sesuai dengan posisinya. Nodus
pulmonal mengaliri substansi paru. Nodus bronkopulmonal berada di hilus. Nodus
karina berada di bawah hilus. Nodus trakeobronkial berada di atas sambungan
2
trakeobronkial. Nodus paratrakea kanan dan kiri berada di salah satu sisi trakea.
Pembuluh darah limfa pada paru berada pada pleksus superfiaial dan dalam.
Plekaus superfisial di bawah pleura mengaliri sekitar permukaan paru dan batas
tepi fisura yang kemudian berkumpul di hilus dan nodus bronkopulmonar. Pleksus
dalam mengalir ke pembuluh darah paru melalui hilus. Terdapat beberapa
hubungan antara pleksus superfisial dan dalam selain pada hilus. Nodus
bronkopulmonar mengalir ke nodus trakeobronkial dan nodus paratrakeal dan
kemudian ke trunkus bronkomediastinal2.

Gambar 2.1. Anatomi permukaan paru

Gambar 2.2. Radiologi paru normal proyeksi PA3

3
Gambar 2.3. Radiologi paru normal proyeksi lateral3
Keterangan gambar 2 dan 3: a=aorta, aer=azygoesophageal recess, ajl=anterior junction line,
apw=aortopulmonary window, bi=bronchus intermedius, ca=carina, cap=cardiophrenic angle,
cpa=costophrenic angle, cl=clavicle, d=diaphragm, dp=descending (or interlobar) pulmonary
artery, g=gastric air bubble, ivc=inferior vena cava, lpa=left pulmonary artery, lul=left upper lobe
bronchus, m=manubrium, mf=minor fissure, MF=major fissure, p=main pulmonary artery,
pjl=posterior junction line, rpa=right pulmonary artery, rts=right tracheal (or paratracheal) stripe,
rul=right upper lobe bronchus, svc=superior vena cava, t=trachea.3

4
Gambar 2.4. Anatomi CT scan pada potongan axial dada (Keterangan: RUL: right upper
lobe , LUL: left upper lobe, MF: major fissure , Ca: carina , e: esophagus , ss: bronchus to
superior segment of lower lobe , RML: right middle lobe , RLL: right lower lobe ,LLL:
left lower lobe , Li: lingula segment of the left upper lobe , bb: basilar segmental bronchi
of lower lobes )3

Gambar 2.5. Nodus limfe regional paru4

2.2 Kanker Paru


2.2.1 Definisi dan Epidemiologi
Kanker paru adalah keganasan yang berasal dari saluran pernapasan
(bronkus, bronkiolus, alveolus) dan parenkim paru. Kanker paru merupakan
kanker yang paling sering di dunia dengan sekitar 1.600.000 kasus baru dan
1.380.000 kematian pada tahun 2008.4
Penyebab kanker paru belum diketahui, tetapi paparan atau inhalasi
berkepanjangan terhadap karsinogen diduga merupakan faktor penyebab utama, di
samping faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik, dan lain-lain. Faktor risiko

5
utama terjadinya kanker paru adalah kebiasaan merokok. Terdapat hubungan
antara jumlah rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari dengan tingginya
insiden kanker paru. Selain perokok aktif, perokok pasif juga mengalami
peningkatan risiko terjadinya kanker paru. Faktor risiko lain kanker paru antara
lain paparan radiasi pengion, asbestos, polisiklik hidrokarbon, polusi udara, dan
lain-lain. Faktor genetik berupa riwayat keluarga dengan kanker juga berperan
terhadap peningkatan risiko terjadinya kanker paru.4,5

2.2.2 Gejala klinis5


Gambaran klinis kanker paru yang dapat ditemui antara lain:
– Asimptomatik – teridentifikasi pada pemeriksaan foto toraks rutin. Pada
fase awal, kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala klinis
apapun selain adanya kelainan pada gambaran radiologis.
– Gejala lokal
a. Batuk
b. Hemoptisis
c. Mengi
d. Atelektasis
– Invasi regional
a. Nyeri dada
b. Dispneu karena efusi pleura
c. Tamponade atau aritmia karena invasi ke perikardium
d. Sindrom vena kava superior
e. Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)
f. Suara serak karena penekanan nervus laryngeal recurrent
g. Sindrom Pancoast karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf
simpatis servikalis
– Gejala metastasis
a. Metastasis pada otak, tulang, hati, adrenal dapat menimbulkan
gejala berupa nyeri kepala, nyeri tulang, sindrom Cushing
b. Limfadenopati servikal dan supraklavikula

6
– Sindrom paraneoplastik
a. Sistemik: anoreksia, penurunan berat badan, kakesia, demam
b. Hematologi: leukositosis, anemia, hiperkoagulasi
c. Hipertrofi osteoartropati
d. Neurologik: demensia, ataksia, tremor, neuropati perifer
e. Endokrin: sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia),
ginekomastia
f. Dermatologik: eritema multiform, hiperkeratosis, jari tabuh
g. Ginjal: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone
Anamnesis yang lengkap dan pemeriksaan fisik yang teliti merupakan
kunci untuk mendapatkan diagnosis yang tepat. Selain gejala klinis, beberapa
faktor perlu diperhatikan pada pasien tersangka kanker paru seperti umur,
kebiasaan merokok, riwayat kanker dalam keluarga, paparan zat karsinogen, dan
infeksi yang dapat menyebabkan nodul soliter paru. Deteksi kanker paru pada
stadium dini sangat sulit karena pada stadium ini belum timbul gejala. Untuk
deteksi dini, dianjurkan melakukan pemeriksaan skrining dengan cara memeriksa
sitologi sputum dan foto rontgen dada secara berkala.

2.2.3 Klasifikasi Kanker Paru


Berdasarkan histopatologinya secara garis besar kanker paru
dikelompokkan menjadi Small Cell Lung Cancer (SCLC) dan Non-small Cell
Lung Cancer (NSCLC). Kedua jenis kanker paru ini berbeda pada pertumbuhan,
penyebaran, serta terapinya sehingga penting untuk mendiagnosis secara tepat.
Staging dari kanker paru ditentukan dari lokasi massa, penyebarannya ke nodus
limfe dan organ lainnya. Paru adalah organ yang besar sehingga massa dapat
tumbuh dalam waktu yang lama sampai ditemukan. Umumnya pasien dengan
kanker paru baru didagnosis ketika mencapai stadium III atau IV.6
– Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC)4,7
NSCLC merupakan jenis kanker yang paling umum ditemukan (85-90%)
dan dibagi lagi menjadi beberapa jenis sebagai berikut:

7
a. Adenokarsinoma merupakan tipe yang paling banyak ditemukan
(40%), baik pada pria maupun wanita. Adenokarsinoma
dihubungkan dengan kebiasaan merokok, namun adenokarsinoma
juga dapat ditemukan pada non-perokok. Adenokarsinoma muncul
di luar atau perifer dari paru dan cenderung menyebar ke nodus
limfe. Karsinoma bronkioloalveolar merupakan subtipe dari
adenokarsinoma yang sering menyebabkan lesi multipel dan pari
sehingga menyerupai gambaran pneumonia pada foto rontgen dada.
b. Karsinoma sel skuamosa (KSS) atau Karsinoma epidermoid,
terbentuk pada perbatasan bronkus. Tipe ini mencakup 25% dari
NSCLC. Karsinoma sel skuamosa sering muncul pada paru bagian
tengah dalam bronkus. Kanker ini akan menyebar ke nodus limfe,
membesar, dan membentuk kavitas.
c. Large cell carcinoma merupakan NSCLC yang tidak terdiferensiasi.
Kanker tipe ini paling jarang, hanya mencakup 10%-15% dari
kanker paru. Kanker tipe ini mempunyai kecenderungan untuk
menyebar ke nodus limfe dan organ lain yang jauh.
– Small Cell Lung Cancer (SCLC)6,7
SCLC mencakup 10-15% dari keseluruhan kanker paru. SCLC memiliki
korelasi positif yang kuat dengan kebiasaan merokok serta cepat tumbuh
dan menyebar ke organ lainnya. Hal yang membedakan dari
adenokarsinoma yaitu kanker ini lebih responsif terhadap kemoterapi.
– Kanker tipe lainnya7
Kanker ini hanya mencakup 5-15% dari kanker paru yang meliputi:
a. Karsinoid bronkial, mencapai 5% dari kanker paru. Massa kanker
umumnya kecil (3-4 cm) dan ditemukan pada pasien kurang dari 40
tahun serta tidak berkorelasi dengan kebiasaan merokok. Massa ini
dapat bermestastasis dan dapat mengeluarkan zat seperti hormon.
Karsinoid tumbuh dan menyebar lebih lambat daripada karsinoma,
dan seringkali terdeteksi secara dini sehingga dapat ditatalaksana
dengan pembedahan.

8
b. Kanker metastasis. Massa kanker primer bukan berasal dari paru,
melainkan organ tubuh lainnya. Massa kanker dapat bermetastasis
ke paru melalui pembuluh darah, pembuluh limfe, atau infiltrasi
langsung dari organ yang dekat. Umumnya massa metastasis
ditemukan multipel, tersebar secara acak di paru dan lebih sering
dtemukan pada perifer paru.

Sementara itu, stadium SCLC dibagi menjadi dua yaitu:


c. Stadium terlimitasi yaitu kanker hanya terdapat pada hemitoraks
ipsilateral dan dapat terjangkau dalam radiasi
d. Stadium ekstensif yaitu kanker telah menyebar ke daerah lain pada
dada atau bagian lain tubuh baik pada pemeriksaan fisik atau
radiologi.

2.2.4 Gambaran Radiologis Kanker Paru


1. Foto Polos
Dalam menilai lesi melalui foto polos ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan. Pertama, perhatikan gambaran dengan proyeksi PA dan lateral untuk
memastikan letak lesi dari kedua posisi tersebut. Jika terdapat keraguan maka
dapat dilakukan foto oblik.
Gambaran foto polos memiliki kecenderungan keganasan jika berupa
massa yang berukuran lebih dari 3 cm (massa). Terutama jika berukuran seperti
bola golf sangat mungkin merupakan keganasan. Massa pada kanker paru
biasanya berupa masa soliter perifer sedangkan 40% massa letaknya sentral.
Massa memiliki batas yang tidak beraturan serta dapat berkavitas. Nodul satelit
juga dapat menjadi gambaran massa.9
Setiap jenis kanker paru primer masing-masing memiliki kecenderungan
perkembangannya. Adenokarsima biasanya bermanifestasi di perifer. Karsinoma
sel skuamosa dapat muncul di sentral maupun perifer, namun lebih sering muncul
di sentral. Small cell carcinoma biasa muncul pada hilus atau perihilus.10
Dalam menilai suatu masa tersebut ganas atau jinak, terdapat beberapa
hal yang perlu diperhatikan antara lain:9,11
9
Tabel 2.1 Perbedaan kemungkinan jinak dan kemungkinan ganas.
Kemungkinan jinak Kemungkinan ganas
Ukuran dalam waktu dua Ukuran tidak berubah, Ukuran meningkat dua kali
tahun diameter <3 cm lipat (>30 hari dan <18 bulan),
diameter > 3 cm
Kalsifikasi Seperti kulit telur, tidak tegas, Lesi eksentrik, tidak tegas
kasar, seperti popcorn, sentral,
berlapis-lapis
Kontur Batas reguler Irreguler berupa radiating, lesi
atau penebalan pada bronkus
dan pembuluh darah, berlobul,
peripheral milk glass opacity
Kavitas dengan dinding tebal Dinding lebih tebal dari 5 mm Dinding lebih tebal dari 15 mm
Reaksi pleura Tidak ada Penebalan, retraksi
Batas Tegas Sulit diidentifikasi
Di bawah ini merupakan gambaran lesi jinak dengan kontur yang tegas
dan halus yang berbeda dengan lesi ganas.

10
Gambar 2.6. Kiri: fibroma pada lingual10, kanan: hamartoma dengan kalsifikasi popcorn11

Gambar 2.7. Kista ekinokokus11


Di bawah ini merupakan gambaran tumor ganas paru yang dapat dibedakan
dengan melihat gambaran kontur.

Gambar 2.8. Massa pada paru kanan atas11

Gambar 2.9. Karsinoma paru perifer pada paru kiri atas segmen posterior12

11
Gambar 2.10. KSS dengan kavitas pada lobus kanan atas13

Gambar 2.11. NSSC pada lobus bawah paru kiri dengan efusi pleura13
Gambaran foto polos paru yang mungkin menunjukan keganasan paru
adalah sebagai berikut:
a. Golden S sign9
Golden S sign merupakan gambaran dari tumor yang terletak pada hilus
yang mengakibatkan atelektasis perifer (umumnya sumbatan berada di lobus
kanan atas). Dengan adanya atelektasi maka secara normal lobus atas paru
kanan akan kolaps dan diikuti dengan melipatnya fisura minor ke atas yang
muncul dari hilus ke aspek lateral dada. Dengan adanya massa yang terletak di
dekat hilus, lipatan tadi akan terlihat di dekat hilus mengelilingi massa
sehingga membentuk “S” sebagai batas inferior dari paru yang kolaps.

12
Gambar 2.12. Golden S sign

b. Tumor Pancoast9
Tumor Pancoast merupakan kanker pada lobus atas yang telah
mengenai pleura dan struktur yang berdekatan seperti iga. Gambar di bawah ini
menunjukan gambaran tumor pancoast pada bagian apeks paru kanan.

Gambar 2.13. Tumor Pancoast


c. Stenosis bronkial12
Karena sebagian besar karsinoma tumbuh secara intramural atau
transmural maka sering menimbulkan stenosis bronkial. Pada stenosis, lumen

13
bronkus tampak menyempit secara konsentris atau lumen tersumbat total.
Setelah terjadi stenosis maka akan diikuti gambaran radiologi lain yaitu adanya
atelektasis parsial atau komplet yang menghasilkan gambaran bercak opak
ireguler atau homogen pada lobus atau segmental serta mengakibatkan paru
menjadi mengecil dan mengubah posisi fisura interlobaris, mediastinum,
diafragma, dan iga. Selain itu, stenosis juga dapat mengakibatkan hiperinflasi
paru walaupun sangat jarang. Adanya obstruksi bronkial parsial
mengakibatkan mekanisme katup yang mengakibatkan masuknya udara saat
inspirasi namun terperangkap saat ekspirasi. Pada gambaran radiologi akan
tampak adanya hiperlusen pada paru yang mengembang sehingga menggeser
struktur lainnya. Gambaran lain pada obstruksi bronkial parsial berupa refleks
oligemia yang mengakibatkan penurunan ventilasi walaupun terdapat
peningkatan atau udara yang normal.

Gambar 2.14. Atelektasis dan bronkial stenosis


d. Hilar tumor shadow12
Banyak tumor paru yang tumbuh secara intrabronkial sehingga pada
gambaran radiologi terdapat peningkatan opasitas pada regio hilus sebelum
berkembang menjadi stenosis bronkial. Awalnya satu hilus berubah bentuk dan
membesar, lalu tumor mengisi bagian bayangan hilus lateral dan akhirnya
mengenai semua bagian hilus.

14
Gambar 2.15. Hilar tumor shadow

Gambar 2.16. Karsinoma bronkogenik sentral


e. Nodul dan massa soliter 9
Gambaran lesi kanker paru dapat juga berupa nodul. Nodul adalah lesi
berbentuk bulat dan opak yang berukuran kurang dari 3 cm. Jika lesi bulat opak
berukuran lebih dari 3 cm, maka disebut massa.
Tanda yang menunjukan kemungkinan keganasan adalah diameternya
lebih dari 6 cm, batas tidak tegas, terdapat rigler’s notch sign berupa cekungan
pada kontur, korona radiata sebagai akibat ekstensi tumor ke limfa, dan kavitas
dengan dining tebal.
Dalam menilai suatu nodul, hal pertama yang harus dilakukan yaitu
menyingkirkan adanya bayangan puting dan kutil kulit di permukaan kulit.
Bayangan puting hanya terdapat pada foto rontgen dada bagian depan,
umumnya berada pada garis midklavikula, dan terproyeksi pada lapangan
bawah paru. Kemudian, pastikan nodul benar-benar terdapat pada rongga

15
dada dengan cara melihat foto dengan 2 proyeksi yang berbeda, misalnya PA
dan lateral.
Kedua, lihat karakteristik dari nodul. Jika bentuk nodul adalah bulat,
berbatas tegas, homogen, konsentris (target), maka kemungkinan nodul
bersifat jinak. Namun bila kalsifikasi terdapat pada bagian pinggir nodul dan
ireguler, maka sugestif ke arah keganasan.
Langkah ketiga yaitu melihat apakah nodul tersebut baru muncul atau
sudah ada sebelumnya. Suatu nodul dicurigai jinak bila tidak ada
pertumbuhan yang signifikan dalam 2 tahun. Stabilitas dalam 1 tahun tidak
cukup karena tumor yang tumbuh lambat mungkin tidak berubah secara
signifikann dalam 12 bulan.
Evaluasi lebih jauh dapat menggunakan CT Scan. CT scan dapat
melihat secara jelas suatu nodul sehingga CT Scan lebih sensitif daripada foto
rontgen dada. Positron emission tomography (PET) scan dapat membantu
melihat apakah nodul bersifat jinak atau ganas.13

Gambar 2.17. Kanker paru berupa nodul soliter11

Gambar 2.18. Ilustrasi nodul pada keganasan12


16
Sementara itu, penilaian massa adalah sebagai berikut:.
– Lihat tepi lesi, apakah lesi berduri, terlobulasi, atau ireguler. Bila ya,
dicurigai suatu keganasan
– Lihat daerah yang terkalsifikasi. Kalsifikasi jarang terdapat pada
keganasan, kecuali kalsifikasi pada tepi lesi.
– Lihat apakah terdapat air bronchogram. Jika ya, maka lesi lebih
dicurigai konsolidasi
– Lihat apakah terdapat lesi koin lainnya. Bila ada, maka dicurigai massa
ganas yang bermestastasis ke paru
– Lihat daerah distal dari lesi. Tumor dapat dapat menyebabkan kelainan
pada daerah distal seperti infeksi yang menyebabkan konsolidasi
– Lihat daerah mediastinum dan tulang. Tumor yang dicurigai ganas akan
menyebabkan limfadenopati mediastinal dan/atau metastasis ke tulang
– Lihat foto sebelumnya. Lesi cenderung tidak ganas bila tidak ada
pertumbuhan massa yang berarti dalam 2 tahun.14
f. Pneumonic form pada karsinoma12
Gambaran yang terbentuk berupa konsolidasi homogen atau bercak
dengan batas tidak tegas pada distribusi segmental atau non segmental.
Terkadang dapat juga terlihat air alveologram dan air bronchogram.
Konsolidasi seperti ini sering didiagnosis dengan pneumonia. Bentuk khusus
dari pneumonic carcinoma adalah multicentric bronchioalveolar
adenocarcinoma- pulmonary adenomatosis.

17
Gambar 2.19. Kiri: ilustrasi pneumonic form12; Kanan: adenokarsinoma bronkoalveolar
dengan gambaran pneumonic form11
g. Karsinoma invasif12
Tanda pada foto polos yang dapat menunjukan adanya karsinoma
invasif adalah invasi pada iga dan vertebra yang mengakibatkan osteolisis dan
fraktur patologis, paralisis diafragmatika yang disebabkan oleh infiltrasi pada
saraf frenikus, striktur esofagus, dan efusi pleura.

Gambar 2.20. Destruksi paru pada iga ke 3-5


18
h. Pembesaran nodus limfa mediastinum11
Adanya pembesaran pada nodus limfa voluminous, paratrakeal,
trakeobronkial, dan peribronkial mengakibatkan meluasnya bayangan
mediastinum sehingga terlihat kontur polisiklik pada paru. Dibawah ini
merupakan contoh gambaran adenokarsinoma pada lobus atas paru kanan yang
disertai dengan pembesaran hilus pada paru kanan.

Gambar 2.21. Pembesaran hilus kanan11,12

3 CT scan
CT scan adalah modalitas pencitraan yang paling penting untuk staging
kanker paru. Pemeriksaan CT scan biasanya disertai kontras intravena agar tumor,
adenopati, dan pembuluh darah paru apa terlihat jelas. Analisis CT scan harus
mecakup lokasi dan ukuran tumor paru, keterlibatan dinding dada dan pleura,
serta ada/tidaknya limfadenopati hilus atau mediastinum. Akurasi CT scan dalam
menentukan keterlibatan dinding dada hanya sekitar 50%, namun invasi tersebut
ditandai dengan penebalan pleura, sudut tumpul antara tumor dan pleura, atau
peningkatan densitas lemak ekstrapleura.
Peran dari staging kanker paru adalah untuk menentukan apakah tumor dapat
direseksi atau tidak dan apakah reseksinya berupa lobektomi atau
penumonektomi. Lobektomi tidak dapat dilakukan jika terdapat pertumbuhan
transfisura, invasi pembuluh darah paru, invasi bronkus utama, dan adanya
keterlibatan bronkus lobus atas dan bawah.15

19
Gambar 2.22. Kiri: potongan aksial tumor yang dekat dengan fisura. Kanan: potongan
koronal menunjukkan tidak adanya pertumbuhan transfisura

Gambar 2.23. Potongan koronal dan sagital menunjukkan pertumbuhan transfisura.


Lesi yang ditemukan pada CT scan sesuai dengan lesi pada foto polos,
namun pada CT scan dapat dilihat dengan lebih jelas karakteristik temuan-temuan
tersebut. Gambaran yang dapat ditemui antara lain:
Nodul soliter12,13,15
Nodul paru soliter dapat diidentifikasi lebih lanjut dengan CT scan
berdasarkan ukuran, kalsifikasi, atenuasi, batas, morfologi, dan kecepatan
pertumbuhan.
– Ukuran
Lesi berukuran lebih besar dari 3 cm (massa) memiliki kecenderungan
bersifat malignan. Pada satu penelitian, 80% massa soliter bersifat malignan,
sementara hanya 20% nodul yang bersifat malignan. Penelitian lain menggunakan

20
CT menunjukkan bahwa lebih dari 90% lesi berukuran lebih dari 3 cm bersifat
malignan.
Lesi berukuran berapapun yang terdeteksi pada pencitraan harus dianggap
malignan sampai terbukti tidak. Namun, pemeriksaan skrining kanker paru
menunjukkan hubungan antara diameter nodul dengan kemungkinan malignansi.
Rekomendasi follow up pemeriksaan radiologi berdasarkan ukuran nodul yaitu
sebagai berikut:
a. Untuk nodul ≤4 mm, serial CT scan tidak perlu dilakukan jika pasien
berisiko rendah. Pasien dengan risiko tinggi sebaiknya melakukan CT
scan ulang 12 bulan kemudian dan tidak perlu diulang lagi jika nodul
tidak berubah.
b. Untuk nodul 4-6 mm, CT scan harus dilakukan 12 bulan kemudian jika
pasien berisiko rendah, tidak perlu diulang lagi jika nodul tidak
berubah. Pasien dengan risiko tinggi sebaiknya melakukan CT scan
ulang 6-12 bulan kemudian, lalu 18-24 bulan kemudian jika nodul tidak
berubah.
c. Untuk nodul 6-8 mm, CT scan ulang dilakukan 6-12 bulan dan 18-24
bulan kemudian jika nodul tidak berubah pada pasien dengan risiko
rendah. Pasien dengan risiko tinggi, CT scan dilakukan pada 3 bulan,
9-12 bulan, dan 24 bulan kemudian.
d. Untuk nodul lebih besar dari 8 mm, CT scan pada 3, 9, dan 24 bulan
pada pasien dengan risiko rendah maupun tinggi.
Guideline ini tidak berlaku untuk pasien muda (kurang dari 35 tahun),
pasien dengan keganasan ekstratorak, atau demam yang tidak dapat
dijelaskan.
– Kalsifikasi
Beberapa pola kalsifikasi yang sugestif lesi jinak antara lain:

21
Gambar 2.24. Kiri: kalsifikasi difus (homogen), Kanan: kalsifikasi
sentral

Gambar 2.25. Kiri: kalsifikasi konsentrik,Kanan: kalsifikasi popcorn

22
Pola kalsifikasi lain selain yang disebutkan di atas tidak boleh dipikirkan
lesi jinak terlebih dahulu. Sebagai contoh, kalsifikasi retikular, pungtata, amorfus,
atau eksentrik terlihat pada hingga 6% nodul maligna.
– Atenuasi
Koefisien atenuasi nodul paru adalah ukuran densitas elektron
dibandingkan dengan atenuasi air, dinyatakan dengan Hounsfield unit (HU).
Atenuasi lemak pada nodul sugestif untuk hamartoma. Atenuasi kalsium biasanya
ditemukan pada nodul jinak, walaupun pada beberapa nodul maligna dapat
ditemui kalsifikasi.
Nodul yang tidak berkalsifikasi diklasifikasikan sebagai ground-glass,
sebagian padat, atau padat. Karakteristik radiografik berhubungan dengan sistem
kalsifikasi patologi Noguchi yaitu: lesi ground glass <5mm biasanya
menunjukkan hiperplasia alveolar atipikal, lesi ground glass berukuran 5-10 mm
biasanya menunjukkan karsinoma bronkioalveolar, dan lesi padat sebagian dapat
menunjukkan subtipe campur adenokarsinoma. Dengan kontras, atenuasi dapat
menunjukkan keganasan suatu lesi, biasanya ditandai dengan atenuasi >20 HU.

– Batas
Batas yang beraturan memiliki kecenderungan menunjukkan nodul
maligna sebesar 20%. Kecenderungan malignansi meningkat hingga 60% dengan
batas tidak beraturan, 90% dengan spikulasi, dan 95% dengan adanya korona
radiata.

Gambar 2.26. Gambaran spikulae dan penebalan lokal pleura pada kanker paru
23
– Pertumbuhan
Lesi maligna biasanya memiliki doubling time (waktu yang diperlukan
oleh lesi untuk mencapai dua kali ukurannya). Antara 30 hingga 480 hari,
sementara lesi jinak biasanya memiliki doubling time kurang dari 30 hari atau
lebih dari 480 hari. Kanker paru yang memiliki pertumbuhan yang paling cepat
yaitu small cell carcinoma memiliki rata-rata doubling time sekitar 30 hari.
Adenokarsinoma memiliki rata-rata doubling time sekitar 180 hari, sementara
karsinoma sel skuamosa memiliki rata-rata doubling time antar 90-140 hari.
– Morfologi
Beberapa morfologi yang dapat ditemukan pada kanker paru antara lain:
a. Pleural tag dapat ditemukan pada karsinoma letak perifer
b. Lesi yang berhubungan dengan pembuluh darah dapat berupa massa
metastatis, diagnosis banding sekuestrasi bronkopulmonal, malformasi
arteri vena
c. Nodul dengan kavitas dinding tebal, diagnosis banding antara lain
abses, emfisema terinfeksi

Gambar 2.27. Karsinoma bronkial berkavitasi pada lobus atas paru kiri

Tumor sentral13
Berbeda dengan nodul soliter, kanker paru sentral sering kali terlihat pada
gambaran radiologi sebagai massa hilus atau kolaps dan konsolidasi paru dengan
disertai hilangnya volume. Pada CT scan dapat terlihat air bronchogram. Untuk
membedakan tumor sentral dari kolapsnya paru memang sulit, namun dapat

24
dibantu dengan menggunakan kontras diikuti dengan CT scan pada level adanya
abnormalitas. Pada kolaps/konsolidasi paru akan terlihat enhancement, sedangkan
enhancement tumor akan minimal dan tertunda. Perbedaan yang paling signifikan
terlihat pada 40 detik hingga menit pasca penyuntikan kontras.
Membedakan tumor paru sentral dengan massa mediastinum juga sulit.
Sebuah penelitian ditemukan bahwa untuk membedakan keduanya adalah dari
mass-lung interface. Spikulasi marginal, nodularitas, atau iregularitas antara
massa dan paru di sekitarnya hampir selalu mengindikasikan bahwa massa
tersebut berasal dari paru. Batas yang jelas antara massa dan jaringan paru di
sekitarnya biasanya menunjukkan massa mediastinum. Pengecualian ditemukan
ada limpoma Hodgkin yang dapat juga melewati pleura, menginvasi paru dan
menyebabkan massa berbatas ireguler sehingga menyerupai massa paru.
Pembesaran hilus sering kali ditemukan pada pasien kanker paru. Pada
sebuah penelitian didapatkan 38% pasien dengan kanker paru memiliki massa
hilar atau perihilar. Pembesaran hilus disebabkan oleh adanya massa tumor di
daerah hilus dan/atau pembesaran nodus limfe.

Gambar 2.28. Kiri: kolaps paru kiri dengan pergeseran mediastinum dan nodul zona
kanan tengah. Kanan: adenokarsinoma dengan atenuasi perihilar yang rendah dan
enhancement pada distal paru.

Staging Tumor berdasarkan gambaran CT


Staging tumor paling baik menggunakan CT untuk menentukan ekstensi
lokal dan melihat nodul satelit. Namun, terdapat beberapa kekurangan CT yaitu

25
prediksi preoperatif dengan CT berbeda dengan staging operatif pada 45% kasus.
Oleh karena itu, mungkin terjadi over- dan under-staging.
Staging dengan CT menunjukkan hasil yang kurang memuaskan untuk
deteksi keterlibatan nodus limfe hilus (N1) dan mediastinum (N2 dan N3) serta
keterlibatan dinding dada (T3) atau invasi mediastinum (T4). Oleh karena itu,
pada kasus pertumbuhan mediastinum, tumor pancoast, dan pertumbuhan vertebra
MRI lebih unggung dibandingkan dengan CT. Peran PET dalam T-staging
terbatas karena resolusinya kurang baik, namun PET sangat berguna untuk
menentukan staging N dan M.16
Gambaran staging tumor untuk kanker paru

Gambar 2.29. Tumor T1

Gambar 2.30. Tumor T2

26
Gambar 2.31. Tumor T3 dengan invasi dinding dada

Gambar 2.32. Tumor T4 dengan invasi mediastinum

Gambar 2.33. Tumor T4 yang menyebabkan penyempitan arteri pulmonalis kanan

Gambar 2.34. Tumor T4 dengan invasi atrium kiri


27
Gambaran Staging Nodus limfe (N) kanker paru

Gambar 2.35. N1, terdapat pembesaran KGB ipsilateral dengan lesi kanker

Gambar 2.36. Tumor pada lobus atas kanan dengan invasi ke mediastinum dengan
pembesaran KGB di mediastinum

Gambar 2.37. Gambaran N3 karena pembesaran KGB mediastinum kontralateral lesi


kanker.
Untuk menentukan status metastasis, dilakukan pemeriksaan klinis dan
radiologi seperti CT scan kepala, CT scan atau USG abdomen, dan pemindaian
tulang.13 Beberapa tanda metastasis seperti nodul pleura, efusi pleura, dan efusi
perikardium dapat terlihat dari CT scan.

28
2.2.4 Diagnosis Banding Gambaran Radiologis Kanker Paru
Paru merupakan daerah yang umum mengalami keganasan primer maupun
metastasis. Oleh karena itu penting untuk mengidentifikasi apakah lesi yang
terlihat pada foto rontgen dada adalah lesi yang ganas atau bukan. Lesi yang
paling umum ditemukan yaitu nodul paru soliter.17
Tabel 2. Diagnosis Banding Kanker Paru9

Lesi Soliter
Nodul
1. Granuloma (terutama bila terkalsifikasi)15

Gambar 2.38. (a) Foto polos toraks menunjukkan nodul paru padat diameter 5 mm pada paru kanan
tengah. (b) CT aksial setinggi jantung pada bone window menunjukkan nodul paru terkalsifikasi yang
sesuai dengan granuloma terkalsifikasi
2. Bayangan putting susu15

Gambar 2.39. Gambaran opak ireguler pada lobus bawah paru kanan yang dicurigai
bayangan puting (b) Foto ulang setelah diberikan marker puting yang terpisah dari bayangan
putting. Lesi opak menghilang setelah pemberian antibiotik yang konsisten dengan
pneumonia.
3. Malformasi arteri vena

29
Gambar 2.40. Malformasi arteri vena paru pada lobus bawah paru kiri
4. Massa jinak paru15

Gambar 2.41. (a) Foto polos toraks menunjukkan nodul berbatas tegas pada lobus bawah paru
kiri. (b) Gambaran CT aksial setinggi jantung pada bone window menunjukkan nodul berbatas
tegas dengan kalsifikasi sentral dan hipodensitas perifer yang konsisten dengan hamartoma
paru.
5. Atelektasis bulat11

Gambar 2.42. Atelektasis bulat

30
6. Tumor mediastinum9
Tumor mediastinum kadang memiliki gambaran yang mirip secara radiologi dengan
tumor paru tapi dapat dibedakan dari beberapa hal. Pertama dari foto toraks yaitu pada tumor
paru didapatkan batas yang kurang tegas sedangkan pada tumor mediastinum didapatkan
batas yang tegas. Selain itu sudut antara massa dan bayangan mediastinum pada gambaran
tumor paru biasanya lancip sedangkan pada gambaran tumor mediastinum cenderung tumpul.
Dari CT Scan akan semakin jelas lokasinya dibandingkan dengan foto polos

Gambar 2.43. Foto Polos dada dan CT scan dada pada kasus timoma9
Massa
7. Pneumonia bulat

Gambar 2.44. Foto PA dan lateral massa bulat pada segmen superior lobus bawah paru
kanan. Pasien dengan demam dan batuk. Massa beresolusi setelah pemberian antibiotik.
8. Abses paru9
Abses paru terlihat sebagai sebuah lesi dengan ukuran beberapa sentimeter yang dapat
terlihat solid atau memiliki bagian lusen, air fluid level serta dinding yang tebal. Kadang
gambaran seperti ini juga terlihat pada tumor paru yang berbentuk kavitas seperti karsinoma
sel skuamosa. Air fluid level juga bisa terlihat pada tumor ini, biasanya pada tumor yang juga
31
terinfeksi.

Gambar 2.45. Gambaran bulat dengan dinding tebal pada foto toraks dan pada CT scan
memperlihatkan seberapa dalam lokasi absesnya dan sebagai penuntun untuk mengambil
sample laboratorium.

Lesi Multipel

9. Metastasis18
Untuk metastasis tumor lain ke paru dapat melalui jalur hematogen atau limfogen.
Secara radiologis ditemukan nodul dan massa bervariasi besarnya mulai dari 1 cm sampai 10
cm, biasanya ditemukan multipel dan tersebar. Dari radiologi tidak dapat dilakukan diagnosis
pasti apakah itu metastasis, infeksi atau tumor primer. Gambaran CT-Scan sebagai berikut.

32
Gambar 2.46. Gambaran metastasis dari karsinoma ginjal

Kavitas

10. Emboli septik

Gambar 2.47. Kavitas berdinding tebal pada lingual dengan dinding menyangat, efusi pleura,
dan atelektasis lobus bawah paru kiri karena emboli septik pada pengguna obat jarum suntik.

11. Tuberkulosis19
Gambaran tuberkulosis sangat beragam. Tapi pada gambaran foto torak dan CT scan
yang klasik didapatkan adanya lesi di apeks paru yang kadang memiliki kavitas atau dengan
infiltrat dan fibrosis. Adanya gambaran kavitas pada kanker paru dapat menyerupai gambaran
tuberkulosis.

Gambar 2.48. Gambaran tuberculosis pada CT scan menunjukkan kavitas

12. Infeksi jamur20


Pada foto toraks akan terlihat infiltrat yang disebut patchy Infiltrate atau seperti
nodul. Gambaran ini biasanya multipel dan tersebar merata. Sedangkan pada gambaran CT
33
scan didapatkan adanya gambaran nodul yang dikelilingi oleh hallo yang disebut dengan
gambaran hallo sign.

Gambar 2.49. Infeksi fungi

2.3 Metode RECIST


Pada pasien kanker paru yang dilakukan kemoterapi, efektivitas terapi sangat
penting. Metode yang terpilih untuk mengukur respon terapi adalah dengan
menggunakan RECIST (Respon Evaluation Ceiteria in Solid Tumour). Parameter
penting pada gambaran CT Scan untuk evaluasi tumor yang optimal dengan
menggunakan RECIST adalah anatomi yang menyeluruh, administrasi kontras,
ketebalan potongan, dan interval rekonstruksi.21
Hal penting dalam RECIST mencakup : definisi ukuran minimum lesi yang
dapat diukur, instruksi berapa banyak lesi yang harus difollow up (sampai 10 lesi
maksimal 5 setiap organ), dan penggunaan ukuran unidimensional, mengukur
evaluasi keseluruhan dari tumor.22

2.3.1 Panduan RECIST 1.0


Pada panduan RECIST versi 1.0 pertama, dibahas mengenai lesi target
yang diukur dan yang tidak diukur. Pada versi ini, pengukuran lesi berdasarkan
diameter terbesar lebih besar sama dengan satu sentimeter dengan ketebalan
kurang sama dengan 5 mm pada potongan gambar CT, atau diameter terbesar
lebih besar sama dengan 2 cm pada non – helical CT dengan ketebalan lebih dari
10 mm, atau diameter tebesar lebih besar sama dengan 2 cm pada radiografi
thorax (Gambar 2.50) 23
34
Gambar 2.50. Ukuran lesi berdasarkan Response Evaluation Criteria in Solid Tumor (RECIST)

A. CT scan thorax, laki – laki, 64 tahun dengan tumor di colon, didapatkan


multiple nodul metastasis di lobus inferior paru kiri dengan diameter terbesar
2,1 cm (tanda panah). Dimana berdasarkan kriteria, ukuran lesi tersebut lebih
dari 1 cm.
B. CT scan abdomen, wanita, 75 tahun dengan tumor paru; didapatkan lesi
metastasis di hepar dengan diameter terbesar 2,1 cm (tanda panah). Dimana
berdasarkan kriteria, ukuran lesi tersebut lebih dari 1 cm.
C. Chest X ray, dengan proyeksi PA, wanita, 52 tahun yang didapakan gambaran
massa dengan diameter terbesar 4,2 cm (tanda panah). Menunjukan adanya
tumor paru. Dimana berdasarkan kriteria, ukuran lesi pada foto konvensional
tersebut lebih dari 2 cm.
Sedangkan lesi yang tidak diukur memiliki kriteria sebagai berikut, yaitu lesi
kecil yang berdiameter kurang dari 1 cm, metastasis pada tulang tanpa keterlibatan
komponen soft tissue, ascites, efusi pleura, penyebaran secara limfogen, penyakit
leptomeningeal, penyakit inflamasi pada payudara, lesi kistik atau nekrosis, lesi
yang berada para area yang tidak diradiasi, dan lesi pada ruang abdomen yang tidak
dikonfirmasi dengan imaging (Gambar 2.51) 23

35
Gambar 2.51. Lesi yang tidak diukur berdasarkan Response Evaluation Criteria in Solid Tumor
(RECIST)
A. CT scan thorax, wanita, 52 tahun dengan tumor paru menunjukkan multiple
nodul kecil di kedua lapang paru dengan ukuran kurang dari 1 cm. Gambaran
ini sesuai dengan proses metastasis tipe milier
B. CT scan pada basis paru, wanita, 59 tahun dengan kanker payudara
menunjukkan adanya proses metastasis pada corpus vertebra (tanda panah).
C. CT scan abdomen, laki – laki, 45 tahun dengan tumor gaster menunjukkan
adanya ascites yang massif. Berdasarkan hasil sitology didapatkan gambaran
sel – sel ganas.
D. CT scan thorax, wanita, 70 tahun dengan tumor paru didapatkan penebalan
ireguler dari septum interlobular dan cabang – cabang bronkovaskular di lobus
inferior paru. Gambaran ini sesuai dengan proses metastasis tipe lymphangitic
spread
Kedua, lesi target yang dijadikan sebagai landasan dasar pengukuran harus
dijumlahkan total ukurannya dengan target lesi sejumlah lima hingga sepuluh per
organ. Lesi yang diukur tersebut harus tergambar pada imaging dan digunakan
sebagai penilaian yang objektif dari respons suatu tumor.Pengukuran pada lesi
non-target tidak dibutuhkan.Ada tidaknya lesi non-target seharusnya dilaporkan
36
pada acuan dasar pelaporan dan evaluasi
selanjutnya.23

Gambar 2.52 Lesi target dengan ukurannya. A-C. Ct scan abdomen, wanita, 49 tahun dengan
tumor ovarium metastasis yang menunjukkan tiga ukuran lesi target di hepar,
peritoneal, dan pembesaran kelenjar getah bening di illiaca dengan diameter masing – masing
1,9 cm, 1,6 cm, dan 3,1 cm. Total semua ukuran tersebut adalah 6 cm

Tanda RECIST meliputi empat kategori dari suatu respon, yaitu complete
response (CR), partial response (PR), stable disease (SD), progressive disease (PD).
Kriteria dalam mengevaluasi lesi target dan non target diringkas pada tabel. 1
dengan contoh kasus pada gambar.4.Penilaian terhadap semua respons tumor ini
berdasarkan hasil evaluasi lesi target dan non-target yang diikuti dan pengukuran
lesi tersebut tergambar pada imaging.23
Tabel 2.2. Evaluasi Lesi Target dan Non target dengan Response (Evaluation
Criteria in Solid Tumors (RECIST), Versi 1.0)
Penilaian Respon RECIST Guideline, Versi 1.0

Evaluasi lesi target

CR Hilangnya semua lesi target

PR ≥ 30% penurunan jumlah diameter terpanjang lesi target dibandingkan


dengan garis dasar (ukuran lesi sebelumnya)

≥ Peningkatan 20% dalam jumlah diameter terpanjang dari lesi target


PD dibandingkan dengan jumlah terkecil diameter terpanjang sebelumnya
atau munculnya satu atau lebih lesi baru

SD Bukan PR atau PD

Evaluasi lesi non target

CR Hilangnya semua lesi non target dan normalisasi tingkat tumor marker

Incomplete
Persisten satu atau beberapa lesi non target dan / atau tetapnya tingkat
Respon, SD penanda tumor di atas batas normal

37
Penampilan satu atau beberapa lesi baru dan / atau perkembangan yang
PD
jelas lesi non target yang ada

2.3.2 Panduan RECIST 1.1


Penilaian obyektif pada perubahan tumor adalah penting untuk evaluasi
respon tumor terhadap terapi, yang digunakan sebagai panduan saat ini adalah
RECIST versi 1.1. Fitur utama meliputi ukuran minimum lesi terukur, lesi tidak
terukur, lesi target, berapa banyak lesi yang diikuti, dan pengukuran satu dimensi
untuk evaluasi keseluruhan beban tumor.
Perubahan besar dari RECIST versi 1.1 dikaitkan dengan imaging, yaitu
pertama, jumlah lesi target; kedua, penilaian terhadap kelenjar getah bening yang
patologis; ketiga, penilaian terhadap progresivitas penyakit; keempat, penilaian
terhadap perbedaan progresivitas pada lesi non-target; dan kelima, peran F-FDG
PET pada deteksi lesi baru.23

Gambar 2.53. Jumlah lesi target berdasarkan revisi RECIST versi 1.1 terdapat
pengurangan jumlah lesi target per organ menjadi dua.

A. CT scan abdomen, wanita 72 tahun dengan tumor pankreas menunjukkan


massa pancreas (panah hitam) disertai multiple lesi metastasis di hepar.
Berdasarakan RECIST versi 1.0 ditampilkan minimal lima lesi target dengan
ukuran masing – masing diameter dari lesi target (panah bolak – balik).
B. Berdasarkan RECIST versi 1.1 dimana hanya memerlukan dua lesi target pada
liver (panah putih) dengan ukuran masing – masing diameter (panah bolak
balik).

2.3.4 Pengukuran Tumor

38
Lesi terukur harus memiliki diameter terpanjang ≥ 10 mm pada CT scan
dengan ketebalan irisan ≤ 5 mm (atau diameter terpanjang ≥ 20 mm CT nonhelical
dengan ketebalan slice> 10 mm). Lesi tidak terukur meliputi lesi lain yang tidak
memenuhi kriteria sebagai lesi terukur, seperti lesi kecil dengan diameter <10
mm, metastasis skeletal tanpa komponen jaringan lunak, asites, efusi pleura,
penyebaran tumor limfangitik, penyakit leptomeningeal, penyakit inflamasi
mammae, lesi kistik atau nekrotik, lesi daerah iradiasi, dan massa perut yang tidak
terkonfirmasi dengan pencitraan.
Setelah mengidentifikasi lesi terukur dan tidak terukur, dipilih lesi target pada
awal. Lesi target mencakup semua lesi terukur dipilih berdasarkan ukuran
diameter terpanjang dan dapat dilakukan pengukuran berulang yang akurat.
Jumlah diameter terpanjang untuk semua lesi target dicatat dan digunakan untuk
tujuan penilaian respon tumor. Lesi non target mencakup semua lesi lainnya atau
lokasi penyakit. Pengukuran lesi non target tidak diperlukan, tetapi ada atau tidak
adanya masing-masing lesi non target harus dicatat pada pemeriksaan awal dan
tindak lanjut. Jumlah lesi target yang akan dinilai dua lokasi per organ dan
maksimal keseluruhan 5 lesi target.24
Limfonodi dengan aksis pendek ≥ 15 mm diukur dan dinilai sebagai lesi
target, dan pengukuran aksis pendek harus dimasukkan dalam jumlah pengukuran
lesi target dalam perhitungan respon tumor. Limfonodi dengan aksis pendek <10
mm dianggap “tidak patologis”. Limfonodi patologis dengan aksis pendek ≥ 10
mm tapi <15 mm dianggap lesi non target.25
Pada waktu awal, lesi tumor atau nodul limfatik dikategorikan menjadi
measurable atau non-measurable (Eisenhauer, 2009).
Measurable tumor lesion : harus dapat diukur secara akurat dalam satu dimensi
(diameter terpanjang pada bidang datar pengukuran yang dapat diukur) dengan
ukuran minimum (Eisenhauer, 2009) :
- 10 mm dengan menggunakan CT scan (dengan ketebalan potongan CT
scan < 5 mm)
- 10 mm ukuran caliper dengan pemeriksaan klinis (lesi yang tidak dapat diukur
secara akurat dengan caliper dimasukkan ke dalam non measurable)
- 20 mm dengan menggunakan foto thorax konvensional
39
Nodul limfatik maligna : dipertimbangkan membesar secara patologis dan
dapat diukur bila > 15 mm dalam axis pendek ketika dilihat pada CT scan (dengan
ketebalan potongan CT scan < 5 mm). Pada waktu awal dan follow up, hanya axis
pendek yang diukur dan dipantau (Eisenhauer, 2009).
Non-measurable : semua lesi lainnya, termasuk lesi yang kecil (diameter
terpanjang < 10 mm atau nodul limfatik patologis dengan axis pendek > 10 mm
dan < 15 mm). Lesi yang termasuk dalam non measurable adalah penyakit
leptomeningeal, ascites, efusi pleura atau pericardial, penyakit inflamasi payudara,
penyebaran limfatik pada kulit atau paru, massa abdomen/organomegali abdomen
yang teridentifikasi pada pemeriksaan klinis namun tidak dapat diukur pada teknik
imaging (Eisenhauer, 2009).
Lesi target adalah satu atau lebih lesi (total semua lesi maksimal 5 lesi , atau
maksimal 2 lesi tiap organ) yang dapat diukur (measurable lesion) yang ada pada
awal waktu pengukuran (Eisenhauer, 2009).
Lesi non target adalah semua lesi lainnya termasuk nodul limfatik patologis dan
seharusnya didokumentasikan pada awal waktu pengukuran. Lesi non target tidak
dilakukan pengukuran, hanya direpresentasikan sebagai ada atau tidak ada
(Eisenhauer, 2009).
Spesifikasi metode pengukuran, semua pengukuran seharusnya diukur dengan
notasi metrik, menggunakan penggaris jika diperiksa secara klinis. Semua
pengukuran awal harus dilakukan sedekat mungkin dengan waktu dimulainya
terapi dan tidak lebih dari 4 minggu sebelum dimulainya terapi (Eisenhauer,
2009).
Metode pengukuran yang sama dan teknik pengukuran yang sama harus
digunakan untuk menggambarkan dan melaporkan setiap lesi pada waktu
pengukuran awal dan selama follow up. Evaluasi berdasarkan imaging sebaiknya
selalu dilakukan dibandingkan dengan evaluasi secara klinis kecuali lesi yang
dievaluasi tersebut tidak dapat digambarkan melalui imaging, hanya melalui
evaluasi klinis (Eisenhauer, 2009).22

40
2.3.5 Spesifikasi metode pengukuran
Semua pengukuran seharusnya diukur dengan notasi metrik, menggunakan
penggaris jika diperiksa secara klinis. Semua pengukuran awal harus dilakukan
sedekat mungkin dengan waktu dimulainya terapi dan tidak lebih dari 4 minggu
sebelum dimulainya terapi.22
2.3.6 Metode Pengukuran
Metode pengukuran yang sama dan teknik pengukuran yang sama harus
digunakan untuk menggambarkan dan melaporkan setiap lesi pada waktu
pengukuran awal dan selama follow up. Evaluasi berdasarkan imaging sebaiknya
selalu dilakukan dibandingkan dengan evaluasi secara klinis kecuali lesi yang
dievaluasi tersebut tidak dapat digambarkan melalui imaging, hanya melalui
evaluasi klinis.22
2.3.6.1 Kriteria respon tumor pada lesi target
Complete Response (CR) : hilangnya seluruh lesi target. Jika terdapat nodul
limfatik patologis (target atau non target) maka harus berkurang sampai < 10 mm
pada axis pendek nya.22
Partial Response (PR) : Paling sedikit berkurang sebanyak 30% pada diameter lesi
target, berdasarkan pada diameter pada waktu pengukuran awal.22
Progressive Disease (PD) : Paling sedikit bertambah sebanyak 20% pada diameter
lesi target, dimana yang diambil sebagai patokan adalah diameter terkecil pada
pengukuran awal. Sebagai tambahan, meningkat sebanyak 20% harus dibuktikan
dengan pertambahan absolut diameter paling sedikit 5 mm (munculnya 1 atau lebih
lesi baru juga dikatakan progressive).22
Stable Disease (SD) : Tidak adanya kriteria yang mencukupi untuk dimasukkan
pada PR atau PD, dimana yang diambil sebagai patokan adalah diameter terkecil
pada pengukuran awal.22
2.3.6.2 Kriteria respon tumor pada lesi non target
Complete Response : hilangnya seluruh lesi non target dan level tumor marker
kembali normal. Semua ukuran nodul limfatik adalah non patologis (< 10 mm axis
pendek).22
Non-CR atau non-PD : persistensi satu atau lebih lesi non target dan atau level
tumor marker diatas batas normal.22
41
Progressive Disease (PD) : Unequivocal progression pada lesi non target yang
ada (munculnya 1 atau lebih lesi baru juga dikatakan progressive).22
2.3.6.3 Respon evaluasi secara keseluruhan
Respon secara keseluruhan yang terbaik adalah respon terbaik yang diukur sejak
awal dimulainya terapi hingga terapi berakhir. Kadang kala suatu respon tidak
didokumentasikan hingga berakhirnya terapi, seharusnya secara protokol terapi,
pengukuran sesudah terapi sangat menentukan dalam respon evaluasi secara
keseluruhan. Respon evaluasi terbaik pasien tergantung pada temuan lesi target dan
non target serta mempertimbangkan ada atau tidaknya lesi baru.22

BAB 3
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Kanker paru merupakan salah satu keganasan yang paling sering terjadi
dengan prognosis yang buruk. Prognosis pasien sesuai dengan stadiumnya, namun
kanker ini sulit dideteksi secara dini karena biasanya asimptomatik pada stadium
awal. Gejala yang muncul pada stadium lanjut antara lain batuk, sesak, hemoptisis,
suara serak sampai gejala metastasis seperti nyeri kepala dan nyeri tulang.
42
Modalitas radiologi yang dapat digunakan untuk diagnosis kanker paru meliputi
foto polos toraks, CT scan, MRI, PET scan, dan radiologi nuklir. Foto polos toraks
masih banyak digunakan untuk deteksi awal kanker paru karena banyak tersedia di
berbagai pusat kesehatan namun relatif tidak sensitif. Modalitas baru yang sekarang
lebih sering digunakan untuk diagnosis dan penentuan stadium kanker paru adalah
CT scan. MRI juga memiliki peran dalam diagnosis dan penentuan stadium kanker
paru, bersaing dengan CT scan. Namun CT scan lebih sering digunakan karena
lebih banyak tersedia di berbagai tempat di bandingkan dengan MRI dan harganya
lebih murah. Gambaran radiologis yang paling sering ditemui pada kanker paru
adalah nodul soliter sehingga penting untuk mengetahui karakteristik nodul yang
sugestif malignansi dan diagnosis bandingnya.
Pada pasien kanker paru yang dilakukan kemoterapi, efektivitas terapi
sangat penting. Metode yang terpilih untuk mengukur respon terapi adalah dengan
menggunakan RECIST (Respin Evaluation Ceiteria in Solid Tumour). Parameter
penting pada gambaran CT Scan untuk evaluasi tumor yang optimal dengan
menggunakan RECIST adalah anatomi yang menyeluruh, administrasi kontras,
ketebalan potongan, dan interval rekonstruksi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gunardi S. Anatomi Sistem Pernapasan. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas


Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. h. 1-101.
2. Ryan S, Mcnicholas M, Eustace SJ. Anatomy for diagnostic imaging.
Philadelphia: Saunders Elsevier;2004.p 107-21.
3. Chen MY, Pope TL, Ott DJ. Basic radiology. E-book. New York: Mc Graw
Hill; 2004. Chapter 4.
4. Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Neoplasm of the lung. In:
Harrison’s principle of internal medicine. 18th ed. USA: McGraw Hill; 2012.

43
5. Amin Z. Kanker paru. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam. . Sudoyo, Aru
W, et al, editor. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta:
InternaPublishing. 2009.
6. Lung Cancer.org. Types and Staging of Lung Cancer. Diakses dari:
http://www.lungcancer.org/find_information/publications/163-lung_cancer_1
01/268-types_and_staging pada tanggal 10 Mei 2014.
7. Ratini M. Types of Lung Cancer. Diakses di
http://www.webmd.com/lung-cancer/guide/lung-cancer-types pada tanggal 10
Mei 2014.
8. American Joint Committee on Cancer. Lung cancer staging. 7th edition.
9. Mettler FA. Essentials of radiology. 2nd ed e-book. Philadelphia: Elsevier;
2005. Chapter 3.
10. Sharma CP, Behera D, Aggarwal AN, Gupta D, Jindal SK. Radiographic
pattern in lung cancer. The Indian Journal of Chest Diasease & Aliied Science.
2002; 44; 25-30.
11. Anonim. Diunduh dari www.chestradiology.net/tumors.cgi . Diakses pada 22
Mei 2014.
12. Lange S. Radiology of chest disease. Newyork: George Thieme Verlag
Stuttgart. 1990. p 122-40.
13. Hollings N, Shaw P. Diagnostic imaging of lung cancer. Eur Respir J.
2002;19:722-42.
14. Carrol JC, Delany BD. Coin Lesion in Carrol: Chest X-Ray Made Easy, 1st ed.
London: Churcill Livingstone. 1998. P.50-1
15. Khan AN, Al-Jahdali HH, Irion KL, Arabi M, Koteyar SS. Solitary pulmonary
nodule: A diagnostic algorithm in the light of current imaging technique.
Avicenna J Med. 2011 Oct-Dec; 1(2): 39–51.
16. Zijlstra I, Delden Ov, Prokop CS, Smithuis. Lung Cancer new TNM.
Department of Radiology of the Academical Medical Centre. Cited from:
http://www.radiologyassistant.nl/en/p42459cff38f02/lung-cancer-new.
Accessed: May 22nd, 2014.
17. Donnely FE. Nodules and Masses in Donnely: The Medical Student's Guide to
the Plain Chest Film. Atlanta: Charcedon Publishing. 2006. P.85-96
44
18. Rab T. Penyakit Paru Neoplastik: Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: TIM, 2010
19. Hercline T et al. Tuberculosis. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/ 230802-workup pada tanggal
20/5/2014 .
20. Mandanas RA et al. Fungal Penumonia. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/ article/300341-overview#aw2aab6c15
21. Laurent F, Montaudon M, Cornelup O. 2006. CT and MRI of Lung Cancer.
International Journal of Thoracic Medicine (Respiration) Volume 73 No.2
22. Eisenhauer EA, Therasse P, Boggaerts J, et al. 2009. New Response Evaluaton
Criteria in Solid Tumours : Revised RECIST Guidelines (version 1.1).
European Journal of Cancer (45) : 228-247
23. Nishino M, Jackman DM, Hatabu H, Yeap BY, Cioffredi LA, Yap JT, et al.
2010. New Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST)
guidelines for advanced non-small cell lung cancer: comparison with original
RECIST and impact on assessment of tumor response to target therapy. AJR
Am J Roentgenol ;195:221-8.
24. Lee Y, Lee H-J, Kim YT, Kang CH, Goo JM, Park CM, et al. Imaging
Characteristics of Stage I Non-Small Cell Lung Cancer on CT and FDG-PET:
Relationship with Epidermal Growth Factor Receptor Protein Expression
Status and Survival. Korean J Radiol [Internet]. 2013;14(2):375–83.
Available from: http://synapse.koreamed.org/DOIx.
php?id=10.3348/kjr.2013.14.2.375%5Cnhttp://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23483676%5Cnhttp://www.pubmedcent r a l. n i h
. g o v / a r t i c l e render. fcgi?artid=PMC3590355
25. UyBico SJ, Carol Wu BC, Robert Suh BD, Nanette BH. Lung Cancer Staging
Essentials: The New TNM Staging System and Potential Imaging Pitfalls.
RadioGraphics. 2010;30(September-October):1163–81.
Eisenhauer EA, Therasse P, Boggaerts J, et al. 2009. New Response
Evaluaton Criteria in Solid Tumours : Revised RECIST Guidelines (version
1.1).
European Journal of Cancer (45) : 228-247

45
46