MONITORING DAN HASIL PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK

UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2019

Nama UPT. Puskesmas : UPT. Puskesmas Merbau Mataram

Ruangan : Pendaftaran

Waktu
No Uraian kegiatan BULAN
pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksan fungsi sakelar 1 bulan sekali

2 Memeriksan fungsi Stop kontak 1 bulan sekali

3 Memeriksan fungsi steker 1 bulan sekali

4 Memeriksan elastisitas kabel 3 bulan sekali

Paraf pelaksana

Paraf Auditor

Mengetahui Merbau Mataram, 2019

Kepala UPT. Puskesmas Merbau Mataram Penanggung Jawab

Jamalauddin, SKM.M.M Yustika Pramudyawati, SKM

NIP: 19690725 199103 1 006 NIP. 19870814 200902 2 002
 MONITORING DAN HASIL PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2019

Nama UPT. Puskesmas : UPT. Puskesmas Merbau Mataram

Ruangan : Balai Pengobatan

Waktu
No Uraian kegiatan BULAN
pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksan fungsi sakelar 1 bulan sekali

2 Memeriksan fungsi Stop kontak 1 bulan sekali

3 Memeriksan fungsi steker 1 bulan sekali

4 Memeriksan elastisitas kabel 3 bulan sekali

Paraf pelaksana

Paraf Auditor

Mengetahui Merbau Mataram, 2019

Kepala UPT. Puskesmas Merbau Mataram Penanggung Jawab

Jamalauddin, SKM.M.M Yustika Pramudyawati, SKM

NIP: 19690725 199103 1 006 NIP. 19870814 200902 2 002
 MONITORING DAN HASIL PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2019

Nama UPT. Puskesmas : UPT. Puskesmas Merbau Mataram

Ruangan : Loket Obat

Waktu
No Uraian kegiatan BULAN
pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksan fungsi sakelar 1 bulan sekali

2 Memeriksan fungsi Stop kontak 1 bulan sekali

3 Memeriksan fungsi steker 1 bulan sekali

4 Memeriksan elastisitas kabel 3 bulan sekali

Paraf pelaksana

Paraf Auditor

Mengetahui Merbau Mataram, 2019

Kepala UPT. Puskesmas Merbau Mataram Penanggung Jawab

Jamalauddin, SKM.M.M Yustika Pramudyawati, SKM

NIP: 19690725 199103 1 006 NIP. 19870814 200902 2 002
 MONITORING DAN HASIL PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2019

Nama UPT. Puskesmas : UPT. Puskesmas Merbau Mataram

Ruangan : Gudang Farmasi

Waktu
No Uraian kegiatan BULAN
pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksan fungsi sakelar 1 bulan sekali

2 Memeriksan fungsi Stop kontak 1 bulan sekali

3 Memeriksan fungsi steker 1 bulan sekali

4 Memeriksan elastisitas kabel 3 bulan sekali

Paraf pelaksana

Paraf Auditor

Mengetahui Merbau Mataram, 2019

Kepala UPT. Puskesmas Merbau Mataram Penanggung Jawab

Jamalauddin, SKM.M.M Yustika Pramudyawati, SKM

NIP: 19690725 199103 1 006 NIP. 19870814 200902 2 002
 MONITORING DAN HASIL PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2019

Nama UPT. Puskesmas : UPT. Puskesmas Merbau Mataram

Ruangan : Ruang PPI

Waktu
No Uraian kegiatan BULAN
pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksan fungsi sakelar 1 bulan sekali

2 Memeriksan fungsi Stop kontak 1 bulan sekali

3 Memeriksan fungsi steker 1 bulan sekali

4 Memeriksan elastisitas kabel 3 bulan sekali

Paraf pelaksana

Paraf Auditor

Mengetahui Merbau Mataram, 2019

Kepala UPT. Puskesmas Merbau Mataram Penanggung Jawab

Jamalauddin, SKM.M.M Yustika Pramudyawati, SKM

NIP: 19690725 199103 1 006 NIP. 19870814 200902 2 002
 MONITORING DAN HASIL PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2019

Nama UPT. Puskesmas : UPT. Puskesmas Merbau Mataram

Ruangan : Laboratorium

Waktu
No Uraian kegiatan BULAN
pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksan fungsi sakelar 1 bulan sekali

2 Memeriksan fungsi Stop kontak 1 bulan sekali

3 Memeriksan fungsi steker 1 bulan sekali

4 Memeriksan elastisitas kabel 3 bulan sekali

Paraf pelaksana

Paraf Auditor

Mengetahui Merbau Mataram, 2019

Kepala UPT. Puskesmas Merbau Mataram Penanggung Jawab

Jamalauddin, SKM.M.M Yustika Pramudyawati, SKM

NIP: 19690725 199103 1 006 NIP. 19870814 200902 2 002
 MONITORING DAN HASIL PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2019

Nama UPT. Puskesmas : UPT. Puskesmas Merbau Mataram

Ruangan : PAL

Waktu
No Uraian kegiatan BULAN
pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksan fungsi sakelar 1 bulan sekali

2 Memeriksan fungsi Stop kontak 1 bulan sekali

3 Memeriksan fungsi steker 1 bulan sekali

4 Memeriksan elastisitas kabel 3 bulan sekali

Paraf pelaksana

Paraf Auditor

Mengetahui Merbau Mataram, 2019

Kepala UPT. Puskesmas Merbau Mataram Penanggung Jawab

Jamalauddin, SKM.M.M Yustika Pramudyawati, SKM

NIP: 19690725 199103 1 006 NIP. 19870814 200902 2 002
 MONITORING DAN HASIL PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2019

Nama UPT. Puskesmas : UPT. Puskesmas Merbau Mataram

Ruangan : Balai Pengobatan Gigi

Waktu
No Uraian kegiatan BULAN
pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksan fungsi sakelar 1 bulan sekali

2 Memeriksan fungsi Stop kontak 1 bulan sekali

3 Memeriksan fungsi steker 1 bulan sekali

4 Memeriksan elastisitas kabel 3 bulan sekali

Paraf pelaksana

Paraf Auditor

Mengetahui Merbau Mataram, 2019

Kepala UPT. Puskesmas Merbau Mataram Penanggung Jawab

Jamalauddin, SKM.M.M Yustika Pramudyawati, SKM

NIP: 19690725 199103 1 006 NIP. 19870814 200902 2 002
 MONITORING DAN HASIL PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2019

Nama UPT. Puskesmas : UPT. Puskesmas Merbau Mataram

Ruangan : Fisioterapi dan Konsultasi

Waktu
No Uraian kegiatan BULAN
pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksan fungsi sakelar 1 bulan sekali

2 Memeriksan fungsi Stop kontak 1 bulan sekali

3 Memeriksan fungsi steker 1 bulan sekali

4 Memeriksan elastisitas kabel 3 bulan sekali

Paraf pelaksana

Paraf Auditor

Mengetahui Merbau Mataram, 2019

Kepala UPT. Puskesmas Merbau Mataram Penanggung Jawab

Jamalauddin, SKM.M.M Yustika Pramudyawati, SKM

NIP: 19690725 199103 1 006 NIP. 19870814 200902 2 002
 MONITORING DAN HASIL PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2019

Nama UPT. Puskesmas : UPT. Puskesmas Merbau Mataram

Ruangan : UKM

Waktu
No Uraian kegiatan BULAN
pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksan fungsi sakelar 1 bulan sekali

2 Memeriksan fungsi Stop kontak 1 bulan sekali

3 Memeriksan fungsi steker 1 bulan sekali

4 Memeriksan elastisitas kabel 3 bulan sekali

Paraf pelaksana

Paraf Auditor

Mengetahui Merbau Mataram, 2019

Kepala UPT. Puskesmas Merbau Mataram Penanggung Jawab

Jamalauddin, SKM.M.M Yustika Pramudyawati, SKM

NIP: 19690725 199103 1 006 NIP. 19870814 200902 2 002
 MONITORING DAN HASIL PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2019

Nama UPT. Puskesmas : UPT. Puskesmas Merbau Mataram

Ruangan : Aula

Waktu
No Uraian kegiatan BULAN
pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksan fungsi sakelar 1 bulan sekali

2 Memeriksan fungsi Stop kontak 1 bulan sekali

3 Memeriksan fungsi steker 1 bulan sekali

4 Memeriksan elastisitas kabel 3 bulan sekali

Paraf pelaksana

Paraf Auditor

Mengetahui Merbau Mataram, 2019

Kepala UPT. Puskesmas Merbau Mataram Penanggung Jawab

Jamalauddin, SKM.M.M Yustika Pramudyawati, SKM

NIP: 19690725 199103 1 006 NIP. 19870814 200902 2 002
 MONITORING DAN HASIL PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2019

Nama UPT. Puskesmas : UPT. Puskesmas Merbau Mataram

Ruangan : KIA/KB

Waktu
No Uraian kegiatan BULAN
pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksan fungsi sakelar 1 bulan sekali

2 Memeriksan fungsi Stop kontak 1 bulan sekali

3 Memeriksan fungsi steker 1 bulan sekali

4 Memeriksan elastisitas kabel 3 bulan sekali

Paraf pelaksana

Paraf Auditor

Mengetahui Merbau Mataram, 2019

Kepala UPT. Puskesmas Merbau Mataram Penanggung Jawab

Jamalauddin, SKM.M.M Yustika Pramudyawati, SKM

NIP: 19690725 199103 1 006 NIP. 19870814 200902 2 002
 MONITORING DAN HASIL PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2019

Nama UPT. Puskesmas : UPT. Puskesmas Merbau Mataram

Ruangan : Kepala Puskesmas

Waktu
No Uraian kegiatan BULAN
pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksan fungsi sakelar 1 bulan sekali

2 Memeriksan fungsi Stop kontak 1 bulan sekali

3 Memeriksan fungsi steker 1 bulan sekali

4 Memeriksan elastisitas kabel 3 bulan sekali

Paraf pelaksana

Paraf Auditor

Mengetahui Merbau Mataram, 2019

Kepala UPT. Puskesmas Merbau Mataram Penanggung Jawab

Jamalauddin, SKM.M.M Yustika Pramudyawati, SKM

NIP: 19690725 199103 1 006 NIP. 19870814 200902 2 002
 MONITORING DAN HASIL PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2019

Nama UPT. Puskesmas : UPT. Puskesmas Merbau Mataram

Ruangan : TU & SP2TP

Waktu
No Uraian kegiatan BULAN
pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksan fungsi sakelar 1 bulan sekali

2 Memeriksan fungsi Stop kontak 1 bulan sekali

3 Memeriksan fungsi steker 1 bulan sekali

4 Memeriksan elastisitas kabel 3 bulan sekali

Paraf pelaksana

Paraf Auditor

Mengetahui Merbau Mataram, 2019

Kepala UPT. Puskesmas Merbau Mataram Penanggung Jawab

Jamalauddin, SKM.M.M Yustika Pramudyawati, SKM

NIP: 19690725 199103 1 006 NIP. 19870814 200902 2 002
 MONITORING DAN HASIL PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2019

Nama UPT. Puskesmas : UPT. Puskesmas Merbau Mataram

Ruangan : Ruang Bendahara

Waktu
No Uraian kegiatan BULAN
pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksan fungsi sakelar 1 bulan sekali

2 Memeriksan fungsi Stop kontak 1 bulan sekali

3 Memeriksan fungsi steker 1 bulan sekali

4 Memeriksan elastisitas kabel 3 bulan sekali

Paraf pelaksana

Paraf Auditor

Mengetahui Merbau Mataram, 2019

Kepala UPT. Puskesmas Merbau Mataram Penanggung Jawab

Jamalauddin, SKM.M.M Yustika Pramudyawati, SKM

NIP: 19690725 199103 1 006 NIP. 19870814 200902 2 002
 MONITORING DAN HASIL PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2019

Nama UPT. Puskesmas : UPT. Puskesmas Merbau Mataram

Ruangan : Gudang

Waktu
No Uraian kegiatan BULAN
pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksan fungsi sakelar 1 bulan sekali

2 Memeriksan fungsi Stop kontak 1 bulan sekali

3 Memeriksan fungsi steker 1 bulan sekali

4 Memeriksan elastisitas kabel 3 bulan sekali

Paraf pelaksana

Paraf Auditor

Mengetahui Merbau Mataram, 2019

Kepala UPT. Puskesmas Merbau Mataram Penanggung Jawab

Jamalauddin, SKM.M.M Yustika Pramudyawati, SKM

NIP: 19690725 199103 1 006 NIP. 19870814 200902 2 002
 MONITORING DAN HASIL PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2019

Nama UPT. Puskesmas : UPT. Puskesmas Merbau Mataram

Ruangan : Pentry

Waktu
No Uraian kegiatan BULAN
pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksan fungsi sakelar 1 bulan sekali

2 Memeriksan fungsi Stop kontak 1 bulan sekali

3 Memeriksan fungsi steker 1 bulan sekali

4 Memeriksan elastisitas kabel 3 bulan sekali

Paraf pelaksana

Paraf Auditor

Mengetahui Merbau Mataram, 2019

Kepala UPT. Puskesmas Merbau Mataram Penanggung Jawab

Jamalauddin, SKM.M.M Yustika Pramudyawati, SKM

NIP: 19690725 199103 1 006 NIP. 19870814 200902 2 002
 MONITORING DAN HASIL PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM TAHUN 2019

Nama UPT. Puskesmas : UPT. Puskesmas Merbau Mataram

Ruangan : Salasar

Waktu
No Uraian kegiatan BULAN
pemeliharaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memeriksa fungsi meteran listrik 1 bulan sekali

2 Memeriksan fungsi sekering 1 bulan sekali

3 Memeriksan fungsi sakelar 1 bulan sekali

4 Memeriksan fungsi Stop kontak 1 bulan sekali

5 Memeriksan fungsi steker 1 bulan sekali

6 Memeriksan elastisitas kabel 3 bulan sekali

Paraf pelaksana

Paraf Auditor

Mengetahui Merbau Mataram, 2019

Kepala UPT. Puskesmas Merbau Mataram Penanggung Jawab

Jamalauddin, SKM.M.M Yustika Pramudyawati, SKM

NIP: 19690725 199103 1 006 NIP. 19870814 200902 2 002