Kop surat

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar : SuratTugas No : …………………………..

II. MaksuddanTujuan :
III. WaktuPelaksanaan : Jam 08.00 WIB s/d Selesai
IV. NamaPetugas :
V. Daerah Tujuan/Instansi
Yang Dikunjungi :
VI. HadirDalamPertemuan :
VII. Petunjuk / Arahan Yang
Diberikan / HasilKegiatan :

No. Tanggal Tujuan Hasil Kegiatan

1

VIII. Masalah / Temuan : -

IX. Saran Tindakan : -
X. Lain – lain : -
XI. Kesimpulan : -

Pasuruan,

PELAPOR