SURAT PERYATAAN

TIDAK DICABUT HAK PILIHNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Lengkap ;

2. Tempat tgl. Lahir ;

3. Kebangsaan :

4. Agama :

5. Pekerjaan :

6. Alamat :

Dengan ini meyatakan :

Bahwa saya benar – benar tidak dicabut hak pilihnya karena melakukan sesuatu

kesalahan atau tindak pidana .

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian

hari peryataan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang

berlaku

papuma, ………

Yang membuat pernyataan