PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RUMAH SAKIT IBU dan ANAK ASRI PURWAKARTA

KPS

LANGKAH
STANDAR/ METODE INDIKATOR PENANGUNG
No. PEMENUHAN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
1. Setiap anggota staf yang Uraian tugas staf Membuat uraian Ada bukti uraian Ka. Bid dan Sudah di
tidak diizinkan praktik yang tidak di
mandiri punya uraian ijinkan praktek yang sesuai tugas setiap staf Ka.Instalasi terkait lakukan
tugasnya sendiri. (lihat mandiri sudah
juga AP.3, EP 5) ada 50 sesuai dengan aktifitas berdasarkan
dengan aktifitas
dan tanggung dan tanggung unit kerjanya
jawabnya.
jawab nya bagi yang sesuai

staf yang tidak dengan aktifitas

di izinkan dan tanggung

paktek secara jawab nya bagi

 mandiri staf yang tidak

di izinkan

paktek secara

mandiri
2. Mereka yang termasuk Uraian tugas Meninjau Ada bukti uraian Ka. Bid dan Sudah di
pada a) sampai d) di mereka ketika
Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah kembali uraian tugas setiap staf Ka.Instalasi terkait lakukan
berada di rumah sakit, sakit
punya uraian tugas sesuai sebagaimana tugas bagi staf berdasarkan
dengan aktifitas dan dimaksud pada a
tanggung jawab mereka sampai d di yang tidak di unit kerjanya
atau sudah diberi maksud dan
kewenangan sebagai tujuan sudah ada izinkan praktek
alternatif. (lihat juga AP.3, 50 sesuai dengan
EP 5) aktifitas dan mandiri
tanggung
jawabnya.
3. Uraian tugas mutakhir Ada kebijakan Regulasi Ada bukti Direktur, Ka. Bid Sudah di
sesuai kebijakan rumah namun belum
sakit. lengkap dan kebijakan regulasi dan Ka.Instalasi lakukan
belum benar.
tentang uaraian kebijakan terkait

tugas yang tentang uraian

sudah ada tugas

4. File kepegawaian berisi Uraian tugas staf Meninjau Ada bukti uraian Bidang SDM Sudah di
uraian tugas dari staf 50 sesuai
tersebut, bila ada. dengan aktifitas kembali tugas yang ada lakukan
 dan tanggung kelengkapan file di file
jawabnya.
kepegawaian kepegawaian

untuk uraian

tugas masing”

staf
5. Rumah sakit menggunakan Kebutuhan Koordinasi Menyusun Bidang SDM
berbagai sumber data dan pendidikan staf
informasi, termasuk hasil belum seluruhnya dengan Tim kebutuhan Tim PMKP
kegiatan pengukuran sesuai dengan
kegiatan mutu dan data dan PMKP dalam pendidikan dan
keselamatan, untuk informasi hasil
mengidentifikasi kegiatan menyusun pelatihan
kebutuhan pendidikan staf. pengukuran
kegiatan mutu kebutuhan kembali sesuai
dan keselamatan.
pendidikan dan dari hasil

pelatihan pengukuran

kembali sesuai mutu dan

dari hasil keselamatan

pengukuran

mutu dan

keselamatan
6. Program pendidikan Program -Berkoordinasi -Ada pengajuan Bidang SDM
direncanakan berdasarkan pendidikan yang dengan kebutuhan
data dan informasi direncanakan PMKP untuk pelatihan dari
tersebut. belum mengindentifika PMKP
berdasarkan data si jenis berdasarkan
dan informasi pelatihan dan pengukuran
dari program pendidikan kegiatan mutu
mutu dan diperlukan dan keselamatan
keselamatan rumah sakit -Ada Program
pasien. berdasarkan kerja diklat.
pengukuran
kegiatan
mutu dan
keselamatan .

-Ada Program
kerja diklat.

-Kegiatan
inservise setiap
1 bulan
sekali

-Memperbanyak
pengiriman
personil staf
tenaga
kesehatan untuk

mengikuti
pelatihan
yang sesuai
 dengan
unit kerjanya

7. Pendidikan tersebut Belum dilakukan Meninjau Ada bukti yang Bidang SDM
relevan dengan dan
kemampuan staf untuk didokumentasika kembali SPO di simpan d file
memenuhi kebutuhan n secara
pasien dan/atau konsisten Pendidikan dan kepegawaian ttg
persyaratan pendidikan pendidikan staf
berkelanjutan. (lihat juga rumah sakit yang Pelatihan pendidikan
AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, relevan dengan
EP 7) kemampuan staf berkelanjutan
untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang sesuai
dan atau
persyaratan dengan
pendidikan
berkelanjutan. kebutuhan
8. Tingkat pelatihan yang Belum dilakukan Menyusun Ada jadwal Bidang SDM
diinginkan untuk setiap dengan konsisten
individu diulang tingkat pelatihan jadwal pelatihan kegiatan
berdasarkan persyaratan yang diinginkan
dan/ atau kerangka waktu setiap individu berkala untuk pelatihan
yang ditetapkan oleh diulang
program pelatihan yang berdasarkan setiap staf berkala yang
diakui, atau setiap dua persyaratan dan
tahun bila program atau kerangka sudah di
pelatihan yang diakui itu waktu yang
tidak digunakan. ditetapkan rencanakan
program
pelatihan yang
diakui.
9. Kredensial yang Pelaksanaan Melaksanakan Ada bukti hadir Komite Medik
diperlukan (antara lain : proses kredensial
pendidikan, surat izin, setiap anggota proses bagi staf medis
registrasi) sesuai peraturan staf medis 50
dan kebijakan rumah sakit sesuai dengan kredensial bagi yang mengikuti
bagi setiap anggota staf peraturan
medis dicopy oleh rumah perundangan. semua staf proses
sakit dan disimpan dalam
file kepegawaian atau medis kredensial
dalam file kredensial yang
terpisah bagi setiap
anggota staf medis.
10. Semua kredensial (antara Semua kredensial Menyusun Adanya bukti Bidang SDM Sudah di
lain pendidikan, surat izin, tersebut 50
registrasi) diverifikasi sudah diverifikasi standar dan verifikasi dari lakukan
dengan sumber yang dengan sumber
mengeluarkan kredensial yang prosedur untuk sumber aslinya
sebelum individu tersebut mengeluarkan
mulai memberikan kredensial mengumpulkan
pelayanan kepada pasien. sebelum individu
tersebut mulai data dengan
memberikan
pelayanan kepada mengirimkan
pasien.
surat verifikasi

dari sumber

aslinya
11. Ada yang diuraikan dalam Belum dibuat Membuat Ada kebijakan Direktur Sudah di
kebijakan untuk mereview kebijakan untuk
file kredensial setiap staf mereview file Kebijakan Re re krendensial Komite Medik lakukan
 medis secara berkala yang kredensial setiap kredensial staf sstaf medis
seragam sekurang- staf medis secara
kurangnya setiap tiga berkala yang medis
tahun sekali. seragam sekurang
kurangnya setiap
tiga tahun sekali.
12. Ada petugas-petugas Belum dibuat Membuat SK Ada SK untuk Direktur Sudah di
tertentu yang ditugaskan ketentuan yang
membuat keputusan resmi mengangkat untuk pengangkatan lakukan
dalam rangka petugas yang
memperbaharui izin bagi ditugaskan mengangkat staf yang di
setiap anggota staf medis membuat
untuk melanjutkan keputusan resmi petugas yang tunjuk untuk
pemberian pelayanan dalam rangka
asuhan medis di rumah memperbaharui membuat membuat izin
sakit. izin bagi setiap
staf medis untuk keputusan bagi staf medis
melanjutkan
pemberian dalam
pelayanan asuhan
medis. memperbaharui

izin staf medis

13. Keputusan tentang Belum dilakukan Melakukan Ada bukti Bidang SDM
pembaharuan tersebut pendokumentasia
didokementasikan dalam n secara pembaharuan dokumentasi di
file kredensial dari anggota konsisten dari
staf medis tersebut. keputusan untuk file file
tentang
pembaruan dalam kepegawaian kepegawaian
file kredensial
dari anggota staf
 medis rumah
sakit.
14. Rumah sakit menggunakan Sudah ada Melakukan Ada bukti Direktur Sudah
proses terstandar yang kebijakan
didokumentasikan dalam panduan dan spo Regulasi tentang Regulasi tentang Komite Medik dilakukan
kebijakan resmi rumah tentang
sakit untuk memberikan pemberian pemberian pemberian
kewenangan klinis bagi kewenangan
setiap anggota staf medis klinis bagi staf kewenangan kewenangan
dalam memberikan medis tetapi
pelayanan pada penugasan perlu desesuaikan klinis staf medis klinis staf medis
pertama dan pada dengan peraturan
penugasan ulang. (lihat yang ada.
juga AP.3, EP 5, dan
MPO.4.2, EP 2)
15. Informasi tersebut Informasi Menyusun Ada bukti Bidang SDM Sudah
diverifikasi dari sumber tersebut 60
aslinya sesuai parameter sudah diverifikasi standar dan verifkasi dari dilakukan
yang ada di Maksud dan dari sumber
Tujuan KPS 9. aslinya sesuai prosedur untuk sumber aslinya
parameter yang
ada. mengumpulkan

data dengan

mengirimkan

surat verifikasi

dari sumber

aslinya
16. Kinerja masing-masing Belum dilakukan Melakukan Ada hasil dari Bidang Keperawatan Sudah
anggota staf keperawatan review terhadap
direview bila ada indikasi kinerja masing review kinerja evaluasi kinerja dilakukan
akibat temuan pada masing anggota
kegiatan peningkatan staf keperawatan staf staf keperawatan
mutu. bila ada indikasi
akibat temuan keperawatanyan
pada kegiatan
peningkatan g sesuai dengan
mutu.
hasil temuan
17. Informasi yang tepat dariBelum Melakukan Ada bukti hasil Bidang SDM Sudah
proses review tersebut didokumentasika
didokumentasikan dalam n secara pembaharuan dari evaluasi Bidang Keperawatan dilakukan
file kredensial perawat konsisten
tersebut atau file lainnya.
informasi yang untuk file yang di simpan
tepat dari proses
review tersebut kepegawaian di file
dalam file
kredensial kepegawaian
perawat tersebut
atau file lainnya.
18. Informasi tersebut Informasi Menyusun Ada bukti Bidang SDM Sudah di
diverifikasi dari sumber tersebut 60
aslinya sesuai parameter diverifikasi dari standar dan verifikasi dari lakukan
yang ditentukan dalam sumber aslinya
Maksud dan Tujuan KPS 9. secara konsisten prosedur untuk sumber asli nya
sesuai parameter
yang ada. mengumpulkan

data dengan
 mengirimkan

surat verifikasi

dari sumber

aslinya
19. Kinerja anggota staf Belum dilakukan Melakukan Ada bukti dari Bidang Tenaga Sudah
professional kesehatan review terhadap
lainnya direview bila ada kinerja masing evaluasi kinerja hasil evaluasi Kesehatan Lainnya dilakukan
indikasi akibat temuan masing anggota
pada kegiatan peningkatan staf profesional staf professional kinerja staf
mutu. kesehatan lainnya
bila ada indikasi kesehatan professional
akibat temuan
pada kegiatan lainnya yang lainnya
peningkatan
mutu. sesuai dengan

hasil temuan
20. Informasi yang benar dari Belum Melakukan Ada hasil Bidang SDM Sudah
proses review didokumentasika
didokumentasikan dalam n secara pembaharuan evaluasi kinerja dilakukan
file staf profesinal konsisten
kesehatan tersebut. informasi ynag untuk file yang di simpan
benar dari proses
review tersebut kepegawaian di file
dalam file
kredensial sstaf kepegawaian
profesional
kesehatan lainnya
tersebut.