INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 2/SOP/PONED/I/2018

No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit : 02 Januari 2018
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
CIMALAKA
SUPRIYANTO, SKM
NIP.196604141988031009

1. Pengertian Informed consent adalah pemberian informasi kepada pasien dan

persetujuan pasien sebelum dilakukan tindakan medis dengan tujuan
memberi perlindungan terhadap tindakan yang dilakukan oleh
petugas.

2. Tujuan Sebagai pedoman petugas didalam penyampaian informasi kepada

pasien dan pelaksanaan persetujuan pasien sebelum melakukan
tindakan medis.

3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cimalaka tentang

Pemberian Layanan Klinis.
2. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cimalaka tentang Hak dan
Kewajiban Pasien di Puskesmas Cimalaka.

4. Referensi 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran Pasal 45 ayat (1) sampai dengan (6)
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 pasal 68 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1419/Menkes/Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan Praktik
Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/Menkes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.

5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan formulir Informed Consent.

2. Petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan indikasi
tindakan.
3. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan yang akan
dilakukan
4. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan.
5. Petugas menjelaskan tentang resiko/kemungkinan komplikasi
tindakan.
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan.
7. Petugas menjelaskan informasi lainnya yang mungkin masih
diperlukan.
8. Petugas mengecek pemahaman pasien/keluarga.
9. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan yang
akan dilakukan dan setuju untuk dilakukan tindakan, petugas
mengisi formulir informed consent.
10.Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk
menandatangani formulir informed consentdengan disertai saksi.
 INFORMED CONSENT

PUSKESMAS No. Dokumen : 2/SOP/PONED/I/2018

CIMALAKA
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 02 Januari 2018
Halaman : 2/2

11.Petugas menandatangani informed consentyang sudah ditanda

tangani pasien atau keluarganya dan saksi.
12.Jika pasien atau keluarganya tidak setuju untuk dilakukan
tindakan, petugas meminta pasien atau keluarganya untuk
menandatangani formulir penolakan tindakan.

6. Unit Terkait 1. Unit Gawat Darurat

2. Unit BP Umum
3. Unit BP Gigi
4. Unit KIA-KB

7. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan