UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI Tanggal Tanggal Pemeriksa Pemeriksa Nama Pasien Nama Pasien No. Rekam Medis No. Rekam Medis Alamat Alamat Bagian Asal Bagian Asal Bagian Tujuan Bagian Tujuan Rujukan Rujukan Diagnosa 1. Diare Diagnosa 1. Diare 2. Malaria 2. Malaria 3. DBD 3. DBD 4. Penyakit Kulit 4. Penyakit Kulit 5. Kecacingan 5. Kecacingan 6. ISPA 6. ISPA 7. TB Paru 7. TB Paru 8. Keracunan makanan 8. Keracunan makanan 9. Keracunan pestisida/bahan 9. Keracunan pestisida/bahan kimia kimia 10. Flu burung 10. Flu burung 11. Chikungunya 11. Chikungunya 12. Filariasis 12. Filariasis Pemeriksa Pemeriksa
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI Tanggal Tanggal Pemeriksa Pemeriksa Nama Pasien Nama Pasien No. Rekam Medis No. Rekam Medis Alamat Alamat Bagian Asal Bagian Asal Bagian Tujuan Bagian Tujuan Rujukan Rujukan Diagnosa 1. Diare Diagnosa 1. Diare 2. Malaria 2. Malaria 3. DBD 3. DBD 4. Penyakit Kulit 4. Penyakit Kulit 5. Kecacingan 5. Kecacingan 6. ISPA 6. ISPA 7. TB Paru 7. TB Paru 8. Keracunan makanan 8. Keracunan makanan 9. Keracunan pestisida/bahan 9. Keracunan pestisida/bahan kimia kimia 10. Flu burung 10. Flu burung 11. Chikungunya 11. Chikungunya 12. Filariasis 12. Filariasis Pemeriksa Pemeriksa