Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepada Yth :

Program Pendidikan Dokter Spesialis Ketua IDI Cabang Meranti


Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : dr. Harliady Dany Prabowo
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Brebes, 26 Maret 1989
Alamat : Jl. Sidomulyo Gg.Petai, Kel. Selatpanjang Timur
Kec. Tebing Tinggi, Kab. Kepulauan Meranti
Tempat bekerja : RSUD Kabupaten Kepulauan Meranti
Pendidikan Terakhir : S1 Kedokteran dan Profesi Dokter FK Universitas
Riau (lulus tahun 2012)
Nomor STR : 1411100218138649
NPA IDI : 0412.146365
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi
melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Mata di Universitas Andalas,
Padang.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi KTA IDI;


2. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter;
3. Fotokopi Ijazah Dokter;
4. Fotokopi KTP;
5. Pas foto ukuran 4x6 1 lembar.

Selatpanjang, 28 Maret 2019

Pemohon,

dr. Harliady Dany Prabowo