MINI-CEX

Demam Berdarah Dengue + Infeksi Saluran Kemih

Oleh:

Aminah Zahra
Diptha Renggani
M. Addin Syakir
Putu A. L. Amrita Kirana

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
 2018
STATUS PENDERITA

No. Rekam Medik : 00.56.69.46

Masuk RSAM : 05 Oktober 2018

Anamnesis
Alloanamnesis dari Ibu Pasien

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. AZR
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 24 Maret 2018
Umur : 4 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Panglima Polim, Segala Mider, Bandar Lampung

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah Kandung
Nama : Tn. M.G
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : D1

Ibu Kandung
Nama : Ny. Y
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S2
ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 05/10/2018 dengan ibu pasien.

Keluhan Utama

Demam sejak 4 hari yang lalu

Keluhan Tambahan

Mata bengkak dan sering kencing

Riwayat penyakit sekarang : (alloanamnesis dengan ibu pasien)

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami demam sejak 4 hari SMRS.

Demam dirasakan tidak berkaitan dengan waktu. Demam dirasakan turun jika

diberi obat penurun panas, namun naik lagi beberapa jam setelahnya. Pada saat di

RS demam mulai turun dan muncul bintik-bintik kecil berwarna merah di kedua

tangan tetapi tidak banyak. Selain itu pasien juga mengeluh bengkak pada mata.

Bengkak timbul 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh sering BAK dan

merasakan nyeri ketika membasuh kemaluan setelahnya, keluhan tersebut

dirasakan sudah 1 minggu. Ketika ditanyakan kepada orangtua, setelah BAK

anak membasuh kemaluan dari belakang ke depan (+). Keluhan lain seperti mual

(+), sementara muntah, perdarahan pada gusi, mimisan tidak ada.

Kemudian ibu pasien membawa pasien ke praktek dokter dan dilakukan

pengecekan darah yang menunjukkan hasil trombosit terlalu rendah. Pasien

dirujuk ke RS DKT, dokter mengatakan curiga pasien menderita sakit ginjal. Lalu

pasien dirujuk ke RS Abdul Moeloek.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah dirawat sebelumnya. Batuk pilek 3 bulan yang lalu.

Demam tifoid, demam berdarah, malaria tidak pernah.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang sama, penyakit ginjal, hipertensi,

penyakit jantung, demam tifoid, malaria, demam berdarah tidak ada.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

 Riwayat Kehamilan: Ibu pasien tidak mengalami keluhan apapun selama

kehamilan, ibu pasien rutin melakukan pemeriksaan ANC ke bidan setempat

dan rutin mengkonsumsi tablet besi sejak trimester I sampai trimester III.

 Riwayat Persalinan: Ibu melahirkan pasien yang merupakan anak kedua, pada

usia kehamilan 39 minggu dengan sectio caesaria atas indikasi letak lintang,

jenis kelamin perempuan, BBL = 3800 gram, PBL = 52 cm, warna kulit merah

dan bayi langsung menangis.

Riwayat Makanan

0 – 6 bulan : ASI

6 – 9 bulan : ASI

9 – 12 bulan : ASI + MPASI

1 tahun : Nasi

Riwayat Imunisasi

BCG : sudah dilakukan 1x, usia 1 bulan

DPT : sudah dilakukan 4x, usia 2, 3, 4, 18 bulan

Hepatitis : sudah dilakukan 4x, usia 0, 2, 3, 4 bulan

Polio : sudah dilakukan 5x, usia 1, 2, 3, 4, 18 bulan

Campak : sudah dilakukan 2x, usia 9, 18 bulan

MR : sudah 1x

Kesan: Lengkap sesuai usia dan sesuai jadwal imunisasi dasar Kementerian

Kesehatan

PEMERIKSAAN FISIK

Status Saat Ini

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS = E4M6V5 = 15)

Nadi : 110x/menit
Napas : 28x/menit
Suhu : 370 C
SpO2 : 98 %
BB saat lahir : 3,8 kg
BB sekarang : 13 kg
TB : 96 cm
Antropometri : BB/U = Z score (-2 s.d. 0): gizi baik

TB/U = Z score (-2 s.d. 0): perawakan normal

BB/TB = Z score (-1): Normal

Kesan : Gizi Baik, Perawakan Normal

Pemeriksaan Umum

 Pucat : tidak ada

 Sianosis : tidak ada

 Ikterus : tidak ada

 Oedem : tidak ada

 Turgor : baik

 Pembesaran KGB : tidak ada

 Ptekie : ekstremitas superior dextra et sinistra

KEPALA

Muka : Simetris, normocephal, pucat (-), ikterik (-) oedem

palpebra (+/+)

Rambut : Hitam lebat, tidak mudah dicabut

Ubun-Ubun Besar : Datar, tidak menonjol/cekung

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), palpebra

edema (-/-), sekret (-/-) mata cekung (-), kornea jernih,

pupil isokor, relfeks cahaya (+/+)

Telinga : Hiperemis (-), serumen (-), discharge (-)

Hidung : Deviasi(-), deformitas (-),sekret (-/-),

nafas cuping hidung (-)

Mulut : Sianosis(-), sariawan (-), lidah kotor (-) deviasi (-), atrofi

papil lidah(-), gusi berdarah (-), karies gigi (-), uvula

berada di tengah, edema tonsil (-), faring berwarna

kemerahan, abses (-).

LEHER

Bentuk : Simetris

Trakea : Ditengah, tidak ada deviasi

Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran

THORAX

JANTUNG

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler, murmur (-), gallop (-)

 PARU-PARU

Anterior Posterior
Sinistra Dextra Sinistra Dextra
Pergerakan nafas Pergerakan nafas
Inspeksi
sinistra = dextra sinistra = dextra

Nyeri (-), Nyeri (-), vokal Nyeri (-), Nyeri (-),

Palpasi vokal fremitus fremitus vokal vokal fremitus
normal normal fremitus normal
normal
Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor
Vesikuler +/+ Vesikuler +/+ Vesikuler +/+ Vesikuler +/+
Auskultasi Wheezing -/- Wheezing -/- Wheezing -/- Wheezing -/-
Ronkhi -/- Ronkhi -/- Ronkhi -/- Ronkhi -/-
Keterangan: ronkhi basah halus nyaring

ABDOMEN

Inspeksi : cembung, ptekie (-), luka (-)

Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+) epigastrium, asites (-),

pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-)

Perkusi : Timpani, asites (-)

Auskultasi : Bising usus (+) tidak meningkat

ANUS DAN GENITALIA EKSTERNA

Kemerahan (-), discharge (-), nyeri tekan suprasimfisis (+)

EKSTREMITAS

Superior : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), CRT < 2 detik,

anemis (-/-), ptekie (+)

 Inferior : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), CRT < 2 detik,

anemis (-/-)

Status Neurologis

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

Kiri Kanan Kiri Kanan
Motorik
 Kekuatan 5 5 5 5
 Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
 Tonus Normal Normal Normal Normal
 Reflek Fisologis Bisep (+), Bisep (+), Patella (+) Patella (+)
Trisep (+) Trisep (+) Achilles (+) Achilles (+)
 Reflek Patologis - - Babinsky (-) Babinsky (-)
Gordon (-) Gordon (-)
Gonda (-) Gonda (-)
Shcafer (-) Shcafer (-)
Oppenheim(-) Oppenheim(-)
Hoffman (-) Hoffman (-)
Sensorik normal normal normal normal

Tubuh
Rangsang Meningeal Kaku kuduk (-), Brudzinki I (-), Brudzinki II (-), Kernig(-),
Lasseque (-)
Otonom BAB (+), BAK (+) jumlah seperti biasa, frekuensi sering,
warna kuning jernih, nyeri saat berkemih (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan pada tanggal 05 Oktober 2018

A. Laboratorium rujukan

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,4 g/dL 12-16
Hematokrit 43 % 37-48
Leukosit 7.300 /uL 5.000-10.000
Trombosit 47 10^3/uL 150-450

B. Hematologi Lengkap

Hemoglobin 14,7 g/dL 12.0-16.0

Hematokrit 42 % 42-52
Eritrosit 5,9 Jt/uL 4,2-5,4
Leukosit 6.500 /uL 4.800-10.800
Trombosit 59 10^3/uL 150-450
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 % 0-5
Eosinofil 0 % 3-6
Batang 0 % 3-6
Segmen 52 % 25-60
Limfosit 40 % 25-50
Monosit 8 % 1-6
MCV 72 fl 79-99
MCH 25 pg 27-31
MCHC 35 g/dl 30-35
06 OKTOBER 2018

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,8 g/dL 10.7-14.7
Hematokrit 37 % 36-44
Eritrosit 5,2 Jt/uL 3,7-5,7
Leukosit 6.280 /uL 5.500-15.500
Trombosit 33 10^3/uL 229-553
MCV 70 fl 76-92
MCH 25 pg 23-31
MCHC 35 g/dl 30-35

C. URIN LENGKAP

Warna Kuning kekuningan

Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.020 1.005-1.030
Ph 5 5.0-8.0
Leukosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif (<30 mg/dl)
Glukose Negatif Negatif (<30 mg/dl)
Keton 100 Negatif (<50 mg/dl)
Urobilinogen Negatif Negatif (<1 mg/dl)
Bilirubin Negatif Negatif (<2 mg/dl)
Darah Samar Negatif Negatif (<5 ery/ul)
Sedimen
Leukosit 2-3 1-4/LP 400X/LPB
Eritrosit 1-2 0-1/LP 400X/LPB
Epitel 1-2 5-15/LP 400X
Bakteri Negatif Negatif
 Kristal Negatif Negatif
Silinder Negatif Negatif
Lain-lain Negatuf Negatif

D. Morfologi Darah Tepi (06 Oktober 2018)

Hasil Pemeriksaan:
Eritrosit: Jumlah normal, distribusi normal
Gambaran normokrom normositer
Morfologi sebagian besar normal
Leukosit: Jumlah normal
Seri granulosit: neutrophil segmen (+), eosinophil (+), mielosit (+)
Seri non granulosit: limfosit matur (+) monosit (+) limfosit atipikal (+)
Tidak ditemukan blast, morfologi dalam batas normal
Trombosit: Jumlah menurun, morfologi normal
Diff. count: Basofil = 0
Eosinofil = 1
Netrofil batang = 0
Netrofil segmen = 42
Limfosit = 49
Monosit = 8
Kesan: Trombositopenia ?
DD /: - Perdarahan abnormal ?
Infeksi virus?
R/ ITP
Saran: Serologi Dengue jika diperlukan
Evaluasi DL post terapi

E. IMUNOLOGI DAN SEROLOGI (07 Oktober 2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Dengue Fever Ig M + / positif Negatif
Dengue Fever Ig G + / positif Negatif
Hematologi (07 Oktober 2018)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hemoglobin 11,6 g/dL 12.0-16.0
Hematokrit 34 % 37-47
Trombosit 25 10^3/uL 150-450

Hematologi (08 Oktober 2018)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hemoglobin 11,5 g/dL 12.0-14.0
Hematokrit 33 % 37-47
Trombosit 37 10^3/uL 150-450

Hematologi (09 Oktober 2018)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hemoglobin 11,5 g/dL 12.0-14.0
Hematokrit 32 % 37-47
Trombosit 98 10^3/uL 150-450

RESUME

Anak demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan tidak berkaitan dengan
waktu. Demam dirasakan turun jika diberi obat penurun panas. Pada saat di RS
demam mulai turun dan muncul bintik-bintik kecil berwarna merah di kedua
tangan tetapi tidak banyak. Selain itu anak juga mengeluh bengkak pada mata.
Bengkak timbul 2 hari yang lalu. Anak juga mengeluh sering BAK dan merasakan
nyeri ketika membasuh kemaluan setelahnya, keluhan tersebut dirasakan sudah 1
minggu. Ketika ditanyakan kepada orangtua, setelah BAK anak membasuh
kemaluan dari belakang ke depan (+). Keluhan lain seperti mual (+), sementara
muntah, perdarahan pada gusi, mimisan tidak ada.

Kemudian ibu membawa anak ke praktek dokter dan dilakukan pengecekan darah
yang menunjukkan hasil trombosit terlalu rendah. Anak dirujuk ke RS DKT,
dokter mengatakan curiga pasien menderita sakit ginjal. Lalu anak dirujuk ke RS
Abdul Moeloek.

Anak belum pernah dirawat sebelumnya. Batuk pilek 3 bulan yang lalu. Demam
tifoid, demam berdarah, malaria tidak pernah.

Riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang sama, penyakit ginjal, hipertensi,
penyakit jantung, demam tifoid, malaria, demam berdarah tidak ada.

Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tanda vital
didapatkan nadi 110x/menit, saturasi oksigen 98%, pernapasan 28x/menit, suhu
37ºC. Anak berstatus gizi baik, perawakan normal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan edema palpebra (+/+), pada abdomen nyeri
tekan (+) epigastrium, pada pemeriksaan genitalia terdapat nyeri tekan
suprasimfisis (+), dan juga pada ekstremitas superior tampak ptekie (+/+).

Pemeriksaan darah lengkap didapatkan trombositopenia 47.000/uL

DIAGNOSIS BANDING

Demam Dengue, Demam Berdarah Dengue, Malaria, Demam Typhoid, ISK

DIAGNOSIS KERJA

Demam Berdarah Dengue + ISK

PENATALAKSANAAN

Observasi KU, tanda vital , dan tanda perdarahan

IVFD RL 8 tpm
Inj. Cefotaxime 1000 mg/12 jam
Inj. Ranitidine 15 mg/12 jam
Oral Paracetamole 4 x 1 cth (prn)
Vitamin B Complex 3 x 1
Pemeriksaan Anjuran
- Cek Hb, Ht, Leuko, Trombo / 24 jam
- Serologi Dengue Blood
- Urin Lengkap

PROGNOSIS

- Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

- Quo ad Fungtionam : Dubia ad bonam

- Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal Hasil Pemeriksaan Instruksi Dokter

05 Oktober 2018 S/ Demam sejak 4 hari yang lalu P/

- IVFD RL 8 tpm
RPS: Anak demam sejak 4 hari - Inj. Ranitidine 15
SMRS. Demam dirasakan tidak mg/12 jam
berkaitan dengan waktu. Demam - Paracetamole 4 x 1
dirasakan turun jika diberi obat Cth (prn)
penurun panas, namun naik lagi - Vitamin B Complex
beberapa jam setelahnya. Pada saat di 3x1
RS demam mulai turun dan muncul - Cek Hb, Ht, leukosit,
bintik-bintik kecil berwarna merah di trombosit / 24 jam
kedua tangan tetapi tidak banyak. - Cek serologi dengue
Selain itu amak juga mengeluh blood
bengkak pada mata. Bengkak timbul 2
hari yang lalu. Anak juga mengeluh
sering BAK dan merasakan nyeri
ketika membasuh kemaluan
setelahnya, keluhan tersebut dirasakan
sudah 1 minggu. Ketika ditanyakan
kepada orangtua, setelah BAK anak
membasuh kemaluan dari belakang ke
depan (+). Keluhan lain seperti mual
(+), sementara muntah, perdarahan
pada gusi, mimisan tidak ada.

Kemudian ibu membawa anak ke

praktek dokter dan dilakukan
pengecekan darah yang menunjukkan
hasil trombosit terlalu rendah. Pasien
dirujuk ke RS DKT, dokter
mengatakan curiga pasien menderita
sakit ginjal. Lalu pasien dirujuk ke RS
Abdul Moeloek.

RPD: Pasien belum pernah dirawat

sebelumnya. Batuk pilek 3 bulan yang
lalu. Demam tifoid, demam berdarah,
malaria tidak pernah.

RPK: Riwayat anggota keluarga

 dengan keluhan yang sama, penyakit
ginjal, hipertensi, penyakit jantung,
demam tifoid, malaria, demam
berdarah tidak ada.

O/
KU : tampak sakit sedang
Kes: compos mentis
T : 37ºC
HR : 110x/menit
RR : 28x/menit
SPO2 : 98%
BB : 13 kg
TB : 96 cm
Status Gizi: Gizi baik, perawakan
normal
Kepala : Normocephal
Mata : edema palpebra (+/+)
Leher : perbesaran KGB (-)
Thorax
- I: tidak ada nafas tertinggal,
simetris, massa (-), retraksi (-)
- P : Ekspansi simetris
- P : Sonor
- A: Vesikuler (+/+), BJ I/II
reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- I : cembung, lemas, simetris
- A : Bu (+) normal
- P : Timpani
- P : Nyeri tekan (+) epigastrium
Genitalia:
Kemerahan (-), discharge (-), nyeri
tekan suprasimfisis (+)
Ekstremitas : edema ekstremitas
inferior (-/-), ptekie (+/+) superior

A/ DBD + Suspek ISK

06 Oktober 2018 S/ Sudah tidak demam, mual P/
berkurang, nyeri saat berkemih - IVFD RL 8 tpm
berkurang - Inj. Ranitidine 15
 O/ mg/12 jam
KU : tampak sakit sedang - Paracetamole 4 x 1
Kes: compos mentis Cth (prn)
T : 36,9ºC - Vitamin B Complex
HR : 100x/menit 3x1
RR : 28x/menit
SPO2 : 99%
BB : 13 kg
TB : 96 cm
Status Gizi: Gizi baik, perawakan
normal
Kepala : Normocephal
Mata : edema palpebra (-/-)
Leher : perbesaran KGB (-)
Thorax
- I: tidak ada nafas tertinggal,
simetris, massa (-), retraksi (-)
- P : Ekspansi simetris
- P : Sonor
- A: Vesikuler (+/+), BJ I/II
reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- I : cembung, lemas, simetris
- A : Bu (+) normal
- P : Timpani
- P : Nyeri tekan (+) epigastrium
Genitalia:
Kemerahan (-), discharge (-), nyeri
tekan suprasimfisis (+)
Ekstremitas : edema ekstremitas
inferior (-/-), ptekie (+/+) superior

A/ DBD + Suspek ISK

07 Oktober 2018 S/ Sudah tidak demam, tidak lagi nyeri P/
saat berkemih dan sedikit mual - IVFD RL 8 tpm
- Inj. Ranitidine 15
O/ mg/12 jam
KU : tampak sakit sedang - Paracetamole 4 x 1
Kes: compos mentis Cth (prn)
T : 36,7ºC - Vitamin B Complex
HR : 108x/menit 3x1
RR : 24x/menit -
 SPO2 : 99%
BB : 13 kg
TB : 96 cm
Status Gizi: Gizi baik, perawakan
normal
Kepala : Normocephal
Mata : edema palpebra (-/-)
Leher : perbesaran KGB (-)
Thorax
- I: tidak ada nafas tertinggal,
simetris, massa (-), retraksi (-)
- P : Ekspansi simetris
- P : Sonor
- A: Vesikuler (+/+), BJ I/II
reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- I : cembung, lemas, simetris
- A : Bu (+) normal
- P : Timpani
- P : Nyeri tekan (+) epigastrium
Genitalia:
Kemerahan (-), discharge (-), nyeri
tekan suprasimfisis (-)
Ekstremitas : edema ekstremitas
inferior (-/-), ptekie (+/+) superior

A/ DBD + Suspek ISK

08 Oktober 2018 S/ Sudah tidak, demam, tidak nyeri P/
saat berkemih, mual jarang - IVFD RL 8 tpm
- Inj. Ranitidine 15
O/ mg/12 jam
KU : tampak sakit sedang - Paracetamole 4 x 1
Kes: compos mentis Cth (prn)
T : 36,5ºC - Vitamin B Complex
HR : 100x/menit 3x1
RR : 24x/menit
SPO2 : 99%
BB : 13 kg
TB : 96 cm
Status Gizi: Gizi baik, perawakan
normal
Kepala : Normocephal
 Mata : edema palpebra (-/-)
Leher : perbesaran KGB (-)
Thorax
- I: tidak ada nafas tertinggal,
simetris, massa (-), retraksi (-)
- P : Ekspansi simetris
- P : Sonor
- A: Vesikuler (+/+), BJ I/II
reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- I : cembung, lemas, simetris
- A : Bu (+) normal
- P : Timpani
- P : Nyeri tekan (-)
Genitalia:
Kemerahan (-), discharge (-), nyeri
tekan suprasimfisis (-)
Ekstremitas : edema ekstremitas
inferior (-/-), ptekie (-/-) superior

A/ DBD + Suspek ISK

09 Oktober 2018 S/ Sudah tidak, demam, tidak nyeri P/
saat berkemih, tidak mual - Boleh pulang
- Vitamin B complex
O/ 3x1
KU : tampak sakit sedang
Kes: compos mentis
T : 36,4ºC
HR : 102x/menit
RR : 24x/menit
SPO2 : 99%
BB : 13 kg
TB : 96 cm
Status Gizi: Gizi baik, perawakan
normal
Kepala : Normocephal
Mata : edema palpebra (-/-)
Leher : perbesaran KGB (-)
Thorax
- I: tidak ada nafas tertinggal,
simetris, massa (-), retraksi (-)
- P : Ekspansi simetris
 - P : Sonor
- A: Vesikuler (+/+), BJ I/II
reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- I : cembung, lemas, simetris
- A : Bu (+) normal
- P : Timpani
- P : Nyeri tekan (-)
Genitalia:
Kemerahan (-), discharge (-), nyeri
tekan suprasimfisis (-)
Ekstremitas : edema ekstremitas
inferior (-/-), ptekie (-/-) superior

A/ DBD + Suspek ISK