NO RM : --

FORMULIR VCT NAMA PASIEN : L/P

TGL LAHIR : / TH
RUMAH SAKIT ALAMAT :
PERTAMINA BINTANG Tempelkan stiker label pasien jika ada
AMIN

Saya, dengan ini mengizinkan tes / pemeriksaan HIV secara sukarela untuk dilakukan

______________________________________ _____________________________________________
Tanda tangan atau Cap Jempol Klien Tanda tangan Petugas Tanggal

Untuk anak dibawah umur, saya ______________________________________Orang Tua / Wali terdekat

Memberikan izin untuk melaksanakan tes / pemeriksaan HIV

IZIN PERSETUJUAN UNTUK PEMBERIAN INFORMASI

Saya, _________________________________________
(Nama Pasien) (Konselor / Petugas)
Untuk menyediakan informasi - informasi sebagai berikut :

Hasil tes HIV Catatan Medis Informasi Konseling

Informasi Finansial Orang - orang yang saya Hubungi Lainnya (sebutkan)

Informasi disediakan untuk :

1 __________________________________________ __________________________________________
2 __________________________________________ __________________________________________
3 __________________________________________ __________________________________________
Saya mengerti bahwa dimana informasi tersebut disediakan untuk tujuan dirujuk kepada orang lain,
saya memberikan izin kepada orang / lembaga tersebut di atas untuk kembali menyediakan informasi
kepada konselor / dokter saya mengenai hal rujukan terhadap diri saya.
Saya mengerti bahwa dapat membatalkan wewenang untuk memberikan informasi atau keterangan
diri saya yang rahasian ini kapan saja saya inginkan

Tertanda : __________________________________ Tertanda : ________________________________

(Tanda tangan klien) (Tanda tangan dokter / konselor)

Tanggal Konseling tangani : ___ / ___ / ___

FORMULIR REGISTRASI
KONSELING DAN TES HIV
Data Konseling & Tes HIV :
Tanggal : / /

No. Registrasi VCT :

Alamat :

Jenis Kelamin : Laki -laki Perempuan

Pendidikan Terakhir : Tidak pernah Sekolah SD/Sederajat SMP/Sederajat

SMA/Sederajat Akademi/Perguruan Tinggi/Sederajat

Tanggal Lahir : / /

Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Cerai Hidup Cerai Mati

Klien Punya Pasangan Tetap : Ya Belum

Status Pasangan Tetap : HIV + ........................................

HIV -

Tanggal Tes Terakhir Pasangan Tetap

/ /
Jumlah Anak Kandung : ................................. Umur Anak Terakhir : ..................... Tahun
Status Kehamilan : Trimester I Tidak Hamil
Trimester II Tidak Tahu
Trimester III
Hal. 1 dari 2
Pekerjaan : Bekerja Tidak Bekerja

.................................................................

Kelompok Resiko : PS Pelanggan PS

Waria Paslen TB
Penasuh Pasangan Risti
GAY / LSL Lainnya .....................................

Status Kunjungan : Datang Sendiri Dirujuk LSM Kelompol Dukungan

Pasangan Kader
Tempat Kerja Mobile IMS
Dirujuk Petugas Pendukung : Ya Tidak
Petugas Pendukung : LSM Kader
KLP Dukungan Lain - lain
Pasangan
Konseling Pra Tes
Status Pasien : Baru Lama
Alasan Tes HIV : Ingin Tahu Saja Merasa Berisiko
(Boleh diisi lebih dari satu) Mumpung Gratis Rujukan
Untuk Bekerja Tes Ulang (Window Period)
Ada Gejala Tertentu Lainnya ..............................
Akan Menikah
Mengetahui Adanya Tes Dari : Brosur Poster Dojter
Petugas Outreach Teman TV
Koran Lay Konselor Lainnya
Pernah Tes HIV Sebelumnya : Ya : .....................................................
: Reaktif Non Reaktif Tidak Tahu
: / /
Tidak
Kajian Tingkat Resiko
Hubungan Seks Vaginal : Ya Kapan : / / Tidak
Anal Seks Beresiko : Ya Kapan : / / Tidak
Bergantian Peralatan Suntik : Ya Kapan : / / Tidak
Transfusi Darah : Ya Kapan : / / Tidak
Tramisi ibu ke anak : Ya Kapan : / / Tidak
Periode Jendela : Ya Kapan : / / Tidak
Lainnya : ....................................... Kapan : / /
Kesediaan Untuk Tes Ya Tidak
Tes Antibodi HIV
Hasil Tes R1 : Non Reaktif Reaktif Nama Reagan : ................................
Hasil Tes R2 : Non Reaktif Reaktif Nama Reagan : ................................
Hasil Tes R3 : Non Reaktif Reaktif Nama Reagan : ................................
Kesimpulan Hasil Tes HIV : Non Reaktif Reaktif Indeterminate
Jenis Tes HIV : Rapid Test ELISA

Konseling Pasca Tes

Tindak Lanjut : Datang Kembali Karena masa Jendela Rujuk Ke Layanan TB
Rujuk ke PDP Rujuk ke layanan PTRM
Rujuk ke Rehab Rujuk ke layanan LASS
Rujuk ke PPIA Rujuk Ke Petugas Pendukung
Rujuk ke layanan IMS MK Kader
Terima Hasil : Ya Jumlah Kondom
Buah
Skrining Gejala TB : Ya Di Berikan
Nama Konselor :
Status Klinik : Klinik Utama Klinik Satelit
Jenis Pelayanan : Klinik Menetap Klinik Bergerak
Hal. 2 dari 2