Ceklist Kelengkapan Berkas Adiministrasi Perpanjangan Kerjasama FKTP

Surat Ijin Praktek Tenaga Medis Lain

Surat Surat Ijin

Surat Ijin Apoteker
Permohonan Form Self Praktek Surat Ijin
Jenis FKTP Operasional Surat Ijin Kerja
Perpanjangan Assesment Dokter/Dokter Apotik (SIA)
(SIOP) Bidan Perawat Tenaga Medis
PKS Gigi (SIP)
Sertifikat Lain
SIPA STRA
Kompetensi

Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ - - √

DPP √ √ - √ √ √ √ √ - - √

Dokter Gigi Perorangan √ √ - √ √ - √ √ - - √

Klinik Pratama √ √ √ √ √ √ √ √ - - √

RS Pratama √ √ √ √ √ √ √ √ - - √

Asisten
Apotik PRB √ √ - - √ - - √ √ √
Apoteker

Dokter
Laboratorium √ √ √ Penanggung - - - - - - Analis
Jawab
 PKS Dengan Jejaring Surat
Pernyataan
Data
Nomor Pokok Bidan Kesediaan
Buku Profilling
Wajib Pajak Mematuhi
Tabungan (Format
(NPWP) Apotik Lab Ketentuan
Buku terlampir)
NPWP JKN (Format
KTP Bidan Tabungan terlampir)
Bidan
Bidan

√ √ - - - - - √ -

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ - - - - √ √

√ √ Jikat Tidak Satu Atap √ √

√ √ Jikat Tidak Satu Atap √ √

√ √ - - - - - √ √

√ √ - - - - - √ √