FORMAT EVALUASI PEMBERIAN NEBULISER

Nama :
NIM :
NILAI
NO KEGIATAN BOBOT
1 2
ORIENTASI
1 Memberi salam dan memperkenalkan diri 2
2 menjelaskan tujuan 2
3 Melakukan kontrak waktu 2
4 Menjelaskan langkah prosedur yang akan dilakukan 3
5 Menanyakan kesediaan pasien 2
6 Cuci tangan 5
PELAKSANAAN
1 Memakai handscoen 2
2 Mengisi nebuliser dengan obat sesuai resep 8
3 Menhubungkan nebulizer dengan sungkup 3
4 Memastikan nebuliser bekerja 5
Mengatur posisi pasien (pada bayi dan anak minta ibu untuk
5 memangku) 8
6 Memasang sungkup pada pasien 8
7 Menghidupkan nebuliser 5

8 Anjurkan anak untuk menghirup uap(jika memungkinkan tahan 6

setiap napas selama 2-3 detik sebelum menghembuskannya)
9 Lanjutkan tindakan sampai obat habis atau sekitar 10 menit 10
10 Matikan nebuliser 5
11 Membersihkan mulut dan hidung pasien dengan tisu 5
12 Membereskan alat 5
13 Membuka handscoen dan mencuci tangan 5
TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
100

Nilai= Bobot x Nilai

Observer
 FORMAT EVALUASI PEMBERIAN NEBULISER

Nama :
NIM :
BOBOT
NO KEGIATAN
0 1
PERSIAPAN
1 Memberi salam dan memperkenalkan diri
2 menjelaskan tujuan
3 Melakukan kontrak waktu
4 Menjelaskan langkah prosedur yang akan dilakukan
5 Menanyakan kesediaan pasien
6 Cuci tangan
PELAKSANAAN
1 Memakai handscoen
2
3
4

5
6
7

8
9
10
11
12
13
TERMINASI
1 Melakukan evaluasi
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan

Nilai= Total bobot/44 x 100

 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP 5)

TEPID SPONGING
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4
1 1. A. Persiapan
alat

2. Baskom mandi., Air hangat.,

Selimut mandi., Termometer.,
Waslap. Bantal tahan air..
Sarung tangan disposable.

B. Tahap pre-interaksi
2 Baca catatan keperawatan dan
catatan medis klien
3 Siapkan alat-alat dan privasi
ruangan
4 Cuci tangan
C. Tahap orientasi
5 Berikan salam, panggil nama klien

6 Jelaskan prosedur dan tujuan

tindakan kepada klien/keluarga
D. Tahap verja
7 Berikan klien kesempatan
bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
8 Pastikan privasi klien terjaga
9 Ukur suhu dan nadi anak.
10 Letakkan bantal tahan air dibawah
tbh anak dan lepaskan pakaian.

11 Pertahankan selimut mandi diatas

bagian tubuh yg tdk dikompres.
Tutup jendela dan pintu untuk
mencegah aliran udara ke dlm
ruangan.

12 Periksa suhu air.

13 Celupkan waslap dlm air dan
letakkan waslap yg sdh basah
dibawah masing-masing aksila
dan lipat paha, Bila menggunakan
bak mandi, rendam anak selama
2-3 menit.

14 Dgn perlahan kompres

ekstremitas selama 5 menit.
Periksa respon anak.
15 Keringkan ekstremitas dan kaji
ulang nadi dan suhu tbh anak.
Observasi respon klien thd terapi.

16 Lanjutkan mengkompres
akstremitas lain, punggung dan
bokong setiap 5 menit. Kaji ulang
suhu dan nadi tiap 15 menit.

17 Ganti air dan lakukan kembali

kompres pada aksila dan lipatan
paha sesuai kebutuhan.
18 Bila suhu tubuh turun sedikit
diatas normal (38°C) hentikan
prosedur.
19 Keringkan ekstremitas dan bagian
tbh scr menyeluruh. Selimuti anak
dgn selimut mandi.

20 Buang perlahan dan ganti linen

tempat tidur bila basah.
21 Ukur suhu tubuh anak.
22 Catat pada catatan perawat
bahwa prosedur telah dilakukan
dan dihentikan, perubahan vital
sign seperti adanya menggigil.
E. Tahap terminasi
18 Evaluasi perasaan klien
19 Simpulkan hasil kegiatan
20 Lakukan kontrak untuk kegiatan
selanjutnya
21 Bereskan alat-alat
22 Cuci tangan
F. Dokumentasi
23 Catat hasil tindakan dalam
catatan keperawatan
TOTAL NILAI
Nilai Nilai 3 : Dilakukan kurang tepat
1 : (75%)
Tidak
dilaku
kan
(25%)

Nilai Nilai 4 : Dilakukan dengan

2 : sempurna (100%)
Dilaku
kan
salah
(50%)

Penilaian (jumlah nilai yang didapat X 100) /jumlah item yang dinilai
Evaluasi…………………………………..
Saran………………………………………

Tanju
ngpin
ang

2010
 SOP TINDAKAN WATER TEPID SPONGE
Nama :
NIM :
No Aspek yang Dinilai NILAI
BOBOT
A ORIENTASI 0 1
1 Memberi salam dan memperkenalkan diri 2
2 menjelaskan tujuan 2
3 Melakukan kontrak waktu 2
4 Menjelaskan langkah prosedur yang akan dilakukan 5
5 Menanyakan kesediaan pasien 3
6 Cuci tangan dan pakai handscoen 5
B PELAKSANAAN
1 Pastikan privasi klien terjaga 3
2 Ukur suhu dan nadi anak. 5
Letakkan perlak dibawah tbh anak dan lepaskan pakaian.
3 5
Pertahankan selimut mandi diatas bagian tubuh yg tdk
dikompres. Tutup jendela dan pintu untuk mencegah aliran
udara ke dlm ruangan.
4 5
5 Periksa suhu air. 5
Celupkan waslap dlm air dan letakkan waslap yg sdh basah
dibawah masing-masing aksila dan lipat paha, Bila
menggunakan bak mandi, rendam anak selama 2-3 menit.

6 8
Dgn perlahan kompres ekstremitas selama 5 menit. Periksa
respon anak.
7 5
Keringkan ekstremitas dan kaji ulang nadi dan suhu tbh anak.
Observasi respon klien thd terapi.
8 4
Lanjutkan mengkompres akstremitas lain, punggung dan
bokong setiap 5 menit. Kaji ulang suhu dan nadi tiap 15 menit.
9 4
Ganti air dan lakukan kembali kompres pada aksila dan lipatan
paha sesuai kebutuhan.
10 4
Bila suhu tubuh turun sedikit diatas normal (38°C) hentikan
prosedur.
11 4
Keringkan ekstremitas dan bagian tbh scr menyeluruh.
Selimuti anak dgn selimut mandi.
12 4
13 Buang perlahan dan ganti linen tempat tidur bila basah. 4
14 Ukur suhu tubuh anak. 5
Catat pada catatan perawat bahwa prosedur telah dilakukan
dan dihentikan, perubahan vital sign seperti adanya
menggigil.
15 4
C TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 5
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 3
TOTAL NILAI 100
NILAI= BOBOT x NILAI Observer