ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

INSIDE
N

BERI
PERTOLONGAN
PERTAMA PADA
PASIEN

CATAT DIBUKU
LAPORAN INSIDEN
1X
24
jam
LAPOR KA. UNIT /
RUANGAN
1X
24
jam
GRADING INSIDEN

KPRS

GRADING ULANG

BIRU HIJAU KUNING MERAH

RCA

FORMULIR KRONOLOGI INSIDEN

1. IDENTITAS PASIEN

a. Nama Pasien :

b. Tempat Tanggal Lahir :

c. Usia :

d. Nomor Rekam Medis :

e. Alamat :

2. KRONOLOGIS KEJADIAN

a. Kasus :

b. Tanggal dan Jam :

c. Tempat kejadian :

d. Kronologis :

3. GRADING KA.UNIT RUANGAN :

- Derajat cidera : ringan sedang berat

- Frekuensi kejadian :

- Matriks Grading :

biru hijau kuning merah

TTD PELAPOR TTD KA.UNIT/RUANGAN

NB: berilah tanda ceklist pada kotak