Diagnosis dan....

(Ira Rahma, Sri Herawati)

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN GLOBUS PHARYNGEUS

Ira Rahma, Sri Herawati

Dep/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Bedah Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga-RSUD Dr. Soetomo Surabaya

PENDAHULUAN makan atau saat menelan ludah dan menghilang

Globus pharyngeus (GP) umumnya
menggambarkan perasaan subjektif adanya rasa
mengganjal atau tercekat di tenggorok yang dapat
menetap atau hilang timbul. Keadaan ini dapat
berlangsung lama, pengobatannya sulit dan
cenderung kambuh. Istilah globus pharyngeus pada
awalnya dikenal dengan globus hystericus oleh
Purcell pada tahun 1707, dalam bahasa latin globus
artinya bola dan hystericus artinya suatu gangguan
yang berhubungan dengan faktor psikogenik.
Purcell menjelaskan globus terjadi adanya tekanan
dari tulang rawan tiroid karena kontraksi otot-otot
leher yang dihubungkan dengan faktor psikogenik.
Malcomson tahun 1968 mengganti istilah globus
hystericus menjadi globus pharyngeus, setelah
membuktikan adanya refluks dengan pemeriksaan
kontras barium didapatkan lebih 60 % pasien
dengan GP dantidak ada hubungan denganfaktor
psikogenik. 1,2,3
Penyebab GP belum jelas dan banyak faktor
yang terlibat, tetapi pada umumnya dianggap
berhubungan dengan iritasi pada mukosa
laringofaringeal. Teori refluks laringofaringeal
(RLF) yang paling mungkin menjelaskan adanya
iritasi dan inflamasi pada laringofaringeal sehingga
sering dianggap sebagai penyebab utama GP tetapi
belum ada bukti yang cukup untuk mendukung teori
ini.1,4,5
Tujuan penulisan referat ini adalah
menjelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan
GP.
pada waktu makan.1,2,6
2. EPIDEMIOLOGI
Insiden GP umumnya didapatkan sekitar
3-4 % yang datang ke THT-KL, dan dilaporkan 46
% kondisi pasien tampak sehat.TerjadipadaUsia
pertengahan dan insiden untuk laki-laki dan
perempuan adalah sama. Batch 1988 melaporkan
hampir 50 % dari semua pasien GP terkait dengan
emosi yang kuat. Rowley et al tahun 1990
melakukan penelitian selama 7 tahun menemukan
lebih dari setengah pasien GP tidak menunjukan
gejala dan tidak menimbulkan keganasan.1,2,4,6
3. ETIOLOGI
Etiologi GP masih belum jelas tetapi
penyebabnya bisa multifaktor (tabel 1). Meskipun
data yang ada terbatas namun studi terbaru telah
difokuskan terhadap refluks gastroesofageal (RGE),
kelainan dari sfingter esofagus bagian atas (SEA),
gangguan psikologis dan gangguan psikiatri.Potensi
penyebab GP yang multifaktor sehingga sulit untuk
mendiagnosis dan menentukan standar
pengobatan.1,4 Beberapa penyebab GP akan
dijelaskan dibawah ini sebagai berikut:

1. DEFINISI
Globus pharyngeusadalah sensasi rasa
mengganjal di dalam tenggorok pada daerah
krikofaringeal yang dapat persisten atau
intermiten.Biasanya dirasakan diantara waktu Tabel 1. Etiologi dari globus pharyngeus1

121
Jurnal THT - KL Vol.7, No.3, September - Desember 2014, hlm. 121 - 126
3.1 Refluks gastroesofageal (RGE)
Pada individu normal sfingter esofagus
bagian atas (SEA) dan sfingter esofagus bagian
bawah (SEB) bekerja sama untuk mencegah refluks
cairan lambung tersebut sampai ke tenggorok.
Masalah utama pada refluks laringofaring adalah
disfungsi SEA. Dimana mukosa faring dan laring
tidak dirancang untuk mencegah iritasi langsung
akibat asam lambung dan pepsin yang terkandung
pada refluxate. Ketika SEA memungkinkan
terjadinya refluks asam lambung dan pepsin aktif
sehingga terjadi kontak dengan segmen laring
faring, maka akan terjadi kerusakan langsung pada
mukosa laring, dimana epitel laring lebih rentan
terhadap refluks asam lambung dibandingkan epitel
esofagus karena tidak mempunyai mekanisme
pertahanan seperti esofagus. Hal ini menyebabkan
gangguan pembersihan mukosiliar sehingga stasis
dari mukus tebal dan kental yang selanjutnya
memperburuk iritasi mukosa dan memberikan
kontribusi untuk gejala seperti sensasi globus
pharyngeus.
Meskipun masih ada perdebatan tentang
peran penyebab refluks gastroesofageal (RGE) pada
pasien dengan GP, tapi RGE memberi kesan
menjadi etiologi utama gejala GP. Dua mekanisme
dasar untuk menjelaskan hubungan antara GERD
dan GP yaitu iritasi langsung dan inflamasi pada
laringofaring karena adanya aliran balik dari isi
lambung yang dikenal sebagai refluks laringofaring
(RLF) dan adanya reflex vagovagal hipertonik dari
SEA yang dipicu oleh pengasaman atau distensi
esofagus distal.1,4,10,11
3.2 Disfungsi sfingter esofagus bagian atas (SEA)
Peningkatan tekanan dari SEAdapat
menyebabkan GP, tekanan ini meningkat bila terjadi
stimulasi faring sehingga bahan refluks dapat
mencapai bahwa hipertensi SEA merupakan faktor
latar belakang globus.1
3.3 Gangguan motorik esofagus
Prevalensi gangguan motorik esofagus
telah dilaporkan sekitar 6-90 persen pada pasien GP.
Pemeriksaan manometri telah mengungkapkan
adanya gangguan motilitas esofagus nonspesifik
yang paling sering ditemukan.1
122
3.4 Penyebab Inflamasi faring
Banyak kondisi yang menyebabkan iritasi
dan peradangan dari faring seperti faringitis, tonsilitis
dan sinusitis kronis dengan postnasal drip, dapat
menyebabkan sensasi globus karena adanya stasis
dari produksi mukus yang kental pada kavum nasi dan
nasofaring dan peningkatan sensitifitas lokal.1
3.5 Keganasan pada saluran
aerodigestif bagian atas
Keganasan pada faringolaring dan
esofagus bagian atas harus dikeluarkan pada pasien
dengan sensasi globus terutama kasus-kasus dengan
resiko tinggi seperti penurunan berat badan,
disfagia, nyeri tenggorok dan keadaan lateralisasi
patologilainnya.1
3.6 Hipertrofi dari basis lidah
Hipertrofi berat dari dasar lidah dapat
menyebabkan sensasi globus, yang mungkin karena
folikel menyentuh dinding posterior faring.1
3.6 Epiglotis retroversi
Kontak dengan dasar lidah atau dinding
posterior, epiglotis retroversi dapat menyebabkan
sensasi globus. Gejala dapat diamati setelah bedah
epiglotis parsial.1
3.7 Penyakit tiroid
Keadaan abnormal dari tiroid yang
terdeteksi dengan USG umumnya disertai dengan
sensasi globus. Dalam suatu literatur menyatakan
bahwa sepertiga daripasien penyakit tiroiddengan
keluhan GP. Pasien post tiroidektomi kadang juga
mengeluhkan gejala GP, tetapi keluhan ini akan
berkurang dengan berjalannya waktu. Meskipun
mekanisme yang tepat dari hubungan antara globus
dan penyakit tiroid masih sulit dipahami, tetapi
beberapa laporan telah menyimpulkan bahwa
tiroidektomi bisa meningkatkan GP.1,4,12
3.8 Cervikal heterotopic
gastric mucosa (CHGM)
Sensasi globus juga telah dikaitkan
dengan kehadiran CHGM, dimana sekresi asam
dari CHGM mirip dengan RGE. Pasien ini
mengalami GP setelah terjadi ablasi argon plasma.1

3.9 Tumor
Tumor otot polos dari faring, post krikoid
limpangioma. Metastasis orofaringeal karsinoma
sel Merkel, telah dilaporkan pada pasien mengeluh
globus.1
3.10 Faktor psikologis dan stres
Masalah psikogenik sering dianggap
menyebabkan atau memicu sensasi globus.
Beberapa studi melaporkan peningkatan jumlah
peristiwa kehidupan yang penuh stres sebelum
onset gejala, menunjukan bahwa stres kehidupan
mungkin kofaktornya.1,4,6
4. DIAGNOSIS
Diagnosis GP ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaanfisik, dan pemeriksaan
penunjang.
4.1 Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Diagnosis globus pharyngeus prinsipnya
berdasarkan atas suatu gejala klinis. Biasanya,
pasien memiliki gejala dengan jangka waktu lama
dan selalu mencari perhatian. Gejala yang menjadi
lebih menonjol atau dimulai dengan infeksi
tenggorok atau adanya pemicu stres seperti
kematian seorang kerabat. Sensasi adanya rasa
mengganjal di tenggorok lebih jelas saat menelan
air liur dan biasanya menghilang pada waktu
makan. Kadang rasa kawatir yg berlebihan timbul
rasa tidak nyaman di tenggorok atau adanya rasa
makanan yang menempel di tenggorok dan dalam
anamnesa kadang adanya penurunan berat badan.
4.2 Pemeriksa penunjang
Pemeriksaan yang digunakan untuk
mengetahui penyebab GP dapat dijelaskan sebagai
berikut:1,4
4.2.1 Monitor pH 24 jam
Dalam suatu studi didapatkan adanya GP
dan suara parau sekitar 72 persen yang menunjukan
adanya RLF dengan menggunakan24 hours double
probe pH monitoring merupakan baku emas dalam
mendiagnosis RLF.Teknik ini digunakan untuk
menunjukan paparan asam esofagus yang abnormal
pada beberapa pasien GP dan pemeriksaan ini
123
Diagnosis dan.... (Ira Rahma, Sri Herawati)
dianjurkan juga pada pasien dengan keluhan RLF
karena sangat sensitif dalam membedakan adanya
refluks asam pada sfingter esofagus bagian atas dan
bawah. Pemeriksaan ini hanya dapat menilai refluks
asam sedangkan refluks non asam tidak terdeteksi.
Penting diketahui alat ini untuk mendeteksi asam
dgn ambang pH < 4. Mukosa dari hipofaring dan
laring mudah iritasi dan lebih sensitif terhadap
refluks asam daripada mukosa esofagus1,4,5,7
4.2.2 Pemeriksaan dengan Kontras barium
Pemeriksaan kontras barium adalah
pemeriksaan dengan radiologi untuk mengevaluasi
saluran pencernaan bagian atas dan sering
digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan GP
kecuali bila ada lesi di faring atau SEAtidak bisa
dilakukan. Mengingat alat ini sensitivitasnya rendah
dan jarangnya pasien GP didapatkan, biaya yang
mahal dan efek radiasi bagi petugas maka
disarankan kontras barium hanya untuk pasien
dengan gejala yang tidak khas atau diduga adanya
tumor pencernaan bagian atas.1,3,4
4.2.3 Videofluoroscopy
Pemeriksaan ini dapat membantu untuk
mengidentifikasi disfungsi faring pada sebagian
besar pasien GP.1
4.2.4 24 hour mutichannel
intraluminal impedance monitoring
Hasil dari beberapa penelitian tehnik ini
menunjukan cara yang terbaik untuk mendeteksi
adanya RGE, dengan melakukan impedansi
intraluminal multichannel (MII). PasienGP yang
persisten selama pemberian terapi, dapat
meningkatkan hasil uji diagnostik dalam mendeteksi
adanya refluks non asam. Dengan demikian metode
ini lebih dapat diandalkan dari pada dengan 24 hour
monitoring karena dapat memantau asam serta refluks
non asam, sehingga dapat mengarahkan pengelolaan
pasien yang diduga RLF.1
4.2.5 Pemeriksaan endoskopi
Dengan menggunakan esofagoskop fleksibel
dapat membantu dalam penegakan diagnosisa adanya
suatu keganasan di saluran pernafasan atas dan
esofagus bagian atas sebagai penyebab GP.1
Jurnal THT - KL Vol.7, No.3, September - Desember 2014, hlm. 121 - 126

4.2.6 Manometri menunjukkan bahwaproton pump inhibitor (PPI)

Manometri merupakan alat yang merupakan terapi RLF yang utama dan paling
digunakan untuk menilai disfungsi SEA dan efektif dalam menangani kasus refluks. PPI
gangguan motorik esofagus yang diduga sebagai berfungsi menekan produksi asam lambung dengan
penyebab GP.1 menurunkan kadar ion hidrogen dari cairan refluks.
Rekomendasi dosis adalah dua kali sehari selama 3
5. PENATALAKSANAAN bulan, dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu
Algoritma yang disarankan untuk maksimal 6 bulan.Biasanya diberikan 30 menit
penatalaksanaan pasien dengan GP berdasarkan sebelum makan dan sebelum tidur malam, hal ini
penelitian dan bukti sepeti pada skema ini. (gambar untuk meningkatkan efek terapi maksimal didalam
2).1. darah, sebelum aktivasi proton pumps didalam
lambung pada waktu makan.1,4,8,9
Pasien dengan gejala RLF dianjurkan
melakukan pola diet yang tepat agar terapi berjalan
maksimal. Koufman menegaskan modifikasi gaya
hidup dan pola diet berperan
dalam proses kesembuhan.
Pola diet yang dianjurkan
pada pasien seperti makan 2-
4 jam sebelum berbaring,
pengurangan porsi makan,
hindari makanan yang
menurunkan tonus otot
sfingter esofagus dan
meningkatkan refluks seperti
makanan berlemak dan
berminyak, kopi, coklat,
alkohol, soda dan mint. Saus
salad, selai, buah-buahan dan
jus asam, cuka, mustard,
tomat dan paprika dapat
menyebabkan iritasi dan
peradangan laring. Anjuran
lain seperti menurunkan berat
badan bila berat badan
penderita berlebihan,
Gambar 2. Skema penatalaksanaan GP1 menghindari merokok, jangan berpakaian ketat
seperti celana, korset, atau ikat pinggang tinggikan
Pengobatan GP kemungkinan diperlukan kepala 10-15 cm sewaktu tidur.1,4
untuk jangka panjang dan ketekunan seperti terapi
anti refluks, modifikasi gaya hidup, terapi bicara Terapi wicara
dan bahasa, anti depresi, dan terapi kognitif Teknik terapi wicara yaitu termasuk
perilaku.1,4 melatih leher dan bahu, relaksasi secara umum,
latihan suara dan untuk meringankan ketidak
Terapi anti refluks nyamanan suara dan ketegangan dari faringolaring,
Metode pertama untuk pengelolaan pasien biasanya teknik ini dilakukan untuk pengelolaan
GP adalah dengan terapi refluks. Bukti saat ini gejala GP persisten.1,4

124

Terapi kognitif perilaku dan antidepresan
Globus merupakan gejala umum dari
gangguan somatis setelah muntah, aphonia,
dannyeri. Terapi kognitif perilaku pengobatan
terbaik untuk berbagai gangguan somatis dan gejala
medis yang tidak dapat dijelaskan. Pemberian
antidepresan dapat bermamfaat pada pasien GP
dengan gangguan kejiwaan seperti panik, depresi
berat atau agoraphobia.1
Pengobatan lain
Pasien dengan massa tiroid biasanya ada
keluhan GP, tetapi setelah tiroidektomi menunjukan
perbaikan dari gejala GP.4
125
Diagnosis dan.... (Ira Rahma, Sri Herawati)
RINGKASAN
Globus pharyngeus adalah suatu gejala
dengan kondisi klinis yang umum, dimana
etiologinya masih belum jelas dan tidak adanya
protokol standar untuk diagnosis dan
penatalaksanaan. Penyebab utama GP adalah
refluks laringofaring yang merupakan komplikasi
diluar esofagus dari suatu keadaan yang disebut
refluks gastroesofageal, meskipun hal ini masih
diperdebatkan dan masih kontroversial. Diagnosis
GP ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Penatalaksanan sesuai dengan penyebab GP
Jurnal THT - KL Vol.7, No.3, September - Desember 2014, hlm. 121 - 126
DAFTAR PUSTAKA
1. Lee BE, Kim GH. Globus pharyngeus areview
of its etiology, diagnosis and treatment. World
journal of gastroenterology May 28, 2012;
18(20): 2462-71 available
from:http//www.wjgnet.com/1007-9327office
accesses june 1st 2013.
1. Cashman EC, Donnelly MJ. The natural history
of globus pharyngeus.Hindawi publishing
corporation international journal of
otolaryngology December 9th 2010.
1. Caylakli F et al. Evaluation of patient with
globus pharyngeus with barium swallow
pharyngoesophagography. Laryngoscope
2006; 116: 37-9.
1. Mitchell S, Olaleye O, Weller M. Review:
current trend in the diagnosis and management
of globus pharyngeus. International journal of
otolaryngology and head & neck surgery 2012;
1: 57-62.
1. Baek CH et al. Role of salivary function in
patients with globus pharyngeus. Published
online 1 july 2009. Available
www.interscience.wiley.com accesess June 1st
2013.
1. Gordon NA. The patient with globus
syndrome. Einstein quart biol med 1990; 8: 17-
21.
1. Zelenik K, et al. Globus pharyngeus and
extraesophageal reflux: simultaneous pH <4.0
and pH<5.0 analysis. Laryngoscope 2010; 120:
2160-4.
126
1. Ford N. Evaluation and management of
laryngopharyngeal reflux. JAMA september
28, 2005; 294(12): 1534-40.
1. Koufman JA. Low acid diet foor recalcitrant
laryngopharyngeal reflux: therapeutic benefits
and their implications. Annals of otology,
rhinology & laryngology 2011; 120(5): 281-7.
1. Pham V. Laryngopharyngeal reflux with an
emphasis on diagnostic and therapeutic
considerations. UTMB dept. Of
otolaryngology august, 25 2009.
1. Anatomy, Physiology and Immunologyof the
Pharynx and Esophagus. In: Probst R, Grevers
G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology, A Step-
By-Step Learning Guide. Stuttgart: Thieme;
2006. pg. 98-103.
1. Vaezy MF, Ismail AA. Evaluation of patients
with susected laryngopharyngeal reflux: a
practical approach. Curr gastroenterol rep
2011; 13: 213-8.
1. Hamdan AL, Jabbour J, Al Zaghal Z, Azar ST.
Goiter and laryngopharyngeal reflux. ISRN
endocrinology 2012.
1. Husamaldin Z, Aung W, McFerran DJ. Smooth
muscle tumour of the pharynx: a rare tumour
presenting with globuspharyngeus symptoms.
J LaryngolOtol 2004; 118:885-7.