PEDOMAN

STANDAR UPAYA PENGOBATAN

UPT. PUSKESMAS TEGAL SELATAN

DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN...........................................................................
A Latar Belakang..........................................................................
B Tujuan Pedoman.......................................................................
C Sasaran Pedoman....................................................................
D Ruang Lingkup Pedoman.............................................................
E Batasan Operasional.................................................................
BAB II STANDAR KETENAGAAN...........................................................
A Kualifikasi Sumber Daya Manusia..............................................
B Jadwal Kegiatan........................................................................
BAB III STANDAR FASILITAS................................................................
A Denah Ruang.............................................................................
B Standar Fasilitas.......................................................................
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN....................................................
A Lingkup Kegiatan......................................................................
B Metode....................................................................................
C Langkah Kegiatan......................................................................
BAB V LOGISTISK.................................................................................
BAB VI KESELAMATAN PASIEN............................................................
BAB VII KESELAMATAN KERJA...........................................................
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU..............................................................
BAB IX PENUTUP.................................................................................
Referensi..............................................................................................
Lampiran..............................................................................................

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh
dokter berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan
pemeriksaan. Dalam proses pengobatan terkandung keputusan ilmiah yang
dilandasi oleh pengetahuan dan keterampilan untuk melakukan intervensi
pengobatan yang memberi manfaat maksimal dan resiko sekecil mungkin
bagi pasien. Hal tersebut dapat dicapai dengan melakukan pengobatan yang
rasional. Pengobatan rasional menurut WHO 1987 yaitu pengobatan yang
sesuai indikasi, diagnosis, tepat dosis obat, cara dan waktu pemberian,
tersedia setiap saat dan harga terjangkau.
B. Tujuan
Tujuan pengobatan adalah mengupayakan kesembuhan dan
pemulihan pasien secara optimal melalui prosedur dan tindakan yang dapat
dipertanggung jawabkan.
Panduan ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas
tentang cara pemberian layanan upaya pengobatan, melalui proses
anamnesis, proses kajian, penentuan diagnosis hingga proses terapi yang
akan dilakukan pada balai pengobatan umum.

C. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas puskesmas yang memberi
layanan pada balai pengobatan umum, baik seorang dokter maupun perawat
terlatih yang telah mendapat pendelegasian wewenang dari dokter

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman upaya pengobatan di Puskesmas Tegal
Selatan ini adalah:
Kegiatan didalam gedung :
a) Melakukan anamnesa, pemeriksaan dan tatalaksana penderita
b) Melakukan pencatatan rekam medis pasien
c) Pengobatan medik dasar di puskesmas sesuai pedoman
d) Penyuluhan tentang penyakit dan pola hidup sehat
e) Konseling medik umum
f) Deteksi dini
g) Menerima rujukan dan melakukan rujukan kasus spesialistik
h) Menerbitkan surat keterangan sakit/sehat yang ditandatangani oleh
dokter
i) Melakukan rehabilitasi
Kegiatan diluar gedung :
a) Penyuluhan tentang penyakit
b) Pengobatan sederhana secara masal dibawah pengawasan dokter
puskesmas
c) Deteksi dini pada keluarga dan masyarakat
d) Screening penyakit tertentu
e) Pengobatan pada waktu puskesmas keliling
 Lingkup berlakunya pedoman upaya pengobatan ini adalah pelayanan
di dalam gedung Puskesmas Tegal Selatan dan jaringan Puskesmas Tegal
Selatan yaiyu Pustu. Pelaksanaan pelayanan pengobatan di jaringan
Puskesmas didasarkan pada standart prosedur yang berlaku serta
pendelegasian wewenang oleh dokter kepada petugas yang terlatih.

E. Batasan Operasional
Berdasarkan Permenkes RI No 269 Tahun 2008 , Rekam Medis
adalah .Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Adapun jenis rekam medis yang digunakan di
puskesmas adalah rekam medis tertulis `

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Petugas Upaya Pengobatan Puskesmas Tegal Selatan terdiri dari:
- 4 orang penanggung jawab upaya pengobatan di dalam gedung
puskesmas (Dokter umum)
- 1 orang pelaksana upaya pengobatan di dalam gedung puskesmas
yaitu perawat minimal lulusan D3 yang mendapat pendelegasian
wewenang dari dokter
 - 4 orang plaksana upaya pengobatan diluar gedung puskesmas
yang dilaksanakan oleh perawat minimal lulusan D3 yang telah
mendapat pendelegasian wewenang dari dokter
- 1 orang tenaga administrasi lainnya yang membantu proses
administrasi dalam upaya pengobatan (minimal lulusan SMA)

Standar ketenagaan upaya pengobatan adalah minimal perawat

lulusan D3. Berdasarkan hal tersebut artinya, ketenagaan pada
pelayanan pengobatan Puskesmas Wongsorejo telah memenuhi
standart yang ditetapkan.

B. Jadual Kegiatan
Penyelenggaraan upaya pengobatan dilakukan setiap hari sebelum
jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam
pelayanan hingga setelah pelayanan untuk pencatatan kegiatan serta
pengelolaan peralatan yang telah dipakai selama pelayanan.

BAB III
STANDAR FASILITAS

Fasilitas dan kelengkapan

Pada balai pengobatan umum, kelengkapan fasilitas di Puskesmas
Wongsorejo sebagai berikut:
- Ruangan
Standart Ruangan :
 Arah angin harus dari belakang petugas
 Mempunyai cross ventilation (ventilasi cukup dan terbuka)
  Mempunyai fasilitas air mengalir untuk cuci tangan
Kondisi riil :
 Luas poli umum Puskesmas Wongsorejo adalah 12 m2
 Telah memiliki fasilitas air mengalir
 Memiliki cross ventilation
- Peralatan
Standart peralatan :
 Set pemeriksaan umum
 Set pemeriksaan mata
 CHN kit
 Mebelair
 Bahan habis pakai
(Daftar standart peralatan terdapat dalam lampiran 1)

Kondisi Riil :
 Berdasarkan daftar infventaris poli umum peralatan yang
tersedia seperti pada daftar terlampir (lampiran 2)
 Masih terdapat kesenjangan peralatan yang harus
dipenuhi oleh Puskesmas Wongsorejo demi peningkatan
kualitas pelayanan di poli umum

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata laksana pasien BP Umum merupakan suatu proses atau

rangkaian kegiatan yang langsung diberikan kepada pasien pada tatanan
pelayanan kesehatan dengan menggunakan proses, berpedoman pada
standar, dilandasi etik dan etika, dalam lingkup wewenang seta tanggung
jawab.

Proses tersebut meliputi tahap:

  Pengkajian
 Diagnose
 Perencanaan
 Pelaksanaan/pengobatan
 Evaluasi

Proses tersebut sebagai salah satu pendekatan utama dalam proses

pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah.

1. Tujuan
Untuk mengidentifikasi masalah kesehatan seseorang yang
berkunjung ke Puskesmas, apakah keadaan seseorang tersebut
sehat atau sedang sakit.
2. Standar Asuhan
 Standar I : Pengkajian
 Standar II : Diagnosa
 Standar III : Pengobatan
 Standar IV : Pendokumentasian

A. Standar I (Pengkajian)

Pengkajian memerlukan data yang lengkap tentang keadaannya untuk

menentukan kebutuhan pengobatan. Komponen pengkajian meliputi :

a. Keluhan pasien
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan penunjang
c. Pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

1) Keluhan Pasien (anamnesa)

Berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta yang sering
disampaikan oleh pasien maupun keluarga pasien. Penelusuran
riwayat penyakit yang di derita saat ini, penyakit lainnya yang
merupakan faktor resiko, riwayat keluarga, riwayat social, dan
riwayat alergi menjadi informasi lainnya pada bagian ini. Pada
beberapa penyakit, bagian ini memuat informasi spesifik yang
harus diperoleh dokter dari pasien atau keluarga pasien untuk
menguatkan diagnosis penyakit.

Wawancara terhadap pasien atau keluarganya meliputi :

 Identifikasi Data
 Mengidentifikasi data seperti usia, jenis kelamin,
pekerjaan, status perkawinan (biasanya saat
pendaftaran, hal ini sudah ditanyakan oleh petugas
pendaftaran)
 Sumber riwayat medis, biasanya pasien, tetapi
dapat juga anggota keluarga, surat rujukan atau
rekam medis
  Keluhan Utama
Satu atau lebih gejala atau kekhawatiran yang
menyebabkan pasien pergi berobat
 Riwayat Penyakit Sekarang
Memperjelas keluhan utama, menguraikan bagaimana
setiap gejala itu terjadi.
Gejala utama harus di terangkan secara jelas dengan
menyebutkan lokasi, kualitas, kuantitas atau intensitas,
waktu termasuk awitan, durasi dan frekuensi, situasi
ketika gejala tersebut timbul, faktor yang memperberat
atau meringankan gejala, dan manifetasi yang
menyertainya.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Daftar penyakit yang dialami pada waktu kanak-
kanak
 Daftar penyakit pada usia dewasa beserta tanggal
kejadiannya, setidaknya meliputi empat kategori,
medis, pembedahan, obstetric ginekologi (wanita),
dan psikiatri.
 Meliputi praktek pemeliharaan kesehatan seperti
imunisasi, tes skrening, masalah gaya hidup, dan
keamanan dirumah.
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Membuat diagram mengenai usia dan kesehatan,
atau usia dan penyebab kematian saudara
sekandung, orang tua, dan kakek atau nenek.
 Catatan tentang ada atau tidaknya penyakit spesifik
dalam keluarga, seperti hipertensi, penyakit jantung
coroner, dan lain-lain.
 Lamanya Sakit
Lamanya dia menderita sakit sekarang. Jika sakit yang
sekarang dikeluhkan merupakan kembuhan, maka
ditanyakan juga lamanya sakit mulai terjangkit.
 Pengobatan yang sudah dilakukan
Daftar obat-obatan yang sudah digunakan selama ini.
 Riwayat alergi obat
Riwayat terjadinya alergi terhadap obat-obatan yang
pernah dikonsumsi selama ini. Ini merupakan catatan
buat petugas kesehatan sehingga tidak memberikan obat
dari golongan yang sama.

2) Pemeriksaan tanda – tanda vital

Pemeriksaan vital sign meliputi :
 Pengukuran tekanan darah
 Pengukuran suhu tubuh
  Pengukuran nadi
 Pengukuran pernapasan
3) Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi).
Pemeriksaan fisik merupakan pemeriksaan tubuh untuk
menentukan adanya kelainan dari suatu system atau organ
bagian tubuh.

Tujuan pemeriksaan adalah :

 Menentukan kelainan fisik yang berhubungan dengan
penyakit pasien.
 Mengklarifikasi dan memastikan kelianan sesuai dengan
keluhan dan riwayat kesehatan pasien.
 Mendapatkan data untuk menegakkan diagnose medis
dan keperawatan/kebidanan.
 Mendapatkan data fisik untuk menentukan status
kesehatan pasien.

Cara pemeriksaan meliputi :

 Inspeksi
Adalah memeriksa dengan melihat dan mengingat.
Hasil pemeriksaan yang didapat :
 Kesan umum penderita
 Warna permukaan tubuh
 Bentuk dan postur tubuh
 Ukuran tubuh dan bagiannya
 Gerakan dan gaya tubuh

Langkah kerja :
 Atur pencahayaan yang cukup
 Atur suhu dan suasana ruangan nyaman
 Posisi pemeriksa sebelah kanan pasien
 Buka bagian yang diperiksa
 Perhatikan kesan pertama pasien : perilaku,
ekspresi, penampilan umum, pakaian, postur
tubuh, dan gerakan dengan waktu cukup.
 Lakukan inspeksi secara sistemis, bila perlu
bandingkan bagian sisi tubuh pasien.
 Palpasi
Adalah pemerksaan dengan perabaan menggunakan rasa
propioseptif ujung jari dan tangan.
Hasil pemeriksaan :
 Permukaan : halus/kasar, menonjol/datar,
keras/lunak, dingin dll.
 Getaran dan denyutan : denyut nadi dan vena,
pukulan jantung, dll.
 Keadaan organ dibawah permukaan : keadaan
hepar, massa abnormal, dll.
Cara kerja :
  Daerah yang diperiksa bebas dari gangguan yang
menutupi
 Yakinkan tangan hangat tidak dingin
 Lakukan perabaan secara sistematis, untuk
menetukan ukuran, bentuk, konsistensi dan
permukaan :
 Jari telunjuk dan ibu jari untuk menentukan
besar/ukuran
 Jari 2,3,4 bersama untuk menentukan
konsistensi dan kualitas massa atau organ
 Sedikit tekanan untuk menetukan rasa sakit
 Perkusi
Dengan perkusi diketahui isi jaringan dibawah
permukaan tubuh.
Ada 5 kualitas dasar bunyi perkusi :
 Pekak : massa padat
 Redup : suara perkusi hati
 Sonor : suara perkusi paru normal
 Hypersonor : paru emfisematous
 Tympani : suara normal abdomen
Cara kerja :
 Lepas pakaian sesuai dengan keperluan
 Luruskan jari tengah kiri, dengan ujung jari tekan
pada permukaan yang akan diperkusi
 Lakukan ketukan dengan ujung jari tengah kanan
diatas jari kiri, dengan lentur dan cepat, dengan
menggunakan pergerakan pergelangan tangan
 Lakukan perkusi secara sistematis sesuai dengan
keperluan
 Auskultasi
Adalah pemeriksaan mendengarkan suara dalam tubuh
dengan menggunakan alat stetoskop.
Hasil pemeriksaan :
Bunyi dalam tubuh normal dihasilkan oleh :
 Paru : bunyi nafas
 Jantung : bunyi karena menutupnya
katup jantung
 Usus/abdomen : bunyi bising dan
peristaltic usus
 Pembuluh darah : bunyi aliran darah
Cara kerja :
 Ciptakan suasan tenang dan aman
 Pasang ear piece pada telinga
 Pastikan posisi stetoskop tepat dan dapat didengar
 Pada bagian sisi mebran dapat digosok biar hangat
 Lakukan pemeriksaan dengan sistematis sesuai
dengan kebutuhan

Pemeriksaan fisik dari atas ke bawah (Head to Toe) :

 a. Kulit dan system musculoskeletal
b. Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan
c. Leher
d. Punggung
e. Thorax termasuk paru dan jantung
f. Abdomen
g. Ekstremitas (atas dan bawah)

Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang

spesifik, mengarah pada diagnose penyakit. Meskipun tidak
memuat rangkaian pemeriksaan fisik lainyya, pemeriksaan
tanda vital dan pemeriksaan fisik menyeluruh tetap harus
dilakukan oleh dokter layanan primer untuk memastikan
diagnostic serta menyingkirkan diagnostic banding.

B. Standar II : Diagnosa

Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan

dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Beberapa penyakit
membutuhkan hasil pemeriksaan penunjang untuk memastikan
diagnosis atau karena telah menjadi standar algoritma penegakan
diagnosis. Selain itu bagian ini juga memuat klasifikasi penyakit,
diagnosis banding dan komplikasi penyakit.

C. Standar III : Pengobatan

Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan berorientasi

pada pasien yang terbagi atas dua bagian yaitu : penatalaksanaan non
farmakologi dan farmakologi. Selain itu bagian ini juga berisi edukasi dan
konseling terhadap pasien dan keluarga, aspek komunitas lainnya serta
kapan dokter perlu merujuk pasien (kriteria rujukan).

Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu kriteria

berikut :

1. Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada

kondisi kronis atau melewati golden time standard
2. Usia (age) : jika usia pasien dalam kategori yang dikawatirkan
meningkatkan resiko komplikasi serta resiko kondisi penyakit lebih
berat
3. Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat
kondisi pasien
 4. Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain
yang memperberat kondisi pasien.

Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga

dapat menjadi dasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi
menjamin keberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan
pasien.

Terapi diberikan sesuai dengan diagnose dan hasil pemeriksaan

penunjang (jika ada). Pemberian terapi meliputi :

a. Pemberian terapi supportif, seperti meningkatkan daya tahan

tubuh
b. Pemberian terapi farmakologis, berupa terapi symptomatis
dan atau terapi kausatif
c. Konseling dan edukasi

Prognosis
Kategori prognosis :
1. Ad vitam : menunjuk pada pengaruh penyakit pada
proses kehidupan
2. Ad functionam : menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap
fungsi organ atau fungsi manusia dalam melakukan tugasnya
3. Ad sanationam : menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh
total sehingga dapat beraktifitas seperti biasa
Prognosis digolongkan sebagai berikut :
1. Sanam : sembuh
2. Bonam : baik
3. Malam : buruk/jelek
4. Dubia : tidak tentu/ragu-ragu
Dubia ad sanam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung
sembuh/baik
Dubia ad malam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung
memburuk/jelek

Untuk menentukan prognosis sangat ditentukan dengan kondisi

pasien saat diagnosis ditegakkan.

D. Standar IV : Pendokumentasian

Catatan pemeriksaan, pengobatan rawat jalan ditulis di rekam

medis sehingga dapat digunakan sebagai bahan bukti informasi,
tindakan dan laporan
 Penulisan catatan medis dilakukan sesegera mungkin sebelum
data hilang dari ingatan. Jika ditulis dengan tangan, sebuah rekam
medis yang baik selalu dianggap sah secara hukum

a. Urutan Rekam Medis

Urutannya harus konsisten dan jelas sehingga prang yang
membaca di kemudian hari dapat dengan mudah menemukan
informasi tertentu yang diperlukan
b. Tingkat kerincian
Kerincian dalam rekam medis harus memiliki kaitan dengan
subjek atau permasalahannya tetapi jangan sampai
berlebihan.

BAB V
LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pelayanan upaya pengobatan wajib

memastikan logistik peralatan dan bahan habis pakai terpenuhi dengan cara
melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara berkala
dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Program upaya pengobatan harus memperhatikan keselamatan

dengan cara melakukan identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi
yaitu :
- Kesalahan diagnosis
- Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
- Kesalahan pemberian terapi
- Kesalahan pemberian resep
- Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
- Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang baik
- Insiden tertusuk jarum bekas pakai
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
- Menggunakan peralatan tidak steril

Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang

telah disebutkan diatas maka dilakukan :
- Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas
pasien
- Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi
pasien dengan Rekam Medis
- Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas Wongsorejo
Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan
audit internal, pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak
lanjuti oleh Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu atau Rapat Tinjauan
Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada penanggung
jawab pelayanan balai pengobatan umum

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pelayanan balai pengobatan

dilaksanakan dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan
aman serta fasilitas kerja yang aman. Program keselamatan kerja yang
dimaksud melalui program pencegahan dan pengendalian infeksi, meliputi :
1. Cuci tangan
2. Penggunaan APD yang baik dan benar
3. Penanganan dekontaminasi alat
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pelayanan upaya

bengobatan umum dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Wongsorejo.
Sasaran mutu upaya pengobatan umum ditetapkan oleh Tim Mutu
Puskesmas dan dipantau melalui monitoring dan evaluasi pelaksanaan.
Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan manajemen dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Setiap adanya kesalahan dalam
upaya pelayanan pengobatan umum dilaporkan kepada Tim Mutu
Puskesmas Wongsorejo
 BAB VIII
PENUTUP

Pelayanan upaya pengobatan yang baik merupakan salah satu tolok

ukur kinerja Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan
Puskesmas Wongsorejo
 REFERENSI

1. Buku standart Puskesmas

2. Permenkes 75
3. Buku 101 diagnosis