Anda di halaman 1dari 12

Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Apotik


Proses yang dianalisis Penyerahan Obat Pada Pasien
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr. Maria Friliyanti
Anggota Dr.
dr. Putri
drg. Retno
dr. Ovlien
dr. Regina
Petugas pencatat (notulis) dr. Regina

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

PROSEDUR PENYERAHAN OBAT KEPADA PASIEN SESUAI DENGAN KETENTUAN RESEP:


1. Memeriksa kembali kesesuaian antara jenis, jumlah dan cara penggunaan obat dengan permintaan pada resep
2. Memanggil dan memastikan Nomor urut dan Nama Pasien
3. Menyerahkan obat disertai Pemberian Informasi Obat
4. Memastikan bahwa pasien telah memahami cara penggunaan obat
5. Meminta pasien untuk menyimpan obat ditempat yang aman dan jauh dari jangkauan anak-anak.
II. Identifikasi failure modes:

No. Tahapan Proses Failure Modes


1. Memeriksa kembali kesesuaian antara jenis, jumlah dan cara penggunaan obat 1. Petugas Tidak Memeriksa kembali Obat dengan jumlah, dosis obat sesuai
dengan permintaan pada resep resep yang diterima

2. Memanggil dan memastikan Nomor urut dan Nama Pasien 1. Petugas tidak Memastikan Nama lengkap Pasien
3. Menyerahkan obat disertai Pemberian Informasi Obat 1. Pemberian Informasi Obat yang kurang lengkap
2. Bukan Petugas Farmasi/petugas lain yang telah di terlatih yang melakukan
pelayanan di Apotek.
3. Penyampaian Informasi Obat dengan bahasa yang kurang dimengerti
4. Penulisan Etiket yang kurang lengkap/Salah
4. Memastikan bahwa pasien telah memahami cara penggunaan obat 1. Petugas tidak menanyakan kembali apakah penerima obat sudah paham
atau tidak, dengan cara mengulangi apa yang disampaikan petugas.
2. Resiko Kegagalan Penyampaian Informasi Obat
- Petugas tidak kompeten
- Bangunan apotik yang tidak memadai

5. Meminta pasien untuk menyimpan obat ditempat yang aman dan jauh dari 1. Petugas tidak memberikan informasi penyimpanan obat yang baik dan
jangkauan anak-anak. benar

II. Tujuan melakukan analisis FMEA:


1. Untuk mengkaji prosedur Penyerahan Obat secara rinci.
2. Untuk mengenali model kegagalan/kesalahan terhadap prosedur Triase.
3. Untuk melakukan penilaian terhadap model kegagalan/kesalahan tersebut dengan mencari penyebab terjadinya kegagalan/kesalahan tersebut.
4. Untuk mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan dan mencari solusi.

III. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat


1 Memeriksa kembali kesesuaian antara jenis, jumlah 1. Petugas Tidak Memeriksa kembali Obat dengan 1. Terjadi Keselahan dalam pemberian obat
dan cara penggunaan obat dengan permintaan pada jumlah, dosis obat sesuai resep yang diterima - Tidak menunjang terapi yang diinginkan
resep - Tidak tepat dosis

2 Memanggil dan memastikan Nomor urut dan Nama 1. Petugas tidak Memastikan Nama lengkap Pasien 1. Terjasi kesalahan Indentitas Pasien
Pasien - Terjadi reaksi obat tdk diinginkan
(Alergi , Keracunan)
- Timbul komplain Pasien/Keluarga Pasien

3 Menyerahkan obat disertai Pemberian Informasi Obat 1. Pemberian Informasi Obat yang kurang lengkap 1. Pasien tidak mengerti
2. Bukan Petugas Farmasi/petugas lain yang telah di 2. Kondisi pasien bisa bertambah buruk.
terlatih yang melakukan pelayanan di Apotek. 3. Salah Penggunaan obat
3. Penyampaian Informasi Obat dengan bahasa - Kondisi bertambah Buruk
yang kurang dimengerti
4. Penulisan Etiket yang kurang lengkap/Salah
4 Memastikan bahwa pasien telah memahami cara 1. Petugas tidak menanyakan kembali apakah 1. Pasien Tidak Mengerti
penggunaan obat penerima obat sudah paham atau tidak, dengan 2.
cara mengulangi apa yang disampaikan petugas.
2. Resiko Kegagalan Penyampaian Informasi Obat
- Petugas tidak kompeten
- Bangunan apotik yang tidak memadai

5. Meminta pasien untuk menyimpan obat ditempat 1. Petugas tidak memberikan informasi 1. Kualitas Obat tidak terjaga
yang aman dan jauh dari jangkauan anak-anak. penyimpanan obat yang baik dan benar - Kurangnya efektivitas obat
- Menimbulkan reaksi alergi-
keracunan

IV. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalauada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
Memeriksa kembali 1. Petugas Tidak Memeriksa 1. Terjadi Keselahan dalam pemberian obat 1. Kebiasaan yang terburu-buru 1. Sosialisasi SOP Penyerahan Obat
kesesuaian antara jenis, kembali Obat dengan jumlah, - Tidak menunjang terapi yang diinginkan 2. Penulisan R/ kurang jelas 2. Konfirmasi Ke dokter penulis R/
jumlah dan cara dosis obat sesuai resep yang - Tidak tepat dosis
penggunaan obat dengan diterima
permintaan pada resep
Memanggil dan 2. Petugas tidak Memastikan 2. Terjadi kesalahan Indentitas Pasien 1. Petugas yang tidak teliti 3. Sosialisasi SOP Penyerahan Obat
memastikan Nomor urut Nama lengkap Pasien - Terjadi reaksi obat tdk diinginkan 2. Penulisan identitas pasien tidak jelas 4. Konfirmasi Ke dokter penulis R/
dan Nama Pasien (Alergi , Keracunan) 3. Tidak melakukan
- Timbul komplain Pasien/Keluarga Pasien

Menyerahkan obat 6. Pemberian Informasi Obat yang 4. Pasien tidak mengerti 1. Petugas yang kurang kompeten dalam 1. Dilakukan In House Training/On Job Training
disertai Pemberian kurang lengkap 5. Salah Penggunaan obat melakukan PIO, KIE 2. Penambahan tenaga (AA menyediakan R/, Apoteker
Informasi Obat 7. Bukan Petugas Farmasi/petugas 6. Kondisi pasien bisa bertambah buruk. 2. Ketrbatasan Komunikasi (bahasa) yg identifikasi R/ pelayanan PIO/KIE/Konseling
lain yang telah di terlatih yang
melakukan pelayanan di Apotek.
8. Penyampaian Informasi Obat
dengan bahasa yang kurang
dimengerti
9. Penulisan Etiket yang kurang
lengkap/Salah
10. Desain loket penyerahan obat
yang tidak sesuai

Memastikan bahwa 3. Petugas tidak menanyakan 3. Pasien Tidak Mengerti 1. Petugas yng tidak melakukan umpan balik 1. Sosialisasi SOP
pasien telah memahami kembali apakah penerima obat - Terjadi kesalahan penggunaan obat 2. Pasien tidak komunikatif/tidak ada respon 2. Menyediakan ruang yang …..
cara penggunaan obat sudah paham atau tidak, dengan - Tidak tepat dosis
cara mengulangi apa yang - Terapi tidak tercapai
disampaikan petugas.
4. Resiko Kegagalan Penyampaian
Informasi Obat
- Petugas tidak kompeten
- Desain loket penyerahan
obat yang tidak sesuai

Meminta pasien untuk 5. Petugas tidak memberikan 2. Kualitas Obat tidak terjaga 1. Kelalaian Petugas 1. Sosialisasi SOP
menyimpan obat informasi penyimpanan obat - Kurangnya efektivitas obat 2. Petugas tidak berkompeten 2. Dilakukan In House Training/On Job Training
ditempat yang aman dan yang baik dan benar - Menimbulkan reaksi alergi-
jauh dari jangkauan anak- keracunan
anak.

V. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Modes Akibat S (Severty) Kemungkinan sebab O Upaya kendali yg sdh dilakukan D RP
Proses (Occurr (Detectab Pr
ence) ility) Nu

Memeriksa 1. Petugas Tidak Memeriksa kembali 1. Terjadi Keselahan dalam 9 3. Kebiasaan yang terburu-buru 4 5. Sosialisasi SOP Penyerahan Obat 2 72
kembali Obat dengan jumlah, dosis obat pemberian obat 4. Penulisan R/ kurang jelas 4 6. Konfirmasi Ke dokter penulis R/ 1 32
kesesuaian sesuai resep yang diterima 2. Tidak tepat dosis 8
antara jenis,
jumlah dan
cara
penggunaa
n obat
dengan
permintaan
pada resep
Memanggil 3. Petugas tidak Memastikan Nama 3. Terjadi kesalahan Indentitas 9 4. Petugas yang tidak teliti 1 7. Sosialisasi SOP Penyerahan Obat 2 18
dan lengkap Pasien Pasien 5. Penulisan identitas pasien tidak jelas 3 8. Konfirmasi Ke dokter penulis R/ 1 27
memastikan 4. Terjadi reaksi obat tdk diinginkan 9 - Tidak melakukan identifikasi R/
Nomor urut (Alergi , Keracunan) sebelumnya
dan Nama - Timbul komplain
Pasien Pasien/Keluarga Pasien

Menyerahk 11. Pemberian Informasi Obat yang 7. Pasien tidak mengerti 9 1. Petugas yang kurang kompeten dalam 4 3. Dilakukan In House Training/On Job 5 18
an obat kurang lengkap 8. Salah Penggunaan obat 9 melakukan PIO, KIE Training
disertai 12. Bukan Petugas Farmasi/petugas lain 9. Kondisi pasien bisa bertambah 9 2. Ketrbatasan Komunikasi (bahasa) 2 4. Penambahan tenaga (AA 1
Pemberian yang telah di terlatih yang melakukan buruk. menyediakan R/, Apoteker yg 18
Informasi pelayanan di Apotek. identifikasi R/ pelayanan
Obat 13. Penyampaian Informasi Obat dengan PIO/KIE/Konseling
bahasa yang kurang dimengerti
14. Penulisan Etiket yang kurang
lengkap/Salah
15. Desain loket penyerahan obat yang
tidak sesuai

Memastikan 3. Petugas tidak menanyakan kembali 4. Pasien Tidak Mengerti 9 3. Petugas yng tidak melakukan umpan 2 3. Sosialisasi SOP 2 36
bahwa apakah penerima obat sudah paham 5. Terjadi kesalahan penggunaan 9 balik 4. Merenovasi Loket Pelayanan Obat 3 10
pasien telah atau tidak, dengan cara mengulangi obat 4. Pasien tidak komunikatif/tidak ada 4
memahami apa yang disampaikan petugas. - Tidak tepat dosis 9 respon
cara 4. Resiko Kegagalan Penyampaian - Terapi tidak tercapai 9
penggunaa Informasi Obat
n obat - Petugas tidak kompeten
- Desain loket penyerahan obat
yang tidak sesuai

Meminta 5. Petugas tidak memberikan informasi 3. Kualitas Obat tidak terjaga 9 3. Kelalaian Petugas 2 3. Sosialisasi SOP 2 36
pasien penyimpanan obat yang baik dan 4. Kurangnya efektivitas obat 9 4. Petugas tidak berkompeten 2 4. Dilakukan In House Training/On 5 90
untuk benar Job Training
menyimpan
obat
ditempat
yang aman
dan jauh
dari
jangkauan
anak-anak.

VI. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan


(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)

1. Pasien tidak mengerti 180 180 30,9%


2 Terjadi kesalahan penggunaan obat 108 288 49,5%

3 Kurangnya efektivitas obat 90 378 65%

4 Terjadi Keselahan dalam pemberian obat 72 450 77,4% Titik potong pada
persentase kumulatif 80
%
5 Pasien Tidak Mengerti 36 486 83.6%

6 Tidak Tepat Dosis 32 518 89,1%


7 Terjadi reaksi obat tdk diinginkan 27 545 93,8%
(Alergi , Keracunan)

8 Terjadi kesalahan Indentitas Pasien 18 563 96,9%

9 Salah Penggunaan obat 18 581 100%

VII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan akan
dilakukan:

Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatan yang direkomendasikan Penanggungjawab Waktu
Proses

Menyerahkan 16. Pemberian Informasi 1. Pasien tidak mengerti 9 1. Petugas yang kurang 4 5. Pengusulan Kegiatan In Hose 5 180 In House Training PJ. Farmasi 2 Minggu
obat disertai Obat yang kurang 2. Salah Penggunaan obat kompeten dalam melakukan Training/On Job Training
Pemberian lengkap Kondisi pasien bisa 9 PIO, KIE 2 6. Pengusulan tenaga (AA 1
Informasi 17. Bukan Petugas bertambah buruk. 2. Ketrbatasan Komunikasi menyediakan R/, Apoteker yg 18 On Job Training
Obat Farmasi/petugas lain (bahasa) identifikasi R/ pelayanan
yang telah di terlatih PIO/KIE/Konseling
yang melakukan
pelayanan di Apotek.
18. Penyampaian Informasi
Obat dengan bahasa
yang kurang dimengerti
19. Penulisan Etiket yang
kurang lengkap/Salah
20. Desain loket
penyerahan obat yang
tidak sesuai

Memastikan 3. Petugas tidak 6. Pasien Tidak Mengerti 9 5. Petugas yng tidak 2 5. Sosialisasi SOP 2 36 On Job Training 2 Minggu
bahwa pasien menanyakan kembali 7. Terjadi kesalahan 9 melakukan umpan balik 6. Pengusulan renovasi Loket 3 108 Renovasi Loket Pelayanan Obat
telah apakah penerima obat penggunaan obat 9 6. Pasien tidak 4 Pelayanan Obat
memahami sudah paham atau - Tidak tepat dosis 9 komunikatif/tidak ada
cara tidak, dengan cara - Terapi tidak tercapai respon
penggunaan mengulangi apa yang
obat disampaikan petugas.
4. Resiko Kegagalan
Penyampaian Informasi
Obat
- Petugas tidak
kompeten
- Desain loket
penyerahan obat
yang tidak sesuai

Meminta Petugas tidak memberikan 5. Kualitas Obat tidak 9 5. Kelalaian Petugas 2 5. Sosialisasi SOP 2 36 On Job Training 2 minggu
pasien untuk informasi penyimpanan terjaga 1. Petugas tidak berkompeten 2 6. Pengusulan In House 5 90
menyimpan obat yang baik dan benar 6. Kurangnya efektivitas 9 Training/On Job Training
obat obat
ditempat
yang aman
dan jauh dari
jangkauan
anak-anak.
Memeriksa 1. Petugas Tidak 1. Terjadi Keselahan dalam 9 5. Kebiasaan yang terburu- 4 9. Sosialisasi SOP Penyerahan 2 72 On Job Training 2 Minggu
kembali Memeriksa kembali pemberian obat buru Obat 1 32
kesesuaian Obat dengan jumlah, 2. Tidak tepat dosis 6. Penulisan R/ kurang jelas 4 10. Konfirmasi Ke dokter penulis R/
antara jenis, dosis obat sesuai 9
jumlah dan resep yang diterima
cara
penggunaan
obat dengan
permintaan
pada resep
1. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes Yang direkomendasikan yang
sudahdilakukan dilakukan

2. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA: