PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

UPT PUSKESMAS NGADIROJO
JL. Raya Wonogiri � Jatisrono KM 9 Telp. (0273) 321101
KP 57681

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS NGADIROJO

Nomor : ��......... 2016

TENTANG

FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS NGADIROJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS NGADIROJO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan kesehatan

di UPT Puskesmas Ngadirojo, diperlukan dukungan logistik obat-obatan yang efektif,
aman dan efisien sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang
farmasi dan peralatan kesehatan serta tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang lebih baik;
b. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir (a) di atas, maka
perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas tentang Penetapan Formularium
Obat di UPT Puskesmas Ngadirojo;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 tahun 2006 tentang Kebijakan Obat
Nasional;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312 tahun 2013 tentang Obat Essensial;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328 Tahun 2013 tentang Formularium
Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGADIROJO TENTANG FORMULARIUM OBAT

DI UPT PUSKESMAS NGADIROJO
Kesatu : Menetapkan daftar formularium obat (nama, dosis sediaan, khasiat
& efek samping) yang ada di UPT Puskesmas Ngadirojo sebagaimana tersebut dalam
lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di Wonogiri
pada tanggal 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS NGADIROJO,

HARNANTO SULISTYO BUDI

TEMBUSAN Dikirim Kepada Yth :
1. Kepala DKK Wonogiri
2. Pertinggal

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGADIROJO
NOMOR 2016
TENTANG FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS NGADIROJO

FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN

DI PUSKESMAS NGADIROJO KABUPATEN WONOGIRI

I. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS NGADIROJO

NO
NAMA OBAT
DOSIS
SEDIAAN
KHASIAT
EFEK SAMPING

1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI

INFLAMASI NON STEROID DAN ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1 Asam mefenamat tab 500 mg
untuk menghilangkan nyeri ringan sampai sedang sehubungan dengan
sakit kepala sakit gigi, disminoure primer, nyeri otot dan nyeri sesudah operasi
Sistem pencernaan : mual,muntah,dan rasa sakit pada abdominal. Pada saraf
pusat : rasa mengantuk, pusing,penghilang kabur dan insomnia
2 Antalgin tab/inj 500 mg
250mg/ml untuk meringankan rasa sakit, terutama kolik dan sakit
setelah operasi Reaksi hipersensitivitas : reaksi pada kulit, misalnya
kemerahan Agranulositis.
3 ibuprofen tab/syr 200 mg
400 mg untuk meringankan gejala-gejala penyakit rematik tulang,
sendi dan non sendi
5 natrium diklofenak tab 50 mg
pengobatan akut dan kronis gejala-gejalan reumatoid artritis dan
osteteoartritis Efek samping yang umum terjadi seperti nyeri/kram
perut,konstipasi. peninggian enzim-enzim aminotransferase (SGOT,SGPT)hepatitis
6 Paracetamol tab/sry 100 mg
500mg
120mg/ml meringankan rasa sakit pada keadaan asakit kepala, sakit
gigi dan menurunkan demam Penggunaan jangka lama dan dosis besar dapat
menyebabkan kerusakan hati, reaksi hipersensitifitas.
1.1.2 ANTIPIRAI

7 Piroksikam tab 10 mg
20mg untuk menghilangkan nyeri radang sendi atau rhematik
8 Alopurinol tab 100 mg
 untuk kelebihan asam urat (gout) Reaksi hipersensitivitas
seperti reaksi alergi pada kulit.

1.2 ANASTESI LOKAL

1 Etilklorida Semprot 100 ml

untuk menghilangkan rasa sakit tanpa disertai hilangnya kesadaran

2 lidokain inj 2% (HCL)

+epinefrin1:80.000-2 ml untuk menghilangkan rasa sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran

NO
NAMA OBAT
DOSIS
SEDIAAN
KHASIAT
EFEK SAMPING

1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT ANAFILAKSIS

1 Dexametason inj/tab 5
mg/ml (i.v / i.m) 0,5 mg untuk rinitis alergi, asa
bronkial,deratitik kontak, penyakit mata atau peradangan atau alergi dan bukan
karena disebabkan oleh virus,sebagai terapi tambahan untuk jangka pendek pada :
artritis rematik
2 prednison tab 5 mg
rematoid artritis, demam rematis yang akut, asa bronkial lupus ariteatosus,
penyakit kulit dan ata karena alergi dan inflamasi Moonface dapat terjadi
pada penggunaan jangka panjang,tetapi akan lenyap bila pengobatan dihentikan. Bila
digunakan jangka panjang terjadi osteoporosis, hipersensitif pada kulit, dan ulkus
peptikum
3 Cetirizin tab 10 mg
untuk pengobatan parenial rhinitis, alergi rhenitis, dan uritkaria idipatik

4 klorfeniramin maleat tab

4 mg untuk mengobati kelebihan antihistamin seperti gatal-gatal
yang disebabkan bukan karena jamur
1.4 ANTIBIOTIK
1 Amoksisilin kap/syr 250
mg, 500mg
125mg/ml untuk infeksi saluran nafas atas seperti tonsilitis dan
infeksi pernafasan bawah sepertibronkitis akut dan infeksi saluran kemih
Reaksi kepekaan yang serius dan fatal adalah anafilaksis terutama terjadi
pada penderita yg hipersensitivitas terhadap penisilin
2 Ampicillin tab/inj 500 mg
1g/vial
(i.m/i.v) untuk infeksi saluran nafas atas seperti tonsilitis dan
infeksi pernafarsan bawah seperti bronkitis akut dan infekswi kulit dan jaringan
lunak seperti luka-luka dan siswtitis Reaksi alergi(urtikaria dan ruam
kulit lainnya), gastrointestinal(stomatitis,mual,muntah dan diare pada
pseudomembran colitis pada hematopoeitik dan limfotik (anemia, trombositopenia,
leukopenia dan agranulositis)
3 ciprofloxacin tab 500mg
untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang disebabkan oleh
bakteri yang sensitif terhadap ciprofloksasin
4 cefadroxil kap 500 mg
 untuk infeksi saluran pernafasan , infeksi kulit dan jaringan lunak,
infeksi saluran kemih Gangguan saluran pencernaan (seperti kram perut,
nyeri,mual,muntah,diare) & reaksi ghipersensitivitas(seperti ruam kulit merah-
merah,gatal) dapat terjadi
NO
NAMA OBAT
DOSIS
SEDIAAN
KHASIAT
EFEK SAMPING

1.5 ANTI BAKTERI LAIN

1 kotrimoksazol tab/syr 480 mg
untuk infeksi saluran kemih yang disebakan oleh e.coli dan
infeksi saluran pernafasan bagian atas dan bronchitis kronis yang disebabkan
streptococus
2 thiamphenicol kaps 250-
500 mg untuk infeksi salmonella typhi dan haemophillus influenzae
Dikrasia darah terutama anemia aplastik yang dapat menjadi serius dan fatal.
Reaksi hipersensitivitas (misalnya:anafilaktik, urtikaria)
3 kloramfenikol kaps/salep
250 mg
1%5gr untuk infeksi salmonella typhi dan haemophillus influenzae

4 tetrasiklin HCL kaps 250-

500 mg
5 Oksitetrasiklin salep kulit 3%, salep
mata1% 1 % 5gr
3% 5gr untuk pengobatan mata dan kulit yang disebabkan oleh kuman
yang peka terhadap oksitetrasiklin

6 Gentamicin salep kulit gentamici n

sulfat setara dengan gentamici n 1 mg infeksi kulit primer aupun
sekunder yang disebabkan bakteri negatif aerobik yang sensatif Iritasi
ringan dan dapat menimbulkan reaksi hipersensitivitas, eritema, pruritus dan
sensitasi.
7 bacitracin salep kulit
Bacitacin
500 IU /g+ polimiksin10.000 IU/g untuk pengobatan infeksi kulit yang
disebabkan oleh mikro organisme
1.6 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin tab 125 mg
Untuk menghilangkan atau menyembuhkan penyakit infeksi yang disebkan
oleh jamur infeksi pada kulit, rambut dan kuku (kecuali kuku kaki), berhubungan
dengan meningkatnya resiko infeksi jamur
2 Meconazole salep
untuk mengobati gatal- gatal, kadas, kudis dan kutu air

1.7 ANTI VIRUS

ANTI HERPES

1 Asiklovir tab scored

Asiklovir salep 200mg-400mg
5%tube 5 gram Untuk pengobatan infeksi virus herpes simplex pada
kulit dan selaput lendir, termasuk herpes genitalis inisial dan rekuren

NO
NAMA OBAT
DOSIS
SEDIAAN
KHASIAT
EFEK SAMPING

1.8 ANTI HELMENTIK

1 Albendazol tab 400 mg
untuk memusnahkan cacing parasit yang ada dalam tubuh manusia

1.9 ANTI AMUBA

1 Metronidazol tab 250 mg
500 mg untuk mengobati penyakit yang disebabkan protozoa seperti :
disentri dan sakit di daerah pencernaan
1.10 ANTIHIPERTENSI

1 Nifedipin tab 20 mg
untuk menurunkan peninggian tekanan sistolic dan diastolik140/90 mmHg

2 Amlodipin tab 5 - 10 mg
sebagai terapi utama untuk hipertensi dan dapat digunakan sebagai obat
tunggal untuk mengontrol tekanan darah pada sebagai obat tunggal untuk mengontrol
darah pada sebagian besar pasien Pada uji klinik dgn plasebo sebagai
kontrol pada pasien hipertensi atau angina, efek samping yang sering timbul adalah
sakit kepala udem,kelelahan mengantuk,mual,nyeri abdomen, dan pusing
3 kaptopril tab 25-50 mg
untuk hipertensi berat hingga sedang, kombinasi dengan tiazida
memberikan efek aditif, sedangkan kombinasi dengan beta bloker meberikan efek yang
kurang aditif
4 Propanolol tab 40 mg

1.11 DIURETIKA
1 Furosemid tab 40 mg
Untuk memperbanyak pengeluaran air seni(diuresis) akibat khasiat langsung
terhadap ginjal
2 Hidroklortiazida tab 25 mg
edema karena payah jantung kongesif, sirosis hati, gangguan fungsi hati
dan ginjal
1.12 ANTIDIABETIKA ORAL

1 Glibenclamide tab 5 mg
Meningkatkan produksi insulin oleh sel beta pankreas
3 Metformin HCL 500 mg
Menurunkan produksi glukosa oleh hepar, mengurangi penyerapan glukosa
di usus, meningkatkan sensitivitas insulin di jaringan perifer
NO
NAMA OBAT
DOSIS
SEDIAAN
KHASIAT
EFEK SAMPING

1.13 ANTILIPIDEMIA

1 Simvastatin tab 10 mg
menghambat biosintesis kolesterol Abdominal pain, konstipasi, flatus,
astenia, miopati, rabdomiolis
1.14 OBAT SALURAN CERNA

14.1 ANTASIDA DAN ANTI ULKUS

 1 Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:
Al Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida 200 mg
Menetralisir asam lambung yang berlebih Efek samping yang umum adalah
sembelit,diare mual muntah, dan gejala tersebut akan hilang bila pemakaian obat
dihentikan

2
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi: Aluminium Hidroksida200 mg/5 ml Magnesium
Hidroksida 200mg/5 ml
Menetralisir asam lambung yang berlebih
Efek samping yang umum adalah sembelit,diare mual muntah, dan gejala tersebut akan
hilang bila pemakaian obat dihentikan.
3 Ranitidin tab/ inj 150 mg
Menghambat reseptor dopamine dan reseptor serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi refleks muntah
4 Omeprazol tab

5 cimetidin tab 200 mg

Menghambat reseptor dopamine dan reseptor serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi refleks muntah Pada saluran pencernaan diare ringan,
system endokrin (ginekomatis),pd sistem hematologi penurunan jumlah sel darah
putih)
14.2 ANTIEMETIK

1 Domperidone tab 10 mg
Untuk mual muntah akut. Tidak dianjurkan pencegahan rutin pada muntah setelah
operasi Mulut kering, diare, rash kulit, rasa haus, cemas, gatal.
2 Metoklopramide tab 10 mg
Menghambat reseptor dopamine dan reseptor serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi refleks muntah Mengantuk, diare, sembelit dan gejala
ekstrapiramidal
3 Dimenhidrinate 5 mg/5 ml
dopamine dan reseptor serotonin di CTZ di CNS sehingga mengurangi
refleks muntah Mengantuk, diare, sembelit dan gejala ekstrapiramidal
14.3 LAIN-LAIN

1 Garam oralit kombinasi: Natrium0,52 g,

kalium klorida0,3 g, Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g, Glukosa anhidrat 2,7 g
Mengganti kebutuhan elektrolit tubuh yang berkurang
setelah diare
1.15 OBAT NERVOUS SYSTEM

ANTIKONVULSI

1 Diazepam tab 2 mg
Memodulasi jalur GABA di CNS, sehingga mempengaruhi sistem limbik untuk
menimbulkan efek tenang

1.16 ANTIVERTIGO
1 Betahistine mesilat tab 6 mg
Menghilangkan gejala sindroma meniere berupa vertigo, tinitus dan
berkurangnya pendengaran Gangguan gastrointestinal,sakit kepala,skin
rash.
1.17 OBAT SALURAN NAFAS ATAS

ANTIASMA
1 Salbutamol tab 2 mg
Meringankan spasme bronkus pada asma
2 Aminofilin tab 200 mg
 Pengobatan rumatan untuk penderita asma dan PPOK
1.18 OBAT BATUK
ANTITUSIVE NON NARKOTIK

1 Obat Batuk Hitam (OBH) syr

Mengencerkan produksi mukus di saluran pernafasan
EKSPEKTORAN
2 Gliseril guaikolat 100 mg
Meredakan batuk berdahak ( sebagai ekspektoran) jarang
terjadi yaitu : mual, mengantuk

MUKOLITIK
3 Ambroxol tab 30 mg
sebagai sekretolitik pada gangguan saluran nafas akut dan kronis khususnya
pada eksaserbasi bronkitis kronis dan bronkitis asmatik dan asma bronkial
efek samping yang ringan pada saluran cerna
4 Bromhexin 8 mg
sebagai mukolitik yang meringankan batuk berdahak saluran cerna :
mual, gangguan pencernaan, perasaan penuh diperut tetapi biasanya ringan. Reaksi
alergi : gangguan gastroinstestinal ringan
1.19 VITAMIN
1 Asam askorbat (Vit C) tab
50-25 mg Mencegah dan mengobati gejala defisiensi vit. C

2 Asam folat tab 1 mg

Memenuhi kebutuhan Besi dan asam folat
3 Piridoksin (Vit B6) 10 mg
Mencegah dan mengobati gejala defisiensi vit. B6
4 Kalsium laktat (kalk) 500 mg
Memenuhi kebutuhan kalsium
5 Tiamin (vit. B1) tab 50 mg
Mencegah dan mengobati gejala defisiensi Vit. B1
6 Vit. B kompleks tab
Mencegah dan mengobati gejala defisiensi Vitamin B
7 Vit B12

8 Zinc tab/syr 20 mg
Meningkatkan proses perbaikan fili- fili usus setelah diare pada anak- anak

VITAMIN (LAIN-LAIN)

1 Neurotropik tablet

2 Recovit syrup
kekurangan zat pembentuk darah terutama disebabkan defisiensi senyawa ferro
preparat yang mengandung zat bezi dapat menyebabkan gangguan
gastroinstestinal seperti : mual, diare/konstipasi
1.20 OBAT MATA TOPIKAL

1 Kloramfenikol tetes mata

15% Mengobati gejala Otitis eksterna
1.21 OBAT TELINGA TOPIKAL

1 Kloramfenikol tetes telinga

1% Mengobati gejala Otitis eksterna
1.22 OBAT KULIT TOPIKAL

1 Betametasone valerat krim

0,1% Anti radang, antipruritus, antialergi infeksi kulit primer

2 Gentamicin sulfate 1,7 mg

setara dengan gentamicin1 g maupun sekunder yang disebabkan bakteri
gram negatif aerobik yang sensitif iritasi ringan dan dapat menimbulkan
reaksi hipersensitif,eritema, pruritus dan sensitilisasi.
3 Hidrokortison krim 2,5%
Anti radang, antipruritus, antialergi
4 Ketokonazol krim 2%
Antifungal
5 Oksitetrasiklin HCL salep
3% Antibakteri
6 Salep 2-4 kombinasi
Antiskabies
7 Salisil bedak 2%
Antipruritus
8 Meconazole
Anti fungi doen untuk scabies dan pencegahan
infeksi sekunder yang menyertainya
1.23 ANTIFIBRINOLITIK

1 Fitomenadion (Vit K) tablet salut gula

10 mg mencegah/mengatasi pendarahan akibat defisiensi
vitamin k hiperbilirubinemia dapat terjadi pada pemakaian dosis tinggi
secara berulang
1.24 OBAT INJEKSI

1 Dexamethason 5 mg/ml
Terapi gejala alergi
2 Difenhidramin HCL 10 mg/ml
Antihistamin, antiparkinson dan untuk pengobatan aktif pada mabuk
perjalanan Umum: urtikaria, syok anafilaksis fotosensitifitas, keringat
berlebihan, mulut kering
3 Epinefrin HCL 0,1%
Agonis adrenergik, vasokonstriksi pembuluh darah Tremor,
takikardia, aritmia, mulut kering,kaki tangan menjadi dingin, ansietas, palpasi,
pusing, perasaan lemah dan kesulitan bernafas.
4 Fitomenadione (Vit K) 10
mg/ml kofaktor sintesis faktor pembekuan Hiperbilirubinemia dapat
terjadi pada pemakaian dosis tinggi secara berulang
5 Lidokain 2% = Epinefrin 1: 80.000
Ampul 2 ml anestesi lokal
6 Cyanocobalamin (Vit. B12)
500 mg Mencegah dan mengobati gejala defisiensi vit. B12

14 Tiamine (vit. B1) 100 mg/ml

Mencegah dan mengobati gejala defisiensi vit. B1

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

NO NAMA OBAT DOSIS KHASIAT

EFEK SAMPING
SEDIAAN
 1 Besi II sulfat 200 mg + Asam folat 0,25 mg (tablet tambah
darah kombinasi) Memenuhi kebutuhan Besi dan asam folat

2 Mineral mix, kombinasi:Kalium klorida 1792 mg, Trikalium

sitrat (1H2O) 648 mg, Magnesium klorida(6H2O) 608 mg, seng asetat(2H2O) 66 mg,
Tembaga sulfat (5H2O) 11 mg
3 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU, 200.000 IU
Mencegah dan mengobati gejala defisiensi Vit. A

III. DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA

NO NAMA OBAT DOSIS KHASIAT

EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Magnesium sulfat 40% 25 ml Berperan

dalam transmisi
2 Metilergometrin maleat inj/

2 0,2 mg/ml tab

Meningkatkan kontraksi uterus, sehingga mengurangi perdarahan
post partum
3 Oksitosin injeksi 10IU/ml Meningkatkan
kontraksi otor polos uterus, untuk mengurangi perdarahan post partum

4 Underpadd

IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT IMUNISASI

NO NAMA OBAT DOSIS KHASIAT

EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B PIB

recombinan (bentuk cairan) 0,5ml/dosis pada intra maskuler
Kekebalan aktip terhadap inveksi virus Hept.B dan kerusakan hati

2 Vaksin BCG (bentuk beku kering)

0,05ml / dosis pada intrakutan dan pelarut 4 ml Nacl 0,9% setiap ampul
Kekebalan aktip terhadap tuberkulosa

3 Vaksin Polio (bentuk cairan + pipet dropper)

0,05 ml/dosis pemberiansecara oral Kekebalan aktip terhadap
polomyelitis atau polio yang dapat menyebabkan lumpuh layuh pada tungkai atau
lengan

4 Vaksin DPT / HB (Bentuk cairan)

0,05 ml/ dosis pada intra muskuler
 Kekebalan aktip difteri, tetanus, Hept. B atau difteri yang
menyebabkan penyumbatan jalan nafas, batuk rejan (batuk 100 hari)

5 Vaksin Campak (bentuk beku-kering)

0,5 ml / dosis pada subkutan
Kekebalan aktip terhadap penyakit campak atau campak yang dapat
mengakibatkan komplikasi radang paru, radang otak dan kebutaan

6 Vaksin TT (Bentuk Cairan)

Kekebalan aktip
7 Vaksin DT ( ABSORBED DIPTHERIA TETANUS VACCINE) >> program
tambahan 0,5 ml/dosis intra muskuler atau subkutan dalam
Kekebalan aktip Difteri dan Tetanus

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

NO NAMA OBAT DOSIS KHASIAT

EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 OAT KATEGORI I-KDT(FDC)

2 OAT KATEGORI II-KDT(FDC)

3 OAT ANAK -KDT

4 Pehavral

VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

NO
NAMA OBAT
DOSIS
SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
1 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

2 Bahan tumpatan sementara

3 Etyl Chloride Spray

4 Eugenol cairan

5 Kalsium Hidroksida Pasta (Calcidor)

6 Glass Ionomer Cement 6

ART (Fuji IX ART)
7 Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)

8 Mummying Pasta

9 Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan(Multifix P/L)

10 Temporary Stopping Fletcher serbuk dan cairan

VII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

NO NAMA OBAT
DOSIS
SEDIAAN
KHASIAT EFEK SAMPING
1 Aqua pro injeksi Pengencer obat
injeksi
2 Glukosa Larutan infus 5% steril
Terapi cairan
3 Natrium klorida 0,9% Terapi
Cairan
4 Povidon iodine 10% Antiseptik

5 Ringer Laktat Terapi cairan

Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi Reaksi yang
mungkin terjadi karena larutannya atau cara pemberiannya, termasuk timbulnya panas,
infeksi pada tempat penyuntikan, flebitis yang meluas pada penyuntikan
6 KA-EN 3B

7 ASSERING

VIII. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

NO NAMA OBAT
DOSIS
SEDIAAN
KHASIAT EFEK SAMPING

1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

2 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml

3 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

4 Cat gut/benang bedah no 2 & 3

5 Folley cateter no 16
6 Handscoon seteril

7 handscon non steril

8 Infusion set anak

9 Infusion set dewasa

10 IV cath no. 18G

11 IV cath no. 20G

12 IV cath no. 22G

13 Kapas pembalut 250gr

14 Kasa kompres 40/40

15 Kasa pembalut 2m x 80cm

16 Kasa pembalut hidrofil 4m x 15

17 Kasa steril 16x16

18 masker

Ngadirojo, Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas Ngadirojo

dr. Harnanto Sulistyo Budi, M.Kes.

NIP. 19660420 200112 1 001